BAB III

Asuhan Keperawatan

A. Format Pengkajian
 Identitas pasien
Nama : Ny ‘E’
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl Punokawan no.33 Jombang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tanggal Mrs : 8 oktober 2011, jam 20.20 wib
Diagnose Mrs : Efusi Pleura
 Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. B
Umur : 53 tahun/ 3 bulan/ 5 hari
Suku/ Bangsa : Jawa/ WNI
Agama : Islam
Alamat : Jl Punokawan no.33 Jombang
B. Riwayat Keperawatan
 Keluhan Utama
Saat MRS : Klien mengatakan sesak nafas
Saat pengkajian : klien mengatakan sesak dan dada terasa nyeri pada bagian kiri, sesak dan
nyeri dada klien bertambah bila dibuat gerak, skala nyari 5
 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien merasa sesak, batuk dan nyeri dada sejak jum’at (7 oktober 2001) lalu klien berobat
dipuskesmas dengan diagnose asma, klien pulang dan meminum obat yang diberikan
dokter dipuskesmas, tetapi sesak nafas dan nyeri dada klien tidak berkurang. Kemudian
klien dibawa ke IRDRS. Sumber waras jombang pada tanggal 8 oktober 2011 jam 20.00
WIB.
 Riwayat Kesehatan Dahulu
 Klien mempunyai riwayat penyakitasma sejak 6 tahun yang lalu, klien tidak pernah MRS
sebelumnya
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu dan anak klien mempunyai riwayat penyakit asma.
C. Aktifitas sehari-hari
1. Nutrisi : pasien minum 4-5 gelas perhari, kadang-kadang minum kopi, nafsu makan
tidak ada penurunan, porsi makan dihabiskan. Makan 3x sehari.
2. Eleminasi : BAK dan BAB tidak ada perubahan
3. Tidur/Istirahat : tidur jam 21.00 s/d 05.00 pagi. Sejak sakit klien mengeluh susah tidur
karena merasa sesak dan nyeri pada dadanya. Klien tidak pernah tidur siang.
4. Persoanal Hygiene : klien mandi dengan diseka di TT, tidak gosok gigi
D. Data Psikososial
1. Psikososial : Klien mengatakan merasa cemas tentang penyakit yang di deritanya, apa
sudah parah dan apa masih bias disembuhkan.
2. Sosial : klien mampu berinteraksi dengan baik dangan keluarga, pasien disekitarnya dan
dengan petugas kesehatan.
3. Spiritual : klien beragama islam, selama sakit klien tidak menjalankan solat karena
merasa sesak jika ibuat bergerak.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
TTV : TD: 120/80 mmHg, Nadi : 112x/mnt, suhu : 36,6 C RR : 28x/mnt
2. Pemeriksaan Body of system
a. Breathing (B1)
Inspeksi:
Bentuk dada asmetris, cembung pada sisi kiri, pergerakan dada menurun pada sisi
kiri, terpasang nasal kanule O2 2 ltr/mnt, sesak nafas (+), batuk produktif (+), secret
(+), warna hijau purulent, terdapat pernapasan cuping hiung.
Palpasi:
 Pergerakan dada asimetris, fremitus dada melemah pada sisi kiri, terdapat nyeri tekan
pada dada kiri
Perkusi:
Pada dada kiri terdapat suara redup
Aukultasi:
Tidak terdapat ronchi dan wheezing, suara napas melemah pada sisi kiri, terdapat
egofoni.
b. Blood (B2)
Inspeksi :Tidakterlihat adanya Cyanosis
Palpasi :Akral hangat, CRT <3 detik, nadi : 122x/ mnit
Perkusi :Suara redup pada daerah jantung
Aukultasi : Bunyi jantung normal, TD : 120/90 mmHg
c. Brain (B3)
Kesadaran composmentis, GCS 456, mata : konjungtiva tidak anemis, sclera merah
muda. Fungsi sensoris : penglihatan tidak terdapat gangguan, pendengaran masih
dapat mendengarkan suara baik pelan maupun keras, penciuman, perabaan, dan
pengecapan masih pad abates normal.
d. Bladder (B4)
Kondisi saluran kencing bersih, tidak terdapat lesi atau benjolan, BAK 3x sehari
warma kuning jernih, bau khas urine, minum 3/4 gelas/hari
e. Bowel(B5)
Abdomen simetris, tidak ada benjolan, mukosa bibir lembab, tidak terdapat
stomatitis, gigi lengkap, BAB 1x/hari, lembek berbau khas. Tidak terdapat nyri tekan
pada abdomen, perkusi abdomen tympani, peristaltic usus 16x/mnt
f. Bone(6)
Ekstremitas simetris kiri kanan, tidak terdapat fraktur pada ektremitas atas dan
bawah, kekuatan otot normal, akral hangat, CRT <3 detik
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Ro
Perselubungan homogeny di hemithoraks kiri, pendorongan jantung kekanan,
pendorongan trachea ke kanan, diafragma kiri sulit dinilai.
 Kesimpula : Efusi pleura kiri

