3

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN KOTA BENGKULU
NOMOR : 440/ /D.KES/I/2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD
PUSKESMAS DI LINGKUNGAN DINAS
KESEHATAN KOTA BENGKULU

PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS DI LINGKUNGAN

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta
pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun aturan-aturan (regulasi) internal yang menjadi dasar
dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam proses penyusunan dokumen
akreditasi diperlukan acuan sehingga format yang dihasilkan seragam, maka
perlu disusun Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kota Bengkulu.

B. Maksud dan Tujuan

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Maksud
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman dalam
penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan
 4

pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat

maupun upaya kesehatan perorangan maupun manajemen Puskesmas.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu
dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur
operasional, dengan tata penomorannya.

2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi.
b. Sebagai acuan untuk keseragaman dalam Tata Naskah UPTD
Puskesmas di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Bengkulu.

C. Sasaran
1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung Jawab
3. Pelaksana dan Tim Monev
4. Tim Akreditasi Puskesmas

D. Dasar Hukum
1. UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. UU RI No 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Permenkes No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
4. Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi FKTP
5. Permenkes No 49 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
6. Permenpan No 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah
7. Perwal No 26 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas Di lingkungan
Pemerintah Kota Bengkulu
 5

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh
Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa

peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu, Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan
upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
1. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
a. Dokumen Induk
Dokumen Asli yang telah disahkan oleh kepala Puskesmas, di beri nomor dan
Cap Puskesmas
b. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaa dan dapat ditarik bila ada perubahan (revizi). Dokumen
ini harus ada tanda / stempel “ TERKENDALI ”
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “
TIDAK TERKENDALI ”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen induk diindentifikasi dan dokumen sisanya dimusnakan.
 6

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3) Pedoman / manual mutu,
4) Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5) Standar Operasional Prosedur (SOP)
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) : Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7) Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3) Standar Operasional Prosedur (SOP),
4) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

1) Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3) Pedoman Pelayanan Klinis,
4) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
 7

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana.Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi
Bengkulu, dan Dinas Kesehatan Kota Bengkulu.

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran F4 80 gram
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 1 cm di bawah kop / 2 cm dari pinggir keatas
(pada lembaran tidak menggunakan kop)
d. Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan / Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan : di tulis dengan huruf kapiatal :
a. Kebijakan Peraturan/keputusan Kepala UPTD Puskesmas masing-masing
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas
c. Judul : ditulis judul peraturan/keputusan tentang (sesuai dengan isi)
d. Dengan Rahmat Tuhan yang Maha Esa
 8

e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, rata kiri serta ditulis dengan
huruf kapital,

2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil ;
b. Mengingat :
1) memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat’ diletakan di bagian kiri sejajar kata menimbang
4) Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1, 2, dan seterusnya dan di akhiri tanda baca ( ; )
3. Diktum:
a. Diktum “ MEMUTUSKAN ” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
 9

b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
5. Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan / keputusan yang terdiri atas :
a) tempat dan tanggal penetapan
b) nama jabatan
c) tanda tangan pejabat
d) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Pusksemas, dituliskan nama tanpa gelar.

7. Lampiran peraturan/keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu di perhatikan untuk dokumen peraturan/surat
keputusan yaitu :
1) Kebijakan yang telah di tetapkan kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan
2) Untuk kebijakan berupa peraturan,pada batang tubuh tidak di tulis
sebagai ditentukan tetapi dalam bentuk bab dan pasal-pasal.
 10

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jl. …No. …Kota Bengkulu Kode Pos……..
Telp: (0341) 897201

Judul
KEPUTUSAN (kepala)
KEPALA UPTD PUKESMAS…………… Font:
NOMOR : 800/ nomor /pkm xxx/bulan/2018 Arial 12 pt
Spasi 1
1 spasi Keseluruhan
huruf kapital.
TENTANG Rata tengah
............................................................... (center).
1 spasi
DENGAN RAHMAD TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS …………………

1 spasi
Menimbang : a. Bahwa dalam .................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas…………..Tentang........................................
1 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,

3. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan

Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 8737);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 11

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;

Konsideran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;)
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b,
dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial12 pt
Spasi 1
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).

MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
…………….TENTANG ..............................................

