5° Congreso Argentino de Gastroenterología,

Hepatología y Nutrición Pediátricas 2014

Seguimiento nutricional de
prematuros luego del alta

Dra. Carola Saure

Servicio Nutrición y Diabetes
Hospital J.P. Garrahan
 Etapas nutricionales

Inicio Intermedia Post alta

NPT LH LHF
Nutrición enteral
Trófica
Fortificación LP
Formula Pecho

UCIN ALTA
 El objetivo principal
de todos los esfuerzos
Nutricionales
en el prematuro

Es lograr un crecimiento
extrauterino adecuado,
tomando como referencia
los requerimientos
intrauterinos

Cooke Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 1):32–36

 Los objetivos de la nutrición
• Optimizar el neurodesarrollo
• Mantener una adecuada composición corporal
• Prevenir complicaciones
• Tener en cuenta el déficit acumulado
• Asegurar la mineralización ósea adecuada
• Adaptar las recomendaciones a la edad post-
concepcional
• Garantizar la salud en el adulto

Seminars in Fetal and Neonatal Medicine (2007),12 78-86

Como alimentar a los prematuros
luego del alta?

Es muy difícil
establecer políticas
universales post alta
ya que el estado
nutricional es muy
variable
• El principio fundamental del apoyo nutricional es
que el consumo debe satisfacer las necesidades,
que en el caso del bebe prematuro, implican el
crecimiento y el desarrollo óptimos
• Independiente de la forma en que es alimentado
un bebé, el crecimiento debe monitorizarse de
manera estrecha después de salir del hospital
para que RECUPERE su percentil original del
peso al nacer hacia 1 a 2 meses de edad
corregida; por lo tanto, la suplementación debe
instituirse si es necesario
Cooke Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 1):32–36
 Los prematuros al alta tienen:

Déficit acumulado Mayor

Se benefician con
de Proteínas (15- requerimiento que
formulas
25gr/Kg), minerales los de termino de
enriquecidas
y energía peso adecuado

Ziegler y cols Cl Perinatology 2002;29:225-244

Embleton y cols. Pediatrics 2001:107:270-3
Al momento del alta 4 patrones de crecimiento:

1. Peso al nacer y al alta adecuados para edad

gestacional (crecimiento adecuado)
2. Peso al nacer adecuado pero al alta bajo peso para
edad gestacional ( retraso de crecimiento
postnatal)
3. Bajo peso al nacer con peso al alta bajo para edad
gestacional (retraso de crecimiento pre y post
natal)
4. Bajo peso al nacer con peso al alta adecuado para
edad gestacional (catch up post natal)
 Prematuro luego del alta

Bajo peso al nacer

Retraso de crecimiento postnatal

Alteración del crecimiento y

desarrollo a largo plazo

Menos Pc 10 en la sem 36
Caída de mas de -1DS desde nacimiento al alta
Menos -2DS
 Factores que contribuyen a la de desnutrición postnatal

• Se prolongan los tiempos Restricción de crecimiento

para alcanzar los aportes extrauterino en prematuros (60-
ideales 100%)

• Enfermedades relacionadas
a la prematurez (NEC, DBP)
• Frecuentes interrupciones
en las intercurrencias e
intolerancia digestiva
• Es mas frecuente a menor
peso y menor EG al nacer
• Compromiso neurológico
• RCIU
• Déficit de aporte proteico
adecuado
Seminars in Fetal and Neonatal Medicine (2007)12,78-86
Pobre nutrición

Prematuro
los bebes que
‘recuperan’ en los 6 a 9
meses de edad Alteraciones crecimiento, estructura y
corregida y tienen un función
mejor resultado del del cerebro.
neurodesarrollo La corteza cerebral es mas delgada,
el numero de neuronas esta disminuido,
la minelinizacion esta reducida y
• DHA 12 a la morfología dendrítica esta alterada,
30mg/kg/ día todo lo cual puede relacionarse
LCPUFA • AA 18 a 42 mg/kg/ NEURODESAROLLO DEFICIENTE
día
• Relacion:1-2 a 1

Hania Szajewskaa .Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 1):38–48

 Diferencias en la composición corporal al
alta

• RNT • RNPT

X
=
 Desbalance Mayor grasa total y central
proteína/ energía
Disminución de la masa magra
 Recuperación RCEU

Cook RJ, Griffin Ialtered body compositionin preterm infant at hospital discharge.
Acta Paediatrc 2009; 98:1269-73
Neurodesarrollo y composición corporal

• Menor talla al nacimiento: predictor

independiente de peor score en escala
cognitiva de Bayley a los 24 meses

• Mayor ganancia de masa magra: mayor

velocidad de procesamiento de estímulos
visuales a los 4 meses
(Neonatology 2012; 102: 19-24)
 Catch-up growth?