2. Laboratorium
Hb : 9,6
Leukosit : 11.500
Hematokrit : 28.8
Eritrosit : 4.200.000
Trombosit : 505.000
Bilirubin T : 26,3
Bilirubin D : 12,8
SGOT : 90
SGPT: 117
Kreatinin Serum : 0,79
Urea : 17,1
Asam Urat : 3,97
GDA : 86
G. Therapy
1. Infus RL 20 lpm
2. Fungsi pleura
3. Ciprofloxacim 2x500 mg
4. Aminophilin 4x200 mg
H. Analisa Data
No Kelompok Data Etiologi Masalah
1. DS menurunnya ekspansi Ketidakefektifan
klien mengatakan sesak napas. paru sekunder terhadap pola pernapasan
DO : penumpukan cairan
 Dispnea, dalam rongga pleura
 perubahan frekuensi napas
 Pernapasan sukar,
 Ortopnea,
 Takipna, hiperpnea,
 pernafasan disritmik
 Nadi: 112x/mnt, RR: 28x/mnt
 Dada simetris,cembung pada sisi kiri
pergerakan dada menurun pada sisi
 kiri
 Diafragma kiri sulit dinilai
2. DS : Gangguan frekuensi Nyeri akut
Klien mengatakan sesak dan dada terasa jalan nafas
nyeri pada bagian kiri (skala nyeri 5 )
DO :
gangguan kosentrasi,
 Sesak nafas
 Batuk produktif
 Secret
 Agitasi
 menggosokbagian yang nyeri
 Imobilitas
 Gangguan kosentrasi
 Mengatupkan
rahang/mengepalkan tangan.
 Terdapat nyeri tekan pada dada kiri
3. DS : Sesak napas Imsomnia (susah
Klien mengeluh susah tidur, tidur)
DO :
 Klien tampak kurang bergairah
 Afek tamapk berubah
 Perubahan pada pola tidur
4. DS : Ancaman kematian Ansietas
Klien mengatakan merasa cemas tentang
penyakit yang di deritanya
DO:
 Pasien selalu menanyakan keadaannya
 Pasien trlihat cemas
 Kontak mata yang buruk
 Gugup
 Melihat sepintas
 Tampak waspada

5. DS : Pasien kurang nyaman dengan Adanya nyeri Defisit

keadaan mulutnya keperawatan diri
DO : Tidak mampu merasakan kebutuhan
untuk melakukan salah satu langkah-
langkah hygiene
I. Daftar Prioritas Diagnosa
No Diagnosa Ditemukan Teratasi tanggal Paraf
tanggal
1 Ketidakefektifan pola pernafasan 8 oktober 2011 9 Oktober 2011
berhubungan dengan
menurunnya ekspansi paru
sekunder terhadap penumpukan
cairan dalam rongga pleura.
2 Nyeri akut b/d gangguan 8 oktober 2011 10 Oktober 2011
pernafasan ditandai dengan
sesak dan nyeri pada dada
bagian kiri

3 Cemas berhubungan dengan 8 oktober 2011 11 Oktober 2011

adanya ancaman kematian yang
ditandai dengan ketidakmanpuan
bernafas
4 Insomnia(susah tidur) 8 oktober 2011 11 Oktober 2011
berhubungan dengan sesak
napas yang ditandai dengan
klien mengeluh susah tidur
5 Defisit keperawatan 8 oktober 2011 11 Oktober 2011
berhubungan dengan gejala
nyeri di tandai dengan
ketidaknyamanan pada mulutnya