Kesatu : …………………………….. dalam Lampiran

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Batang
Surat Keputusan ini.
tubuh
diktum 1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.
 12

Diktum Menetapkan
Ditetapkan di : Bengkulu
Font:
Pada tanggal : …………
Arial 12 pt
2 spasi
Spasi 1
Dicantumkan setelah kata
“memutuskan” disejajarkan ke bawah KEPALA UPTD PUSKESMAS
dengan kata menimbang dan …………………………………
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis 2 spasi
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan
Nama Kepala Puskesmas
tandan baca titik ( . ) ;

Batang Tubuh Diktum

Font:
Arial 12 pt
Spasi 1
Huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf capital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . );
Lampiran
Font: Arial 12 pt
Spasi 1
Keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian
kanan.
Judul, nomor, dan
perihal lampiran harus
sesuai dengan judul
(kepala).
Penandatanganan
Font: Arial 12 pt Spasi 1
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali
huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf
kapital.
Nama Kepala Puskesmas
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font : Arial 12 pt, Spasi 1
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS …………………….
NOMOR 800/ nomor /pkm xxx/bln/2018
TENTANG
…………………………………………….

Judul
2 spasi
dst
Isi Lampiran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.

Penandatanganan KEPALA UPTD PUSKESMAS

Font: ……………………….
Arial 12 pt
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali Nama Kepala Puskesmas
dengan huruf kapital.
 13

B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah : dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi :
1. Pendahuluan :
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :

a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen :
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen :
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya :
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
e)
 14

6. Penyelenggaraan pelayanan :
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup

Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategik Dinas Kesehatan Kota Bengkulu,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kota Bengkulu.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dilibatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
 15

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas :

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
 16

b. Tim mempelajari rencana strategik Dinas Kesehatan Kota Bengkulu, target

kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan,
 17

k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga

satuan.

5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran :
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun
upaya khusus spesifik wilayah / Puskesmas sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lainnya.
 18

1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah : menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah /
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kota Bengkulu akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kota Bengkulu maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.

2. Tahap Persiapan Penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil
penilaian kinerja Puskesmas).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program /
 19

upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang

disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama,
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah :
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan

format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006.
 20

Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah

sebagai berikut :
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
 21

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai

berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
 22

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oeh Puskesmas, misalnya : program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan
bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam
menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
 23

dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara

melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penJadwalan yang jelas,
dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
 24

e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “ SMART ” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
 25

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut:
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah (Kepmenpan No. 021 tahun 2008).
 26

2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil
kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit.

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway

Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan

salah tapsir maka yang dipergunakan didalam Pedoman Tata naskah ini
adalah “Standar Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian
SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang di bakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Apabila masih terdapat
Puskesmas yang masih menggunakan SPO untuk segera menyesuaikan
dengan pedoman ini.
 27

a. Tujuan Penyusunan SOP,

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan
dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut :

 28

A JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi : KOP SOP
SOP
Tanggal Terbit : D Jenis Font:
Arial
Halaman : Spasi 1,5
UPTD Tanda Tangan Kepala Puskesmas
Nama Kepala FKTP
Bold (huruf
PUSKESMAS……
……………………
B NIP. tebal)
Ukuran Font :
1. Pengertian A dan C =
11pt
2. Tujuan
B, D, E= 11 pt
3. Kebijakan A, B, dan C
4. Referensi ditulis
5. Prosedur/
dengan huruf
Langkah- kapital secara
langkah keseluruhan.
6. Bagan Alir D dan E
7. Hal-hal yang ditulis
perlu dengan
Diperhatikan diawali huruf
8. Unit Terkait Badan
kapital.SOP
Jenis Font:
9. Dokumen Arial 11 pt
Terkait Spasi 1,5
10. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai Diberlakukan Ditulis dengan
Historis diawali huruf
kapital.

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/
tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Bengkulu dan logo
Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan
Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama
heading lengkap dengan logo Pemerintah Kota Bengkulu dan logo
 29

Puskesmas. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak

perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP : XX/MM/bulan/YYYY,
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi
puskesmas
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor
02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “Sebagai acuan……”
 30

c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi

dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No........... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain : bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.

(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-

kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:

o Awal kegiatan :
 31

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ? Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP.

b. Tata Cara Pengelolaan SOP :

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP

c. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah
 32

agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum
apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan
SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

d. Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan
unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
 33

(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang

telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2)Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk
SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui
pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa banyak dan
macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOPapa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6)Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
 34

e. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut :
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai
contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB, dan lain
sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata naskah yang
berlaku,
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.

