RESUMO DE ANATOMIA PATOLÓGICA

Glomerulonefrites crônicas e transplante renal

Kirsten Melo e Girlane Dias

GLOMERULONEFRITES CRÔNICAS / GN ESCLEROSANTE DIFUSA / RIM EM ESTÁGIO

TERMINAL
 Sinônimo de Insuficiência Renal Crônica (Taxa de fiiltração glomerular <15% do
normal), que pode ser por glomerulonefrites crônicas ou por outras causas. A
glomerulonefrite crônica é uma doença irreversível, forma final evolutiva.
 Refere-se ao estágio terminal das diversas GNs descritas anteriormente
 Vai ter a presença de fibrose glomerular, lesões vasculares e alterações túbulo-
intersticiais progressivas
 Paciente fica em hemodiálise (para eliminar excretas nitrogenadas) ou faz o
transplante.
 TFG menor que 15% necessita de hemodiálise (creatina acima de 7)
OBS: Lembrar que apesar de realizar a hemodiálise, não ocorrem as demais funções do rim, por
exemplo, hormonal. Até o equilíbrio hidroelétrico não ocorre com total eficácia.
Obs: Uma glomerulonefrite crônica pode levar o paciente a desenvolver hipertensão arterial pela
dificuldade de filtração imposta pela fibrose glomerular.
 Biópsia na glomerulonefrite crônica não é eficaz para descobrir a etiologia, pois
histologicamente ocorre fibrose e todas causas estarão parecidas.

RIM EM ESTÁGIO TERMINAL

 Ocorre em qualquer faixa etária, sexo e raça
Brasil:
 19 - 64 anos (1,6% abaixo dos 18 anos e 30,7% ≥ 65 anos)
 57% masculinos
 43% femininos
 50,6% brancos
 30,5% pardos
 16,4% negros (2,5% outros)

a) Macroscopia e microscopia do rim no estágio terminal

 Rim fica pequeno e contraído
 Superfície externa granulosa (deixa de ser liso para ser
irregular).
 Atrofia tubular
 Fibrose intersticial
 Hialinização glomerular (os vasos fecham pela fibrose)
OBS: Na diabetes e na amiloidose o rim fica um pouco maior que o
habitual para os rins terminais, devido ao aumento anterior que
compensa a posterior perda.
OBS: Precisa ter comprometimento dos dois rins para ser Insuficiência Renal Crônica e no final,
as duas taxas de filtração glomerular tem que dar menos de 15%
Obs: Uma glomerulonefrite aguda pode se tornar crônica. As agudas podem ser recuperadas,
mas as crônicas não.
Obs: Paciente em diálise tem maiores chances de fazer rim policístico e neoplasias, causados
pelo desuso do rim (degeneração). Um rim fibrosado geralmente não é retirado para não lesar a
suprarrenal, a menos que o rim esteja infeccionado ou seja causa de hipertensão arterial.

DIAGNÓSTICO DE BASE DOS PACIENTES EM DIÁLISE

+/- 92.091 pessoas em diálise no Brasil (2013)

 27% diabéticos
 33% hipertensão
 13% glomerulonefrites
 4% DRP
 21% outros e indeterminados (nefrite intersticial...)

OBS: essa porcentagem é no Brasil, pois nos EUA a primeira causa é diabetes e a segunda
causa é hipertensão.

OBS: Paciente depois de realizar o transplante, analisar a presença de urina (se urinar o rim está
funcionando).

OBS: Paciente em hemodiálise, deve ter a dieta baseada em carboidratos, para tentar comer a
menor quantidade possível de proteína e potássio.

 736 Centros de Diálise no Brasil em 2010 - Sul e Sudeste concentram 71% dos centros de
diálise (norte e centro-oeste possuem poucos centros)
 Evita-se transplante em vivo entre familiares, devido a maior probabilidade de o doador vir
a ter a mesma doença (predisposição e sobrecarga do rim). Além das maiores chances do
transplantado também voltar a desenvolver a doença que possuía antes.
 O número de diálises vem aumentando muito a cada ano.

