PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(IFNFORM CONSENT)
SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Yang terhormat Ibu/saudara, Kami meminta kesediannya untuk berpartisipasi dalam

penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk
dibacakan penjelasan dibawah ini dengan seksama dan silahkan bertanya apabila ada yang
belum dimengerti.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik ibu terhadap kejadian BBLR di
Wilayah Kerja Puskesmas Klungkung I dan II Kecamatan Klungkung Kabupaten Klungkung
tahun 2019. Jumlah peserta sebanyak 30 reseponden. Penelitian ini memiliki syarat yaitu ibu –
ibu yang melahirkan Bayi BBLR di tahun 2018 bersedia menjadi responden dan
menandatangani lembar persetujuan. Responden adalah Ibu yang melahirkan bayi BBLR.
Responden akan diberikan kuesioner untuk mengetahui karakteristik ibu terhadap kejadian
BBLR.

Judul karakteristik ibu terhadap kejadian BBLR di Wilayah Kerja

Puskesmas Klungkung I dan II Kecamatan Klungkung
Kabupaten Klungkung tahun 2019
Peneliti Utama Ni Luh Budi Utami Dewi
Institusi Jurusan Keperawatan Poltekkes Denpasar
Lokasi Penelitian Puskesmas Klungkung I dan II
Sumber pendanaan Swadana

Atas kesediaannya berpartisipasi dalam penelitian serta menjadwal pertanyaan –

pertanyaan dalam lembar kuesioner ini, jawaban ibu akan menjadi rahasia dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian.

Kepesertaan ibu – ibu pada penelitian ini bersifat sukarela. Ibu/Saudari dapat menolak
pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan
saja tanpa ada sanksi. Keputusan ibu/saudara untuk menghentikan sebagai peserta penelitian
tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/kelanjutan pelayanan yang akan diberikan.
 Jika setuju untuk menjadi penelitian ini ibu – ibu diminta untuk menandatangani
formulir “Persetujuan setelah Penjelasan” (Informa Consent) sebagai peserta penelitian setelah
Ibu/ Saudara benar – benar memahami tentang penelitian ini. Ibu/saudara akan diberi salinan
persetujuan yang sudah ditandatangani.

Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat

mempengaruhi keputusan Ibu/Saudara untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian, peneliti
akan menyampaikan hal ini kepada Ibu/Saudari. Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan
kepada peneliti, silakan menghubungi peneliti, Ni Luh Budi Utami Dewi dengan No.HP 0858-
5834-1865

Tanda tangan ibu/saudara dibawah ini menunjukkan bahwa Ibu/saudari telah membaca,
telah memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang
penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta penelitian.

Peserta/Subjek Penelitian Peneliti

(………………………………………………) (Ni Luh Budi Utami Dewi)

Tanggal : …… / …… / ………. NIM : P07120016155