Fecha evaluación: ___/___/_____.

Anamnesis Adultos

Nombre: ____________________________________ Fecha de Nac. ___/___/____Edad: ___ años

Sexo: F / M Estado civil: _____________ N° Telefónico: __________ Nacionalidad:____________
Nivel educativo: _____________________ Ocupación / profesión: __________________________
Grupo familiar: _____________________ Domicilio particular: _____________________________
Lateralidad:_________________ Derivado por:__________________________________________

I. Motivo de consulta:

II. Antecedentes mórbidos personales

Diagnósticos previos/ Enfermedades cronicas/ Patologias asociadas / cirugías/ hospitalizaciones

Tratamientos farmacologicos/ terapeuticos previos (fechas y tiempo de duración)

Exámenes: TAC___ RM___ EEG___ VFC___ EMG___ Otros _____________

Ayudas técnicas: Audífono / lentes / placa dentaria/otros__________________________________

III. Antecedentes mórbidos familiares (enfermedades/ttnos relacionados a la FA)

IV. Antecedentes clínicos:

Diagnostico medico: _______________________________________________________________

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 Fecha evaluación: ___/___/_____.

Antecedentes FA:_________________________________________________________________

a. Deglución

b. Habla

c. Lenguaje

d. Cognición

Observaciones.
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Sugerencias y derivaciones
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Nombre y firma del evaluador