7) Tata Cara Penyimpanan SOP

a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi,
 35

sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila

diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimanaSOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
d) SOP di unit upaya Puskesmas harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmassesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP
bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 36

 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk

mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

(2) Evaluasi isi SOP.

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOPtersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP
bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
 37

(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih

sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 1,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 1,5 cm
d. Batas bawah: 2,5 cm

Pada setiap lembar kedua SOP dan seterusnya, di buat foodnote (catatan
kaki) yang berisikan tentang JUDUL SOP dan HALAMAN dari SOP tersebut.
 38

BAB IV
PEDOMAN SURAT MENYURAT

Dalam penyelenggaraan naskah dinas di Puskesmas se-Kota Bengkulu perlu di

adakan keseragaman format dan bentuk. Berikut naskah yang perlu di seragamkan :
1. Surat Masuk
2. Surat Keluar
3. Surat Undangan
4. Surat Perintah Tugas
5. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
6. Lembar Disposisi
7. Pengumuman
8. Rekomendasi
9. Notulen
10. Daftar Hadir Pertemuan Rapat

1. Surat Masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
1. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan
3. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat structural terendah yang berwenang

2. Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendalian.
 39

b. Surat keluar yang telah di tandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan
kerja perangkat daerah
c. Surat keluar wajib segera dikirim
d. Surat keluar di arsipkan pada unit tata usaha
 40

BAB V
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen yang ada di UPTD Puskesmas masing-masing sesuai
dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan
Akreditasi Puskesmas.

2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program

3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
UPTD Puskesmas masing-masing yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)

b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
 41

3.2. MANUAL MUTU

a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas
masing-masing
b. Format Manual Mutu UPTD Puskesmas di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
 42

d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup

3.3. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas masing-masing
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.

3.4. DOKUMEN TERKENDALI

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar UPTD Puskesmas masing-masing
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
 43

d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya

dimusnahkan.

3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

a. Surat Keputusan/Kebijakan : 800/ XX /pkm …./bulan/YYYY
XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: XX/MM/bulan/YYYY
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen

3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya

sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
 44

3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.

c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen Asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah di
tandatangani) agar disimpan di Sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut digunakan.Bila tidak berlaku lagi atau tidak
diperlukan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah di ambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
d. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan
serta terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
 45

b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
3.15.Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16.Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman

4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di UPTD Puskesmas masing-masing
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
 46

4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan

dikelompokkan berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional
Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam
proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program
dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
 47

BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan
program selain diperlukan komitmen dari seluruh Kepala UPTD Puskesmas se-Kota
Bengkulu juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman tata naskah UPTD Puskesmas di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Bengkulu diharapkan dapat membantu
Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan tata naskah di Puskesmas
dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Pedoman ini
terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BENGKULU

SUSILAWATY, S.Sos.,SKM.,M.Kes
Pembina / NIP. 196710021987032006
 48

1. FORMAT SURAT KELUAR

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jl. …No. …Kota Bengkulu Kode Pos……..
Telp: (………) …………………

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : …………………………… Kepada
Sifat : …………………………… Yth. ……………………………………..
Lampiran : …………………………… ……………………………………..
…………………………… di –
Bengkulu

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS

…………………………………

Nama Kepala Puskesmas

NIP………………………..
 49

2. FORMAT UNDANGAN

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jl. …No. …Kota Bengkulu Kode Pos……..
Telp: (………) …………………

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : …………………………… Kepada
Sifat : …………………………… Yth. ……………………………………..
Lampiran : …………………………… ……………………………………..
Hal : Undangan di –
Bengkulu

………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Hari : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Pukul : …………………………………
Tempat : …………………………………
Acara : …………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS

…………………………………

Nama Kepala Puskesmas

NIP………………………..

Catatan :
1. ……………………
2. ……………………
 50

3. FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jl. …No. …Kota Bengkulu Kode Pos……..
Telp: (………) …………………

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……………………………..

Dasar : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : ……………………………………………………........

Pangkat/gol : ……………………………………………………........
NIP : ……………………………………………………........
Jabatan : ……………………………………………………........
2. Nama : ……………………………………………………........
Pangkat/gol : ……………………………………………………........
NIP : ……………………………………………………........
Jabatan : ……………………………………………………........

