9

8
7
6
5
4
3
2
1
Nº ORDEN

17
16
15
14
13
12
11
10
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO

Observaciones:
FECHA DE ENTREGA:_________________________
REGIONAL: __________________________________

Nº IDENTIFICACION
Especifique el grupo poblacional al
cual corresponde, según la minuta
patrón
Especifique el grupo poblacional al
cual corresponde, según la minuta
patrón
Especifique el grupo poblacional al
cual corresponde, según la minuta
patrón
GRUPO POBLACIONAL

Especifique el grupo poblacional al

cual corresponde, según la minuta
patrón

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
NOMBRE DE LA MODALIDAD: _______________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ________ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

CENTRO ZONAL: ____________________________

alimento y cantidad en gramos

(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron
NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: _______________________________________________________________
PROCESO

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
MES DE ENTREGA:______________________________________________
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

(g) según la minuta patron

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron
MUNICIPIO: _______________________________

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)

(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron

Alimento de alto valor

Nutricional, especifique Nombre
NOMBRE DE LA EAS:_____________________________________________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ______________________________________________________

y cantidad

No LOTE Especifique el nombre

del Alimento de alto valor
Nutricional

Alimento de alto valor

Nutricional, especifique Nombre
Nutricional

y cantidad

No LOTE Especifique el nombre

Alimento de alto valor

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

del Alimento de alto valor

Nutricional
VERSIÓN 2
F1.MO13.PP

RESPONSABLE
DEL USUARIO
NOMBRE COMPLETO
PÚBLICA
CLASIFICACION DE LA INFORMACIÓN:

Nº IDENTIFICACION
PÁGINA 1 DE 1
Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 2/12/2018

PÁGINA 1 DE 1

FIRMA O HUELLA DE QUIEN

RECIBE LA RACION
 FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

ITEM
REGIONAL

CENTRO ZONAL

NOMBRE DE LA MODALIDAD

TIPO DE SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN:

RACIÓN:

FECHA DE ENTREGA

MES DE ENTREGA

NOMBRE DE LA EAS
NOMBRE DE LA UDS
No DE ORDEN

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE

ALTO VALOR NUTRICIONAL/
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE
ALTO VALOR NUTRICIONAL:

NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO

No DE IDENTIFICACION

GRUPO POBLACIONAL

CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)

/Alimento de alto valor Nutricional
ESPECIFIQUE LA CANTIDAD ENTREGADA

NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL

USUARIO
No DE IDENTIFICACIÓN
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE EL PAQUETE
ALIMENTARIO
OBSERVACIONES

FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS O SU DELEGADO

DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

DESCRIPCION
Mencionar el nombre de la Regional a la cual corresponde el
servicio
Mencionar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el
servicio
Registre el nombre de la modalidad, bien sea institucional,
familiar, comunitaria o intercultural.
Escribir el nombre del servicio o la forma de operación bajo la
cual opera el servicio.
Marque con un X, si la ración corresponde a la entrega mensual,
la establecida para el periodo de receso o vacaciones u otro, en
este caso especifique la razón de entrega.

Registrar la fecha en la que se entrega la ración para preparar

Registra el mes al cual corresponde la entrega la ración para
preparar
Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio
Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio
Consecutivo de los usuarios en la planilla, adicione más filas en
caso de ser necesario.
Corresponde a los datos de identificación de alimentos de alto
valor nutricional (Bienestarina Más, Bienestarina líquida,
Alimento para mujer gestante y madre en periodo de lactancia y
otro incluido en este grupo) para el seguimiento al cumplimiento
de condiciones para la recepción, almacenamiento y control de
alimentos de alto valor nutricional en punto de entrega.

Diligenciar nombres y apellidos completo del usuario del servicio.

Registrar el número de identificación del usuario
Registrar en el área sombreada (gris) el grupo poblacional del
usuario al cual se le está entregando la ración para preparar,
según se especifica en la minuta patrón del ICBF. Ejemplo: 6 a 11
meses.
Diligenciar en la casilla sombreada (gris) el nombre del alimento
y cantidad establecida según el grupo poblacional del usuario de
acuerdo con la minuta patrón ICBF. De igual modo, para el caso
de alimentos de alto valor nutricional registre el nombre y el
número de lote entregado. En los casos que la minuta patrón
defina la entrega bimestral de un alimento, por ejemplo,
Bienestarina 900g, registre NA ( No aplica) en los meses en los
cuales no corresponde la entrega.
Registre la cantidad en gramos, que efectivamente se recibió.
Para el caso de los Alimentos de alto valor nutricional, registrar el
número de lote. El usuario debe firmar una vez se cerciore que la
registrada corresponde con la recibida.

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del

usuario y quien recibe la ración para preparar.
Registrar el número de identificación del responsable.
Registrar la firma o huella de la persona que recibe el paquete
alimentario
Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la
entrega del paquete.
Nombre y firma de quien entrega el paquete alimentario por
parte de la EAS/UDS
Firma del representante legal de la EAS o su delegado.