PATOLOGIA DO TRANSPLANTE RENAL

 O rim transplantado é colocado na fossa ilíaca, pois fica perto de vasos para fazer a
ligação. Porém o ureter vai ser mais curto e o paciente vai ficar mais predisposto a ter
infecções urinárias altas.
 Vida média de um rim transplantado: 12 a 22 anos

OBS: Analisar idade do doador, pois o rim recebido vai trazer as patologias referentes a sua
idade, patologias pregressas e danos referentes ao seu modo de vida. Essas características
 podem diminuir a vida média do rim.

 Agressões sofridas antes (patologias prévias do doador), durante a isquemia fria (NTA
– necrose tubular aguda- período de isquemia entre a retirada do doador e colocação no
receptor) e após abertura dos clampes (lesão causada pelo sangue passando nos vasos
após essa abertura).
 Rejeição aguda clínica ou subclínica (ocorre nos primeiros meses).
 Agressões mediadas por células (linfócitos T citotóxico), por anticorpos (produzidos
pelas células B) antiantígenos HLA (ou outros) e mista: As células dendríticas e
macrófagos vão reconhecer os linfócitos diferentes dos linfócitos do receptor (que vieram
com o órgão transplantado) e é o endotélio do glomérulo e dos túbulos que vai ser
destruído.
 Infecções virais (devido a imunossupressão necessária para não ocorrer a rejeição do
rim, caso ocorra a infecção, o imunossupressor deve ser suspenso).
 Pode ocorrer recidiva da patologia primária (GESF, GN membranoploriferativa,
nefropatia por IgA). Até depois de muitos anos do transplante
 Necrose tubular aguda (NTA) (em muitos lugares é feita a biópsia no “tempo zero”) –
Relacionada a isquemia. Biopsia no tempo zero é biopsiar quando abrir a vascularização
do rim para saber se tem necrose tubular (causado pela isquemia que o rim sofreu), para
analisar como o rim chegou no paciente (quais alterações o rim já tinha). Necessidade da
hemodiálise para a recuperação da NTA. Praticamente não existe quando é com doador
vivo (sala ao lado, pequeno tempo de transporte = menor tempo de isquemia).
 Nefrotoxidade por medicamentos (inclusive a medicação usada para que não ocorra a
rejeição do rim, se ocorrer nefrotoxidade deve-se diminuir a quantidade da medicação)
 Histopatologico no acompanhamento pós transplante
 Classificação de Banff (classificação apenas para transplante – linguagem universal)
OBS: é praticamente impossível ter dois transplantes, pois após o primeiro é produzido
muitos anticorpos contra os antígenos recebidos e a rejeição no segundo transplante é
muito maior.

CLASSIFICAÇÃO DE BANFF (classificação de Banff (2007) de enxerto renal)

Essa classificação não precisa decorar, só saber que existe, pois vem no laudo.
 Rim normal (glomérulos, túbulos, interstício e vasos)
 Alterações limítrofes (já tem alteração, mas histologicamente ainda está se mantendo)
 Rejeição mediada por anticorpos (céls B- rejeição é humoral)

1. Deposição de C4d sem evidências morfológicas de rejeição (precisa de

imunofluorescência no exame. O C4d é um sinal que há rejeição por linfócitos B.)
2. Rejeição aguda mediada por anticorpos: grau I, II e III (leve, moderada e acentuada,
respectivamente)
 3. Rejeição crônica ativa mediada por anticorpos

 Rejeição mediada por células T (rejeição é celular): grau I, II, III (leve, moderada e
acentuada, respectivamente)
 Rejeição crônica ativada mediada por anticorpos (não passa pela fase aguda)
 Atrofia tubular e fibrose intersticial de origem indeterminada: graus 1,2,3
 Outros diagnósticos por biópsia de enxerto renal não relacionados com a rejeição.

 Tipos de rejeições (o manejo da medicação vai ser diferente)

1. Rejeição hiperaguda
2. Rejeição aguda
3. Rejeição crônica
OBS: Para essa classificação, além da biopsia, é necessária fazer a fluorescência para ver o C4d.