Untuk : 1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………

Di tetapkan di Bengkulu
Pada tanggal …………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS
…………………………………

Nama Kepala Puskesmas

NIP………………………..
 51

4. FORMAT SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jl. …No. …Kota Bengkulu Kode Pos……..
Telp: (………) …………………

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………........
NIP : ……………………………………………………........
Pangkat/gol : ……………………………………………………........
Jabatan : ……………………………………………………........

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………........
NIP : ……………………………………………………........
Pangkat/gol : ……………………………………………………........
Jabatan : ……………………………………………………........

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………………………………….

Nomor …………………….. terhitung …………………………………………………….
Telah nyata menjalankan tugas sebagai ………………………………………………..
Di ……………………………………………………………………………………………...
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal,Bulan,Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

…………………………………

Nama Kepala Puskesmas

NIP……………………….
 52

5. FORMAT LEMBAR DISPOSISI

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jl. …No. …Kota Bengkulu Kode Pos……..
Telp: (………) …………………

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada sdr : Dengan hormat harap :

………………………………….. Tanggapan dan saran
………………………………….. Proses lebih lanjut
………………………………….. Koordinasi / Konfirmasi
…………………………..
Dan seterusnya ………………….

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan tanggal

Nama Pejabat
 53

6. FORMAT PENGUMUMAN
PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jl. …No. …Kota Bengkulu Kode Pos……..
Telp: (………) …………………

PENGUMUMAN
NOMOR …………………………..

TENTANG
………………………………………….
………………………………………….

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..

Di tetapkan di Bengkulu
Pada tanggal …………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS
…………………………………

Nama Kepala Puskesmas

NIP………………………..
 54

7. FORMAT REKOMENDASI
PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jl. …No. …Kota Bengkulu Kode Pos……..
Telp: (………) …………………

REKOMENDASI …………………………..
NOMOR…………………………..

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
a. …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..

Di tetapkan di Bengkulu
Pada tanggal …………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS
…………………………………

Nama Kepala Puskesmas

NIP………………………..
 55

8. FORMAT NOTULEN

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jl. …No. …Kota Bengkulu Kode Pos……..
Telp: (………) …………………

NOTULEN

Rapat : …………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu Panggilan : …………………………………………………………………………
Waktu Rapat : …………………………………………………………………………
Acara : 1. …………….
2.dan seterusnya
3.Penutup
……………………………………………………………………………………
Pimpinan Rapat :
Ketua : …………………………………………………………………………
Sekretaris : …………………………………………………………………………
Pencatat : …………………………………………………………………………
Peserta Rapat : 1. ………………………
2.dan seterusnya.
Kegiatan Rapat : 1. ………………………
2.dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : …………………………………………………………………………

2. Pembahasan : …………………………………………………………………………
3. Peraturan : …………………………………………………………………………

PIMPINAN RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
NIP.
 56

9. FORMAT DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jl. …No. …Kota Bengkulu Kode Pos……..
Telp: (………) …………………

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : …………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………………..
Acara : …………………………………………………………………..

NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA KET

TANGAN
1.
2.
3.
DAN
SETE
RUS
NYA

Tempat, Tanggal,Bulan,Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

…………………………………

Nama Kepala Puskesmas

NIP……………………….
 57

10. FORMAT SK
PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jl. …No. …Kota Bengkulu Kode Pos……..
Telp: (0341) 897201

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS……………
NOMOR : 800/ nomor /pkm …………./bulan/2018

TENTANG
...............................................................

DENGAN RAHMAD TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS …………………

Menimbang : c. bahwa dalam .................................................................

............................................................. ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas…………..Tentang........................................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
3. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
 58

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

…………….TENTANG ..............................................

Kesatu : …………………………….. dalam Lampiran

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : …………

KEPALA UPTD PUSKESMAS

…………………………………

Nama Kepala Puskesmas

 59

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS …………………….
NOMOR 800/ nomor /pkm
xxx/bulan/2018
TENTANG
………………

Judul
………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS

……………………….

Nama Kepala Puskesmas

 60

JUDUL SOP
No. :
Dokumen ….../ADMEN/I/2019
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
: 01/01/2019
Terbit
Halaman : 1/2
UPTD Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama Kepala FKTP
PUSKESMAS….. NIP…………………..

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yg perlu
Diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
Terkait
10. Rekaman Tgl.Mulai
Yang Dirubah Isi Perubahan
No Diberlakukan
Historis