J. Intervensi Keperawatan
N DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVEN RASIONAL
O STANDART SI
1 Ketidak Pasien mampu - Irama: 1. Mengkaji 1. Dengan mengkaji
efektifan pola mempertahan Reguler dan pernafasan,kita dapat
pernafasan kan fungsi - Frekuensi : identivika tahu sejauh mana
berhubungan paru secara 20-24x/mnt si perubahan kondisi
dengan normal. - Tidak ada penyebab pasien dan
menurunnya Dalam jangka dispnea ke tidak mengidentifikasi pen
ekspansi paru waktu 3x24 - Pernapasan efektifan yebab, kita dapat
sekunder jam ritmik pola menentukan jenis
terhadap - nafas. effusi pleurasehingga
penumpukan Pada pemeri dapat mengambil
cairan dalam ksaan sinar X tindakan.
rongga dadatidak
pleura. ditemukan 2.Pening katan RR dan
adanya tachcardi merupakan
 akumulasi medikasi adanya
cairan penurunan fungsi pan.
- Bunyi nafas 2. Melakuka
terdengar jela n 3.memudahkan
s. observasi pertukaran gas agar
TTV. tidak mengalami
kesusahan pada pola
nafas.

3. Menetapk 4.Aukultasi dapat

an klien menentukan kelainan
pada suara nafas pada
posisi bagian paru-paru
semifollar
. 5.pasien mampu
berlatih tentang tehnik
pengontrolan nafas
4. Lakukan yang di anjurkan.
aukultasi
suara 6.Penurunan diafragma
nafas tiap memperluas daerah
2-4 jam dada sehingga
ekspansi pun biasa
maksimal.
5.Memberika
n HE
tentang
tehnik
pengontrol
an nafas. 6.Menekan daerah yang
nyeri ketika batuk atau
6.Baringkan nafas dalam,penekanan
pasien dalam otot otot dada serta
posisi yang abdomen membuat
nyaman,dala batuk lebih efektif.
m posisi
duduk,denga 7.Pemberian oksigen
n kepala dapat menurunkan
tempat tidur beban pernafasan dan
ditinggikan mencegah terjadinya
60-90 sianosis akibat
derajat. hiponia dengan photo
toraks dapat di
monitor kemajuan
6.Bantu dan dari berkurangnya
ajarkan cairan dan
 pasien kembalinya daya
untuk kembang paru.
batuk dan
nafas
dalam
yang
efektif.

7.Kolaborasi
dengan tim
medis lain
untuk
pemberian
O2 dan
obat-
obatan
serta
frothorax
2 Nyeri akut Nyeri hilang - Pasien 1. Mengkaji 1. Nyeri dada biasanya
b/d gangguan atau mengatakan terhadap ada dalam beberapa
pernafasan berkurang nyeri adanya derajat pada
ditandai Dalam jangka berkurang atau nyeri. pneumonia, juga
dengan sesak waktu 2x24 dapat dapat timbul
dan nyeri jam dikontrol, komplikasi
pada dada - Pasien tampak pericarditis dan
bagian kiri tenang endocarditis.
- Wajah pasien
tampak 2. Agar menurunkan
membaik 2. Ajarkan ketegangan otot
- Kondisi pada klien rangka, yang dapat
pasien tidak tentang menurunkan
terlihat lemah. manajeme intensitas nyeri.
nt nyeri
dengan
distraksi 3. Alat untuk mengontrol
dan ketidaknyamanan
relaksasi. dada sementara
meningkatkan
3. Anjurkan keefektifan upaya
dan bantu batuk.
pasien
dalam 4.Nyeri dada biasanya
menekan ada dalam beberapa
dada derajat pada efusi plura.
selama
 episode
batuk.
5. Obat ini dapat
digunakan untuk
4. menekan batuk
Menentuka nonproduktif/paroksi
an mal atau menurunkan
karakteristi mukosa berlebihan,
k nyeri. meningkatkan
kenyamanan/
istirahat umum.

5. kolaborasi
dengan
dokter
untuk
pemberian
analgetik
sesuai
indikasi
.

3. Cemas Pasien mampu - Pasien 1.Jelaskan 1. Pasien mampu

berhubungan memahami mampu mengenai menerima keadaan
dengan dan menerima bernapas penyakit dan mengerti,
adanya keadaannya secara normal dan sehingga dapat di ajak
ancaman sehingga tidak - Pasien diagnosan kerjasama dalam
kematian terjadi mampu ya keperawatan.
yang ditandai kecemasan beradaptasi
dengan dalam jangka dengan 2. Mengurangi
ketidakmanpu waktu 2x24 keadaanya ketegangan otot dan
an bernafas. jam 2. Ajarkan kecemasan saat
teknik bernapas.
relaksasi
napas 3. Hubungan saling
dalam. percaya membantu
proses terapeutik.