• Velocidad de crecimiento mayor que la media para

edad cronológica
• En los SGA cuando alcanzan el Pc 3 para población
normal ajustado por talla de los padres
• Posibilidad de catch-up 1 año para perímetro
cefálico y los 3 primeros años para talla
• El 80% de los bajo peso para edad post concepcional
hizo catch up a los 3 años.
• 10-20% de los SGA se quedan a <-2DS de talla al
entrar a la infancia
Factores que favorecen catch-up

Tamaño de los
padres
Distintas
modalidades y
estrategias
Peso al nacer y nutricionales
edad gestacional

Cuidado
nutricional
antes y
durante el
embarazo
 Prematuro tardío (8-10% de los nacimientos)
Entre 32 y 36 semanas de edad gestacional
• Mayor morbi-mortalidad que los termino.
• 2 ó 3 veces mayor riesgo de internación (ictericia,
mala alimentación, sepsis) luego del alta
• Riesgo en el neurodesarrollo a largo plazo
• Requerimiento de DHA y AA para desarrollo de la
retina y cognitivo.
• Dificultades en la alimentación (succión débil, tono
muscular disminuido, menor demanda)
• Mayor riesgo de tener peso o talla por debajo de los
normal a los 12 meses (OR 2.57/2.35)
• Adecuación de aporte de calcio y fosforo
• Pecho es la alimentación preferida.
Global Neonatal Consensus Symposium:feeding the preterm Infant. J pediatrics 2013
Vol 162 Num 3 Suppl. 1
Objetivos nutricionales para los prematuros de
muy bajo peso (VLBW-ELBW)
• Promover el consumo de leche humana
• Minimizar los déficit en micro y macro
nutrientes
• Suplir los déficit prontamente al ser
identificados
• Focalizar en la ganancia de masa magra
• Evitar la sobre nutrición y el crecimiento
postnatal acelerado, por encima de la edad
postnatal.
 Leche Humana es la
Primera opción

• Considerar si fueron pequeños o extremadamente

pequeños al nacer(VLBW- ELBW)
• Velocidad de crecimiento y déficit acumulado
• Requerimientos especiales o comorbilidades
• Planes de nutrición individuales
Nutritional Recommendations for the Late-Preterm Infant and the Preterm Infant after Hospital Discharge.
Alexandre Lapillonne, MD. The Journal of PediatricsVol. 162, No. 3, March 2013
 Evaluación de crecimiento
Parámetros 46-48 semanas P=3500gr o Desde3 a 12 meses
Post- concepción 3 meses EGC EGC
Peso 25-30gr/ día 15-25gr/ día 10-15gr/ día

Talla 0,7-1cm/sem <1cm/sem 0,2-0,4cm/sem

Perímetro 0,8cm/mes <0,5cm/mes -

cefálico
FAL 250-450UI/L >450UI/L -

BUN 9-13 mg/dl <8mg/dl -

Cuando usar fortificadores de leche
humana?

Egreso hospitalario antes de las 38sem de EGC

DBP o Cardiopatía que requiere control de volumen

Score Z de peso y talla menores a -2DS

Velocidad de crecimiento <a Pc 3 de peso y talla

<1800gr y/o menores de 34 semanas

 Leche prematuros Leche post-alta Leche maternizada

Kcal./dl 81 74 68

Hidratos 8,5-9g/dl(75% 7,7-8g/dl 7 g/dl

lactosa/25%maltodex
trina)
Proteína 2,4gr/dl 1,9g/dl 1,45g/dl

Grasas 4,9gr/dl 5,4gr/dl 3,82gr/dl

Sodio 47mg/dl 24,5mg/dl 17mg/dl
Calcio 134mg/dl 138mg/dl 40mg/dl
Fósforo 67mg/dl 46mg/dl 27mg/dl
Mejoría de crecimiento y composición corporal a
los 9 meses mejoría del IQ a los 8 años en
prematuros menores de 1800gr, que recibieron
leche fortificada (72Kcal/100ml) vs. fórmula
standard de inicio durante 9 meses luego del alta

BMJ 1998; 317:1481-7

Lucas A. Randomise trial of nutrition for preterm after discharge.

