MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE

SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE

SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE
DIRECCION DE EVALUACION DE IMPACTO AMBIENTAL
FORMULARIO : FICHA AMBIENTAL Nro. O

1. INFORMACION GENERAL

FECHA DE LLENADO: LUGAR:

PROMOTOR:
RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA:
Nombres y
apellidos:
No. Reg. Consultor :
Ciudad:
Tel. Dom.: Casilla:

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

EMPRESA O INSTITUCIÓN:
PERSONERO(S) LEGAL(ES):
ACTIVIDAD PRINCIPAL: EXPLORACION PETROLERA
CAMARA O ASOCIACION A LA QUE PERTENECE:
NUMERO DE REGISTRO: FECHA / INGRESO: Nro. RUC :
DOMICILIO PRINCIPAL. Ciudad y/o Localidad: Cantón:
Provincia: Dpto.: Calle:
teléfono : Fax: Casilla:

3. IDENTIFICACION Y UBICACION DEL PROYECTO

NOMBRE PROYECTO: PERFORACION DEL POZO NNNNN
UBICACION FISICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o Localidad:
Cantón: Provincia: Depto
:
Latitud: Longitud: Altitud:
Código Catastral del Predio : No. Reg. Cat.:
Registro en Derechos Reales:
Partida: Fojas: Libro: Año: Dpto.:

COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:

Norte :
Sur :
Este :
Oeste:
USO DE SUELO. Actual:
Potencial:
Certificado de Uso de suelo: No. Expedido por:
En fecha:

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 Nota. Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de inmueble
y fotografías panorámicas del lugar.

4. DESCRIPCION DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO

SUPERFICIE A OCUPAR. Total del predio: Ocupada por el proyecto: has

DESCRIPCION DEL TERRENO:
Topografía pendientes:
ES ACCIDENTADA, CON
FUERTES PENDIENTES
Profundidad napa freática:
10-16m
Calidad del agua:
no son
aprovechables por
la accidentada
topografía del
recorrido
Vegetación predominante:
campos de cultivo, minería,
artesanía
Red drenaje natural:
Medio humano:
Zona agrícola-
pecuaria

5. DESCRIPCION DEL PROYECTO

SECTOR: HIDROCARBUROS
SUBSECTOR:
CAMPO
GASIFERO
ACTIVIDAD ESPECIFICA:
INSTALACIÓN DE GAS
{CIIU: } NATURALEZA DEL
PROYECTO:NUEVO
ETAPA(S) DEL PROYECTO: Exploración [x] Ejecución [x] Operación [x]
Mantenimiento [] Futuro Inducido [x] Abandono [x]
AMBITO DE ACCION DEL PROYECTO:
URBANO
OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:
instalar gas domiciliario para el beneficio
de los habitantes en el municipio de
mizque

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 OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROYECTO:
 Describir la cantidad de
habitantes que utilizan gas en el
municipio
 Determinar el presupuesto a
utilizar para la instalación
 Conocer el terreno que se
excavara
 Conocer la cantidad de
contaminación que se producirá

RELACION CON OTROS PROYECTOS. Forma parte de un

proyecto abierto
Desc. plan o programa:
plan de acción 2017
VIDA UTIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO:
365 Días
PRODUCCION ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL:

{ } Solo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGÍAS

Se consideró o están consideradas alternativas de

localización? : NO

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porque fueron

desestimadas.

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 Describir las tecnologías (maquinaria, equipo, etc.) y los procesos que se aplicarán en
cada etapa del Proyecto.
Las diferentes etapas del proyecto demandaran diversos servicios, para los que se
emplearan tecnologías y procesos de los más recientes, los cuales se encuentran
enmarcados de acuerdo a normas API, según sus correspondientes especialidades y
técnicas actualizadas, en concordancia a las exigencias de la industria de redes de gas.
Los equipos mayores de los servicios más relevantes en la fase de construcción y
operación se describen como siguen:
Montaje pisos radiantes
Tubería fg de 1 ¼
Tubería fg 1"
Tubería fg de 3/4"
Tubería fg de 1/2"
Tubería fg de 2"
Tubería de polietileno
Materiales para instalación de pisos radiantes
Codo fg de 2"
Codo 1 1/4 fg
Codo de 1" fg
Codo de 3/4
Codo de 1/2 fg
Derivación de tee 1 ¼
Derivación tee ¾
Tee de 1" fg
Válvula de mando de 1/2 fg
Válvula de mando ¾
Reductor de 1" a 1/2"
Reducción de buje de 3/4 a ½
Reductor de 1 1/4 a 1" fg
Abrazaderas de 1/2" fg
Abrazadera de1"
Pintura anticorrosiva de 1 litro
Brocha
Tapón

7. INVERSION TOTAL

FASE DEL ESTUDIO: FACTIBILIDAD

INVERSION DEL PROYECTO: Costo total (Sus.): 6.966,941,00

8. ACTIVIDADES

En este sector se debe señalar las actividades previstas en cada etapa del Proyecto.

ETAPA
ACTIVIDAD DURACIÓN
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 DESCRIPCION

9. RECURSOS HUMANOS (mano de obra)

CALIFICADA. Permanente: No Permanente:

NO CALIFICADA. Permanente: No Permanente:

10. RECURSOS NATURALES DEL AREA, (QUE SERAN APROVECHADOS

RECURSOS VOLUMEN O CANTIDAD

11. MATERIA PRIMA E INSUMOS

CONCEPTO
NOMBRE ORIGEN
CANTIDAD UNIDAD

ENERGIA

MATERIA PRIMA

12. PRODUCCIÓN DE DESECHOS

ETAPA
TIPO
DESCRIPCION FUENTE CANTIDAD
DISPOSICIÓN FINAL O RECEPTOR

13. PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

FUENTE:
NIVEL MINIMO db:
NIVEL MAXIMO db.:

14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACION DE INSUMOS

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16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES

RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES “CLAVE” (IMPORTANTES)
Considerar impactos negativos y/o positivos; acumulativos; a corto y largo plazo; temporales y
permanentes; directos e indirectos.

ETAPA
IMPACTO
MITIGACIÓN

18. DECLARACIÓN JURADA

Los suscritos; NN / XX en calidad de promotor, NN / YY en calidad de responsable técnico

de la elaboración de la Ficha Ambiental,
Damos fé, de la veracidad de la información detallada en el presente documento y
asumimos la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta declaración que
tiene calidad de Confesión Voluntaria.
FIRMAS:

PROMOTOR RESPONSABLE TÉCNICO

Categorización de FA-

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