8/28/2018 Formulaire d'autorisation

Formulaire d'autorisation

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Lorsque le formulaire est rempli et signé, retournez-le par courrier à :

Industrielle Alliance
C. P. 790, succursale B
Montréal (Québec) H3B 3K6

Paul  Courtemanche  (232447)

Désignation de bénéficiaire(s)
Sous réserve des lois applicables, je révoque, par la présente, toute désignation de bénéficiaires révocable
antérieure faite en vertu des régimes d'assurance-vie et accident actuels, et je désigne la ou les personnes dont le
nom figure ci-dessous à titre de bénéficiaire(s) des prestations de décès payables advenant mon décès.
Assurance
 Bénéficiaire
vie et DMA
 Premier bénéficiaire
Kristin Schulz : Mère (Révocable) 100%
 Bénéficiaire subsidiaire
 Aucun

Je comprends que les lois provinciales peuvent restreindre ma capacité de changer mes désignations de bénéficiaire. En
outre, je comprends qu'il me revient d'obtenir des conseils d'ordre juridique en ce qui a trait à mes désignations de
bénéficiaire et que mon employeur, les assureurs et les administrateurs ne sont pas responsables de la validité d'une
désignation quelle qu'elle soit.

Je comprends également que :

Si je veux changer une désignation, je dois m'assurer que la dernière désignation valable que j'ai effectuée est
révocable étant donné que je ne peux pas changer une désignation de bénéficiaire irrévocable sans le
consentement du bénéficiaire en question.
Si je ne désigne pas de bénéficiaire, les prestations seront versées à ma succession, sauf si ma dernière désignation
de bénéficiaire valable était irrévocable, auquel cas les prestations seront versées à ce bénéficiaire.
Je suis le bénéficiaire des sommes payables au titre de l'assurance vie des personnes à charge et de toutes les
prestations payables au titre de l'assurance accident, sauf dans le cas de mon décès.

Paul  Courtemanche  (232447)

Votre signature Date

* Toute déclaration fausse ou incomplète pourrait entraîner l'annulation de la protection.

Imprimé le 28 août 2018

https://cgiflex.hroffice.com/ms/en/GroupBenefits/Forms/Authorization/Authorization.asp 1/1