Arch dis Child 1992; 67:324-7
Crecimiento post natal y neuro desarrollo

- Prematuros con
retraso de
crecimiento postnatal
Peor - RCIU con peso<
IQ Pc10 al año de vida

- RCIU con crecimiento Mejor

compensador y/o IQ
- Peso > Pc 10 al año de vida

Ehrenkranz and cols, Pediatrics 2006;117:1253-61

 Formula Pretérmino vs Leche LH enriquecida
de inicio de termino
• Mejor mineralización ósea
• Si bien es mejor , sola no
4m y 12 m
alcanza
• Mayor ganancia de masa
• Estudio de RN 750-800gr a las
magra y menor masa grasa
38 semanas, crecieron mas
a los 6 meses
rápido, con mejor talla, peso y
• Mejor distribución de la PC al año, que los que
masa grasa, con menos recibieron LH sola
grasa central
• Mejor aporte de Minerales,
• Menor riesgo metabólico vitamina A, Hierro y LCPUFAs
• Mejor crecimiento post alta
a los 18 meses EGC Journal Pediatrics 2013;162: S90-100
Cochrane Neonatal Review group 2012
Hasta cuando usar Leche de prematuro o post
alta?
<1000gr

• 9 a 12 meses EGC

1000-1500gr

• 6 a 9 meses EGC

1500-2000gr

• 3 a 6 meses EGC
 Suplementación con vitaminas y minerales
Calcio y fosforo llegar a 140 mg/kg/ día calcio y 90 mg/kg/ día P
• Cuando no llegue a los requerimientos
• La tasa de absorción de 50-60% y de Fosforo 90%
• Relación 2 a 1/ 1,5 a 1
• No suele ser necesario con leche de prematuros

Hierro 2 - 3 mg/kg/ día

• Comienzo precoz ( entre la 2 y 6 semanas)mantenerlo durante todo el primer

año

Vitamina D 800 a 1500 UI/ día

• Mejora los niveles plasmáticos de 1-25(oh) D y la absorción de calcio
• Se pretenden valores circulantes de >80mmol/L

Neonatology 2008; 94: 245-254

JP GN 2010; vol50: 1-9
Complicaciones del prematuro

Falla de crecimiento

Morbilidad respiratoria

Trastornos del desarrollo

Alteraciones Neurológicas

Deficiencias Sensoriales
 Ventilación Alimentación
prolongada con SNG

Injurias
relacionadas
Reflujo gastro con la
esofágico
Rechazo y intubación
aversión
alimentaria
 • Displasia Bronco Pulmonar
Factores que contribuyen a
malnutrición:
Requerimiento
De • Restricción de volumen
Oxigeno
> 28 días
• Uso crónico de diuréticos
• Aumento del gasto energético(15-25%)
• Reflujo gastroesofágico
RN menos o igual 32 • Dificultades en la succión/deglución
sem o al alta RN mayor de 32 sem
• Trastornos y rechazo a la alimentación
oral
• Uso crónico de esteroides
a los 56 días de vida o
• Anemia
A las 36sem de EGC o
egreso egreso
• Hipoxemia no diagnosticada o
insuficientemente corregida
 Recomendaciones nutricionales en
pacientes DBP
• 120- 150 kcal/kg/ día( suelen requerir 15-25%
mas)
• Los 9 primeros meses formulas de 75 kcal/100ml
• Lactancia materna intercalada con fortificadores
o leche prematuro
• Controlar sodio y aumentar densidad calórica
• Zinc 500-800 microgramos/kg/ día
• Hierro 2-4 mg/kg/ día desde el primer mes
Peso con y sin parálisis cerebral
Talla con y sin parálisis cerebral
PC con y sin parálisis cerebral
Recomendaciones generales para el seguimiento
del prematuro

Prevención Monitoreo Consejo

nutricional
• Peso, talla y PC
• Nutrición • Nutrición
• Dosaje de BUN,
intensiva para individualizada
hierro, FAL y
disminuir déficit VitD • No olvidarse de
al alta otros nutrientes
• Cada 2 sem
además de
hasta >-2DS
proteínas y
energía

Nutritional Recommendations for the Late-Preterm Infant and the Preterm Infant after Hospital Discharge.
Alexandre Lapillonne, MD. The Journal of PediatricsVol. 162, No. 3, March 2013
Ser prematuro y riesgo metabólico ???
crecimiento
postnatal

Crecimiento
compensador
Prematurez

Aumento de masa Riesgo

grasa metabólico
Y
Cardiovascular
Desnutrición
Post natal
Resistencia a la
Riesgo
insulina neurodesarrollo
Los mecanismos fisiopatológicos propuestos serian:

• Disminución del número de nefronas, favoreciendo

hipertensión arterial.
• Aumento de la gluconeogénesis hepática y
disminución de la supresión insulínica.
• Aumento de la expresión de los receptores de
glucocorticoides del tejido graso visceral, favoreciendo
insulino-resistencia.
• Disminución de los receptores en hipocampo con
desarrollo posterior de respuesta exagerada ante el
stress
• Hipoleptinemia al nacimiento con hiperleptinemia
posterior
 Ganancia de peso los primeros 6 meses y riesgo de síndrome
metabólico