REJEIÇÃO AGUDA
 Relativamente frequente. Pode acontecer no início do transplante ou até meses ou anos
depois.
 Mais nos primeiros 10 dias após o transplante
 Às vezes, de forma abrupta (paciente estava muito bem e de repente desencadeia)
 Ocorre após interrupção dos imunossupressores (mesmo depois de anos de uso do
imunossupressor) Por conta própria ou por falta de medicamentos (é uma medicação que
não pode ser comprada por fora, é gratuita e fornecida pelo Estado e tem que ser usada a
vida inteira).
 Tanto resposta celular – composta por linfócitos T (precoce), como humoral (vascular ou
tardia)

REJEIÇÃO MEDIADA POR CÉLULAS T – CELULAR

 Linfócitos T (CD3+), que já vem no rim do doador, são estimulados por células
apresentadoras de antígeno (CAA): células dendríticas, endoteliais, macrófagos (essas
células que vão reconhecer os linfócitos do doador)
- Rejeição aguda: linfócito T do doador são transplantados (alorreconhecimento direto).
 Linfócitos T dos receptores ativados, proliferam-se e dão origem a clones de células
dirigidas contra o órgão transplantado que possuem antígenos, causando lise das células
endoteliais (citotoxidade CD8) ou produzindo citocinas que ativam e recrutam células
inflamatórias(CD3+)

Ou seja, o rim vai vir com os CD3 do doador (antígeno), são apresentados pelas células
dendríticas, por exemplo, e, posteriormente, o corpo vai produzir citotoxicidade (CD8) ou
inflamação (CD3). Por isso, é necessário lavar o rim ao máximo para tentar tirar o máximo de
CD3 do doador que está no rim.
  Rejeição celular aguda: migração de mononucleares (linfócitos T CD3) para os túbulos
(tubulite), intima dos vasos (endarterite), capilar glomerular (glomerulite), capilares
peritubulares (pericapilarite) e interstício. Ou seja, essas células do órgão que foi doado
vão ser atacadas pelos linfócitos TCD3 e esses vasos vão estar infiltrados por linfócitos.
 Rejeição celular crônica: ja vai ter ruptura da lâmina elástica interna das artérias
interlobulares e arqueadas, fibrose da íntima, infiltrado mononuclear, proliferação de
miofibroblasto e formação de neointima. A parede do vaso fica espessada, diminui a luz do
vaso, o sangue não vai passar e vai ter isquemia daquele rim.

1. Microscopia (rejeição aguda

– celular)
 Edema difuso no cortical
 Focos de infiltrado de linfócitos
no interstício, capilares, vênulas e
linfáticos.
 Células endoteliais tumefeitas
 Linfócitos no endotélio capilar
(endotelite), artérias e arteríolas
(arterite da íntima).
 Linfócitos nas células epiteliais
dos túbulos (tubulite).
Na imagem: esses pontinhos roxos são
os linfócitos.
1. Clinicamente (rejeição aguda – celular)
 Início súbito com febre
 Oligúria
 Aumento da creatinina
 Seguido de insuficiência renal (causada pelos endotélios e túbulos inflamados)
 Pode ter: proteinúria (se fizer lesão de glomérulo) e HAS (se fez lesão de parede de vaso
com fibrose)
 Sumário: hematúria, cilindros celulares e linfócitos (síndrome nefrítica ocorrendo)

2. Observações gerais
 Prognóstico melhora com os imunossupressores (poucos casos de rejeição)
 Imunossupressor: Ciclosporina (diminui a rejeição porém causa nefrotoxidade. A clinica da
rejeição é igual a da nefrotoxidade, e é através da biópsia que é feita a diferenciação para
tratar o paciente)
 Paciente supera a rejeição celular, mas pode desenvolver a rejeição humoral (por
anticorpos dos linfócitos B)
REJEIÇÃO MEDIADA POR ANTICORPOS LINFÓCITOS B – HUMORAL
 Fração C4d do complemento sendo
corada na parede dos glomérulos.
Significa que está ocorrendo rejeição
humoral.

 Os antígenos do doador são

reconhecidos por linfócitos B do receptor (reconhecimento por receptores de superfície de
imunoblobulinas desses linfócitos), provocando ativação e sua proliferação, com expansão
de um clone de células contra cada antígeno
 Preexistência de anticorpos circulante no receptor contra o doador, faz com que os
anticorpos se liguem a antígenos endoteliais do doador, ativem o complemento, lesão das
células endoteliais e exposição da MB subendotelial, ativa plaquetas, leva a microtrombos
e quimiotaxia de leucócitos
 Receptores que desenvolvem anticorpos contra o doador tem a fração C4d do
complemento expressa no endotélio dos capilares peritubulares (IF e IHQ).
OBS: paciente que ja foi exposta a muitos antigenos como uma que tenha tido vários filhos, tende
a ter mais chance de desenvolver essa reação.

