CONTOH FORMAT

SURAT PENGUNDURAN DIRI

DARI KEANGGOTAAN BPD

Desa ……………., ………….. 2018

Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pengunduran Bupati Wonosobo
Diri Dari Keanggotaan BPD Lewat Camat …………….
Desa …………………………. di-
………………….

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………
Tempat, tgl.lahir : ……………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari

Keanggotaan BPD Desa …………. Kecamatan ………….. Kabupaten
Wonosobo karena akan mencalonkan diri sebagai Kepala Desa di
Desa …………. Kecamatan ………….. Kabupaten Wonosobo Tahun
2018.

Demikian surat permohonan ini Saya buat dengan

sebenarnya, dan atas terkabulnya permohonan ini Saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp. 6.000

dan tidak perlu
dibubuhi Cap/
Stempel BPD

…………………………