Zscore Lento
de riesgo
<0,67 DS
para SM

Rápido Normal
Predice también: >0,67DS
•Circunferencia de cintura
•Presión arterial
•HDL Velocidad de crecimiento en peso de 0-6 meses
•Triglicéridos en ayunas
•Insulina en ayunas
Ekelund et al. • Early Rapid Weight Gain and Metabolic Risk
January 2007
Sobre nutrición Pobre nutrición
Bajo peso
RCIU

Prematuro
Mayor Mayor retraso de
riesgo de obesidad Crecimiento
Insulinoresistencia y Y déficit
Sme metabolico neurológico
Nutrición
adecuada
 SGA RCIU

Feeding preterm infant today and cardivascular outcomeAlexandre Lapillonne, MD. The Journal of PediatricsVol. 162, No.
3, March 2013
 5 veces mas chance de
morir periodo neonatal

Pequeño para edad

4,7 mas chances de
morir el primer año

gestacional Mas riesgo de DBT2 e

HTA

Mas riesgo de bajo IQ

Mas riesgo de baja talla

 Nutrición al prematuro
hasta las 40 semanas EGC

Prematuros Prematuros
AGA SGA

Pero diferente
a los termino
bajo peso
Efectos de prematurez con bajo peso - Crecimiento y
Nutrición sobre el neurodesarrollo (ND)
Retraso crecimiento
SGA extrauterino
Nutrición Postnatal

• Mas riesgo de • Parálisis cerebral • Aporte lipídico las

alteraciones • Déficit primeras dos
cognitivas neurodesarrollo a los semanas y ND al
• Déficit de atención 18 meses año (lapillone y
a 5 años • MEJOR Peso y talla Griffin)
• Peor rendimiento entre 40sem-4 meses • Ingesta energética
escolar a los 8 años en prema mejor ND en y mejor IQ a los 18
AGA meses y a los 6
• MEJOR Peso entre 4 y años(Stephens y
12 meses mejor ND en cols)
SGA • Ingesta proteica y
• Peso pc<10 a los 2 energética la
años peor Bayley primer semana y
ND a los 18 meses
Pediatrics 2011;127:e899-906
Pediatrics 2011;127:e883-91 Pediatrics 2003;142:463-8
Pediatrics 2003;143:163-70
 Optimizar la
nutrición temprana

Fundamental
para desarrollo
cognitivo

neurodesarrollo
Feeding preterm infant today and cardivascular outcomeAlexandre Lapillonne, MD.
The Journal of PediatricsVol. 162, No. 3, March 2013
Efectos de prematurez con bajo peso-crecimiento
y Nutrición sobre salud cardiovascular
Enferme Acción
dad sinérgica
SGA Catch UP
cardio
vascular

crecimiento Nutrición
SGA postnatal Postnatal
• Muy controvertido • Controvertido • Y mejoría del perfil
respecto a mayor respecto a momento lipidico
TA de aumento de peso y
• Sin diferencia en TA (algunos >8, 12,20
intolerancia a la meses)
glucosa • No hay relación con
• Sin alteración crecimiento neonatal
lipídica y TA
 Efecto de la prematurez y la sensibilidad a
la insulina (IR)
• El peso ganado entre el nacimiento y las 40
semanas NO se asocia con IR a los 4-10 años
• El peso ganada entre las 40 semanas y la niñez
si se asocia con disminución de la sensibilidad
a la insulina (Regan y cols.Pediatrics 2006;118: 1943-9)
• El peso ganado los primeros 3 meses pobre
relación con IR, pero si el peso ganado mas
tarde en la infancia (Finken y cols. Diabetologia 2006;49:478-
85)
Arch Dis Child. 2014 Apr;99(4):362-8. doi: 10.1136/archdischild-2013-304615.
Epub 2013 Dec 20.
Preterm birth and subsequent insulin sensitivity: a systematic review.
Tinnion R1, Gillone J, Cheetham T, Embleton N.

¿que se sabe? Conclusiones:

• Nacer SGA riesgo de
enfermedad metabólica
luego
• Ser prematuro puede
alterar” ventanas de
programming”
• Hay asociación de
prematurez y disminución
de la sensibilidad a la
insulina
• Los datos son conflictivos
por distintas formas de
medir IS.
• El aumento de grasa troncal
es el principal
determinanate de
disminución de IS.
• No hay estudios que
determinen CAUSALIDAD.
Es preciso por lo tanto, focalizar todos los esfuerzos
en mejorar el crecimiento post natal inmediato y al
alta, sobre todo en aquellos que, como
describimos, tienen mayores demandas
metabólicas, para lograr los mejores resultados en
cuanto a crecimiento pondoestatural y desarrollo
neurocognitivo.
Y prevención de conductas obesogénicas para
prevenir complicaciones metabólicas.
Tener en cuenta
características
nutricionales
neonatales
Muchas gracias