REJEIÇÃO HUMORAL AGUDA

 A rejeição pode ocorrer na parede dos glomérulos ou dos túbulos renais. A resposta mais
grave de rejeição aguda é quando é vascular
 Diminuiu bastante após a ciclosporina
 Aloanticorpos IgG contra antígenos do endotélio vascular do enxerto ativam o
Complemento, formam-se agregados plaquetários, fibrina e leucócitos nos capilares
glomerulares, peritubulares, vênulas e arteríolas, isquemia e necrose do parênquima renal
. (ela não deu valor a isso)
Obs: paciente transplantado toma ciclosporina, corticoide e AAS (para evitar trombos que possam
ocorrer).

1. Clinicamente
 Clinicamente igual a rejeição celular (aumenta a creatinina, oligúria...)
 Declínio da função do transplante, imediato e persistente
 Imunossupressão + corticoide + drogas inibidoras da agregação plaquetárias (hoje com
esse tratamento o prognóstico melhorou notavelmente)
Obs: sinal de bom prognóstico é quando ocorre a saída de urina pelo ureter, até mesmo
durante a cirurgia.

REJEIÇÃO CRÔNICA
 Surge de forma insidiosa (mas também pode ser bem rápida).
  Lento declínio da função renal. Para saber a causa é necessário fazer biópsia.
 Após cerca de 6 meses
 Sequela de surtos de rejeição aguda ou tratamento imunossupressor insuficiente,
geralmente sem manifestação clínica. Ou o paciente não teve a fase aguda e já iniciou o
quadro com a cronicidade.
 Patogênese não esclarecida
 Vai ocorrer fibrose de todas as estruturas. Nessa fase não adianta mais fazer
imunossupressão.
Na rejeição pode ocorrer:
 Lesões glomerulares (glomerulopatia do transplante), imunocomplexo circulante ou in situ
constituídos de antígenos HLA e do endotélio do enxerto com anticorpos do receptor
(espessamento da MB e duplo contorno, expansão segmentar e focal do mesângio)
 Lesões arteriais: espessamento concêntrico da íntima (células miointimais, musculares
lisas e matriz), gradualmente substituído por colágeno, ruptura da camada elástica e
hipotrofia da camada média (é irreversível)
 Lesões tubulares: hipotrofia progressiva e espessamento da membrana basal tubular
 Lesões do interstício: fibrose, infiltrado linfoplasmocitário com eosinófilos
Obs: professora não deu muita ênfase pra todas essas alterações. Falou bastante na fibrose e
na irreversibilidade do quadro.

Nas imagens
podemos observar
fibrose no glomérulo,
túbulo e vaso (parede
com membrana basal
bem espessada), o
que indica rejeição
crônica.
1. Clinicamente (Rejeição Crônica)
 Proteinúria (por vezes maciça e com síndrome nefrótica – fibrose na MB)
 Hematúria microscópica
 Hipertensão arterial
 Função renal pode manter-se inalterada por longo tempo, elevação progressiva dos níveis
de creatinina
OBS: Dependendo do grau é melhor indicar a retirada do rim, pois quanto mais tempo ficar, mais
anticorpos vai gerar contra o próprio rim, sendo assim, teria que manter o paciente com
imunossupressor.
REJEIÇÃO HIPERAGUDA
 Hoje é rara. Ocorre imediatamente após o enxerto. Ocorre uma destruição instantânea do
endotélio renal. Enquanto o rim é implantado ele já vai ficando roxo, edemaciado e flácido.
 Doador previamente sensibilizados (transfusões de sangue. Gestações, transplantes
prévios, imunizações), ampla faixa de antígenos.
OBS: Ou seja, ou o receptor tem muito anticorpo ou o doador é muito sensibilizado (cheio de
antígeno).
  Receptor com grande número de anticorpos IgM citotóxicos pré-formados reagem com
os antígenos HLA (antígeno leucocitário humano) da membrana das células endoteliais
do transplante
 Rápida formação de imunocomplexos e ativação do complemento nos vasos do orgão
transplantado
o Microtrombos (capilares glomerulares e peritubulares), vasoconstrição, queda
acentuada do fluxo sanguíneo
Obs: professora nem falou ou leu esses últimos dois tópicos.

