DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan Dr. Mansyur No. 66, Merdeka, Medan Baru, Kota Medan, Sumatera Utara 20154,
Telp. (061)8331118

Nomor : B-178/IV/VER/2018/Medan RS USU Medan, 22 Mei 2018

Sifat : Rahasia
Lampiran : Foto Lembar Permintaan Visum dan Foto Luka
Perihal : Hasil Pemeriksaan Korban Luka a.n. ANDI PRATAMA

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Ummu Sa`adah Lubis NIP. 130100310 adalah dokter
pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Universitas Sumatera
Utara Medan, telah melakukan pemeriksaan pada hari Selasa tanggal dua puluh dua Mei dua ribu
delapan belas pukul empat belas Waktu Indonesia Barat di Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara Medan, berdasarkan
permintaan tertulis dari Polri Daerah Sumatera Utara Resort Binjai, Sektor Binjai Barat, Nomor
Polisi: LP/47/V/2018/SPKT “A” tertanggal dua puluh dua Mei dua ribu delapan belas, yang
ditandatangani oleh Rahmanulyadi, pangkat AIPTU, NRP. 71110385, yang pada surat permintaan
visum tersebut korban: .......................................................................................................................
Nama : Andi Pratama .....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki.........................................................................................................
Umur : 20 tahun ..............................................................................................................
Agama : Islam...................................................................................................................
Pekerjaan : Ikut orang tua .....................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia ............................................................................................................
Alamat : Jln Umar Baki Kel Paya Roba Kec Binjai Barat ..............................................

1
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan Dr. Mansyur No. 66, Merdeka, Medan Baru, Kota Medan, Sumatera Utara 20154,
Telp. (061)8331118

HASIL PEMERIKSAAN .................................................................................................................

Korban datang bersama penyidik dan dalam keadaan sadar...............................................................
Dijumpai luka robek pada bagian kepala atas tengah, panjang 5 (lima) sentimeter, lebar 3 (tiga)
sentimeter, jarak dari tepi kiri 10 (sepuluh) sentimeter, jarak dari tepi kanan 8 (delapan)
sentimeter, bentuk luka berbatas tegas, tepi luka tidak rata dan permukaan luka berwarna
kemerahan...........................................................................................................................................

KESIMPULAN..................................................................................................................................
Dari hasil pemeriksaan, dijumpai korban dengan luka diatas disebabkan karena trauma tumpul
dan luka ini menimbulkan halangan dalam melakukan aktifitas sehari-hari yaitu melakukan
pekerjaan bersama orang tua ...............................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini di perbuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan
saya mengingat sumpah dan sesuai dengan ketentuan dalam Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP)…………………………………………………………………………………….

SMF Kedokteran Kehakiman

A.n Kepala Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara

dr. Ummu Sa`adah Lubis

NIP. 130100310

2
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan Dr. Mansyur No. 66, Merdeka, Medan Baru, Kota Medan, Sumatera Utara 20154,
Telp. (061)8331118

3
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan Dr. Mansyur No. 66, Merdeka, Medan Baru, Kota Medan, Sumatera Utara 20154,
Telp. (061)8331118