FORMULIR USULAN ALKES BARU/ALKES SUBTITUSI

1. Nama Alkes :
2. Nama Pabrik :
3. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan) :

________________________________________________________________________________
4. Sebutkan alkes sebanding yang selama ini sudah tersedia dan digunakan (Me too product) :

________________________________________________________________________________
5. Apakah dengan penambahan alkes baru, yang sudah ada tidak perlu untuk disediakan kembali?
 Ya  Tidak
6. Sebutkan jika diketahui Alkes sebanding yang perlu di hapuskan:

________________________________________________________________________________
7. Kelengkapan Data :
No Uraian Data Cek List
Ada Tidak Ada
1. Penawaran Harga
2. Penunjukan distributor resmi
3. Persetujuan Izin Edar dari BPOM
4. Brosur atau Leaflet Product
5. Sample Product
6. Peralatan medis dan bahan habis pakai harus
mempunyai keterangan asal usul yang jelas
(Khusus Alkes)

Jakarta, ___________________
Yang mengusulkan :
Mengetahui,
1. dr.

(_______________________) (_________________________)
Ka. Instalasi Farmasi

2. dr.

(_______________________)
Disetujui oleh,
3. dr.

(_______________________) (_________________________)

Catatan : Formulir ini harus diisi lengkap, dikirimkan kepada Ketua Panitia Farmasi dan Terapi RSIA Grand Family

PDCA.FARM.02.0718.00
PDCA.FARM.02.0718.00
PDCA.FARM.02.0718.00
PDCA.FARM.02.0718.00