1. Macroscopia
10 a 20 minutos após:
 Superfície com áreas arroxeadas
 Edemaciado, flácido e cianótico
 Facilmente reconhecido pelo cirurgião (faz necrose isquêmica).

2. Microscopia
 Necrose fibrinóide na parede arterial
 Infartos
 Necrose cortical (mais ou menos extensa)
 Irreversível
 Evolução mais lenta (horas ou 1 a 2 dias), dependente do número de anticorpos citotóxicos
circulantes
PROFESSORA NÃO DEU, NEM TINHA NOS SLIDES, MAS TINHA NO RESUMO
ANTERIOR

OUTRAS CATEGORIAS QUE NÃO SÃO REJEIÇÃO E QUE CAUSAM DISFUNÇÃO DE

ENXERTO
 NTA (necrose tubular aguda)
 Hipertensão arterial crônica (já que as lesões são nas paredes dos vasos)
 Nefrotoxidade aguda e crônica a medicações (ciclosporina)
 Obstrução urinária
 Pielonefrite (inflamação do rim)
 Infecções virais (polyoma virus é um virus que infecta com frequência o rim transplantado)
 Recidiva da glomerulopatia primária (glomerulopatia recorrente)
 Aparecimento de glomerulopatia diferente da que originou a perda do enxerto
(glomerulopatia de novo)

GLOMERULOPATIA RECORRENTE
 Aparecimento no enxerto da mesma patologia existente no rim primitivo do receptor
 5-20% dos transplantes (mais no doador vivo, com elevado grau histocompatibilidade,
grande quantidade de antígenos semelhantes)
  Mais comum: GESF, Glomerulopatia Membranosa, Glomerulopatia Membranoproliferativa
(I e II), Nefropatia por IgA, glomerulopatia anti-MBG, e as formas secundárias (raramente).
Diferenciado através da biópsia. Mas a clínica o paciente ou vai perder proteína ou
hemácia.

GLOMERULOPATIA “DE NOVO”

 Menos comum. É quando chega uma doença diferente da que o paciente possuía
antes.
 Surge uma nova glomerulopatia no rim transplantado..
 A mais comum é a glomerulopatia membranosa
 Patogênese obscura
 Evolução mais rápida que a recorrente
 Perda do enxerto
NEFROTOXIDADE
Pela ciclosporina, é diferenciado da rejeição pela biópsia.
NECROSE TUBULAR AGUDA
Os núcleos desaparecem dos túbulos. Se a necrose for muito
grande pode não reverter. Mas caso não tenha sido muito grande
a isquemia, vai sendo revertido. Imagem mostrando essas bolinhas brancas indicando
INFECÇÕES OPORTUNISTAS que está ocorrendo nefrotoxidade

 Polyoma Vírus – Tende a aparecer no próprio rim. Muitas

vezes aparece na própria urina.
 CMV (Citomegalovírus) - Tende a aparecer no próprio rim
 Herpes Vírus
 Monilíase
 Hanseníase
 Outras
Cada vírus ataca o rim de uma maneira própria.
TUMORES NO TRANSPLANTADO (também causados pela imunossupressão, podendo ocorrer
em qualquer parte do corpo, já que a imunidade está diminuída e não reconhece quando a célula
se replicar erroneamente).

 Linfoma (não significa linfoma no rim)

 Carcinoma
 Outros
COMPLICAÇÕES UROLÓGICAS (2,5% a 15% dos transplantes)

 Fístulas urinárias
 Obstrução Ureterais
 Refluxo Vesicoureteral
  Hematúria
 Litíase
 Infecção Urinaria

OBS: Não esquecer das tromboses como complicações, por isso a importância de administrar
antiplaquetários. Na trombose arterial o rim fica pálido, pois o sangue não chega. Na trombose
venosa, o rim fica escurecido.