3.
Pertahanka
n 4. Tindakan yang tepat
hubungan di perlukan dalam
saling mengatasi masalah
percaya dan membangun
 antara kepercayaan dalam
perawat mengurangi
dan pasien kecemasan.

4. Kaji faktor 5. Rasa cemas

yang merupakan efek
menyebab emosi, sehingga
kan apabila sudah
timbulnya teridentifikasi perasa
rasa cemas an yang mengganggu
dapat diketahui.

5. Bantu
pasien
mengenali
dan
mengakui
rassa
cemasnya.

K. Implementasi Keperawatan
TGL/JAM NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PARAF
8 Oktober 2011
08.00 WIB 1 1. Mengajarkan untuk Klien
mengatasai hiperventilasi mengikutinya.
melalui control
pernafasan..

09.00 WIB 2 2.Mengkaji adanya nyeri, Pasien

skala dan intensitas nyeri menyatakan skala
pasien nyeri berkurang

10.00 WIB 3 3. Mengajarkan teknik Pasien mampu

relaksasi. melakukannya

11.00 WIB 1 4.Menganjurkan pasien Pasien mengikuti

melakukan posisi tiga titik. dengan baik.

11.30 WIB 1 5.Pemberian terapy pungsi Pasien mengikuti

pleura. proses terapy

12.00 WIB 1 6.Melakukan kolaborasi Pasien

dengan tim medis lain menggunakan dan
 untuk pembelian O2 dan meminumnya
obat-obatan serta frothorax

9 oktober 2011
09.00 WIB 2 1. Mengajarkan pada klien Pasien mengaku
tenang manajemen nyeri mengerti dan
dengan distraksi dan mencobanya.
relaksasi

2 2. Memberikan analgetik Pasien mau

sesuai indikasi meminumnya

10.00 WIB 1 3.Pemberian O2 2liter/ menit Pasien

menerimanya
dengan baik

11.00 WIB 2 3.Observasi TTV Pasien mengikuti

- Tensi proses observasi
- Nadi
- Suhu
- RR
12.00 WIB 3 4. Menganjurkan dan Pasien
membantu pasien dalam mengatakan mau
menekan dada selama melakukan
episode batuk

13.00 WIB 2 5. Mempertahankan Pasien mengaku

hubungan saling percaya tenang
antara perawat dan pasien

2 6.Menawarkan pembersihan Pasien bersedia

mulut dengan sering melakukanya

10 oktober 2011

10.00 WIB 3 1. Menjelaskan kepada Pasien

pasien mengenai penyakit memperhatikan
dan diagnosanya penjelasanya

11.00 WIB 1 2. Membantu dan ajarkan Pasien mampu

pasien untuk batuk dan batuk dan napas
nafas dalam yang efektif. secara efektif
12.00 WIB 3 3. Mengkaji faktor yang Pasien mengerti
menyebabkan timbulnya dan
rasa cemas mengatakannya

13.00 WIB 3 4. Membantu pasien Pasien mampu

mengenali dan mengakui mengakui dan
rassa cemasnya. mengungkapkan
nya

L. Evaluasi
Tgl/Jm No Diagnosa Evaluasi Paraf
8 oktober 2011 1 S : Pasien sudah bisa mempertahankan
fingsi paru secara normal
14.00 O:
- T:120/mmHg, nadi: 89x/mnt, S:36,6
RR: 14x/mnt
- Terpasang nasal klaune
- Melakukan observasi RR 2x 24 jam
- Memberikan oksigenasi 2 liter/menit
padapasien
- Menetapkan pasien dalam posisi semi
folaer.
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

9 oktober 2011 2 S : Klien mengatakan sesak reda dan dada

15.00 terasa ringan pada bagian kiri
O:
- Kosentrasi seimbang
- Pola tidur kembali normal
- Dada simetris.
A : Masalh teratasi
P : Intervensi dihentikan
10 oktober 2011 3 S : Kondisi pasien sedikit tenang dan tidak lagi
15.00 cemas
O:
- Wajah berseri
- Pasien mengerti akan penyakitnya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan