BAB I

PENDAHULUAN

Baik buruknya suatu Rumah Sakit dinilai dari kualitas pelayanan pasien, yang
biasanya dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas pelayanan
keperawatan. Mutu pelayanan Rumah Sakit dapat dipertanggungjawabkan apabila
memenuhi kriteria dari berbagai jenis disiplin pelayanan, seperti yang tercantum dalam
surat keputusan No. 436/ Menkes/ SK /VI / 1993 yaitu: (a) administrasi dan pelayanan;
(b) pelayanan medis; (c) pelayanan gawat darurat; (d) pelayanan kamar operasi; (e)
pelayanan intensif; (f) pelayanan perinatal resiko tinggi; (g) pelayanan keperawatan; (h)
pelayanan anastesi ; (i) pelayanan radiologi; (j) pelayanan farmasi; (k) pelayanan
laboratorium; (l) pelayanan rehabilitasi medis; (m) pelayanan gizi; (n) pelayanan rekam
medik; (o) pengendalian infeksi di Rumah Sakit; (p) pelayanan sterilisasi sentral; (q)
pelayanan keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana; (r) pemeliharaan
sarana; (s) pelayanan lain; (t) perpustakaan (Aditama, 2003).

Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko,

karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu
pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih, selain
memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu
menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya
komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.

Dengan diberlakukannya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen, UU

No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran, UU no. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU
no. 44/2009 tentang Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan
gugatan baik kepada tenaga kesehatan maupun Rumah Sakit, maka suatu Kejadian
Tidak Diinginkan dapat berakhir dengan tuntutan hukum.

Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki
proses pelayanan terhadap pasien, agar Kejadian Tidak Diinginkan dapat dicegah

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 1

melalui rencana pelayanan yang komprehensif. Mengingat issue keselamatan pasien
sudah menjadi issue global dan tuntutan masyarakat, maka penyusunan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit menjadi prioritas yang perlu
dilakukan oleh semua Rumah Sakit.

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 2

 BAB II

LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata
sesuai standar yang ditetapkan.

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 3

 BAB III

TUJUAN PROGRAM

Umum :

Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar

pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.

Khusus :

1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan

medis dan keperawatan
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4. Tersusunnya sistem monitoring / pengawasan pelayanan Rumah Sakit Jakarta
Medical Center melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 4

 BAB IV

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok

Kegiatan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Jakarta Medical Center dilakukan melalui pemantauan dan peningkatan indikator klinis
dan keselamatan pasien.

a. Pemantauan Indikator Klinis

Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan.
Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan. Indikator klinis
yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan antara lain :
1. Assessment terhadap area klinik
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan

Lokasi pemantauan indikator klinis adalah sebagai berikut :

INDIKATOR KLINIS UNIT PELAYANAN
Assessment terhadap area klinik Ruang rawat inap
Penggunaan darah dan produk darah Kamar operasi
Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans Kebidanan
dan pelaporan Laboratorium

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 5

 Kesalahan medis (medication error) dan Apotik
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Pelayanan laboratorium
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Prosedur bedah Kamar operasi

Anestesi dan penggunaan sedasi

Angka ketidaklengkapan pengisian catatan Rekam Medik

medis

Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Radiologi

b. Pemantauan Patient Safety

Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan langsung
dan survei untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan
pasien melalui pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).

Rincian Kegiatan

Secara rinci kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

Rumah Sakit Jakarta Medical Center dapat dijabarkan sebagai berikut :

1. Sosialisasi dilakukan di setiap unit dengan melakukan survei ke lapangan dan

dilakukan pertemuan setiap 1 bulan sekali guna menyamakan persepsi secara
bersama-sama.
2. Menunjuk satu orang petugas di setiap unit sebagai koordinator pelaksanaan,
pengawasan/monitoring, pencatatan dan pelaporan.
3. Memastikan tersedianya formulir laporan insiden, 19 Indikator mutu, dan 6
sasaran keselamatan pasien di setiap unit.

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 6

 4. Mengadakan pertemuan rutin Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien guna melaksanakan analisa evaluasi program

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 7

 BAB V

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan di atas menggunakan

metode sebagai berikut :

1. Membentuk Komite Peningkatan Mutu melalui Komite PPI (Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi) dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
yang telah dibentuk dari komite medik dan komite keperawatan.
2. Mengadakan rapat rutin setiap 1 bulan sekali dan rapat insidentil apabila
dibutuhkan antara Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
dengan pimpinan Rumah Sakit Jakarta Medical Center
3. Untuk pemantauan indikator klinis :
a. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat / petugas di
setiap unit pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing –
masing, (untuk pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
pelaksanaannya di tangani khusus oleh tim keselamatan pasien rumah
sakit).
b. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi
oleh Kepala Ruangan atau Kepala Unit Pelayanan masing – masing;
c. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Klinis bertanggungjawab
mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang telah dicatat dan
direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir
bulan.
d. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat
rekomendasi kepada Kepala Rumah Sakit Jakarta Medical Center,
menyangkut langkah – langkah untuk menjamin mutu pelayanan.

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 8

 BAB VI

SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai
adalah sebagai berikut:

a. Tercapainya 100% kepatuhan petugas dalam pengisian pengkajian awal

keperawatan pada pasien baru dalam 24 jam.
b. Tercapainya 100 % kepatuhan petugas dalam melaporkan hasil kritis dari
laboratorium pada pasien rawat inap dengan metode TbaK.
c. Tercapainya 0% pemeriksaan ulang thorax foto pada pasien rawat jalan.
d. Tercapainya 0% infeksi luka operasi pada operasi bersih
e. Tercapainya 100% penggunaan antibiotik pada pasien pediatrik penderita
demam thypoid di unit rawat inap sesuai dengan SPM.
f. Tercapainya 0% tidak dilaksanakannya skrinning pada dispensing obat di rawat
inap
g. Tercapainya 100% pengkajian pra anestesi yang dilaksanakan pada pasien
operasi elektif dengan anestesi umum.
h. Tercapainya 100% efisiensi penggunaan kantong darah transfusi pada pasien
operasi caesar.
i. Tercapainya 100% pengembalian rekam medis rawat jalan kurang dari 1x24 jam
j. Tercapainya 0.04‰ infeksi aliran darah primer (IADP)
k. Tercapainya 0.7% infeksi luka operasi (ILO)
l. Tercapainya 0.07‰ infeksi saluran kencing pada pasien yang terpasang dauer
catheter
m. Tercapainya 1.5‰ infeksi Ventilator Acquired Pneumonia (VAP)
n. Tercapainya 100% kelengkapan isi trolley emergency sesuai dengan daftar
perbekalan farmasi emergency di seluruh unit RS JMC
o. Tercapainya 100% ketepatan waktu penyampaian keuangan bulanan.
p. Tercapainya 0% kejadian tertusuk jarum suntik.

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 9

 q. Tercapainya 0% keterlambatan kalibrasi alat medis (ventilator, bed side monitor,
EKG, syringe pump)
r. Tercapainya 90% tingkat kepuasan pelanggan
s. Tercapainya ≥ 80% tingkat kepuasan karyawan.
t. Tercapainya > 80% ketepatan waktu pelaporan 10 penyakit terbesar di rawat
inap ke Dinas Kesehatan
u. Tercapainya 100% cost recovery rate pada layanan berbayar di rawat jalan RS
JMC
v. Tercapainya 100% edukasi kebersihan tangan bagi staf, pasien dan atau
keluarga pasien
w. Tercapainya 100% penggunaan gelang identitas pasien di rawat inap
x. Tercapainya > 80% penggunaan TBaK saat memberi/ menerima instruksi verbal
dan telepon
y. Tercapainya 0% kejadian tidak dilaksanakannya pengecekan ganda pada
pemberian obat High Alert
z. Tercapainya 100% kepatuhan pengisian kelengkapan formulir checklist
keselamatan pasien operasi
aa. Tercapainya 85% kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan
bb. Tercapainya 0% angka ketidaklengkapan assessment risiko jatuh pada pasien
baru dalam waktu 24 jam

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 10

 BAB VII

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program

tahunan dapat dibuat time table sebagai berikut :

No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Komite PMKP √
2 Sosialisasi Program Mutu dan √ √ √
Keselamatan Pasien
3 Rapat Komite PMKP √ √ √ √ √ √ √ √
4 Pencatatan dan pelaporan √ √
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
5 Evaluasi peningkatan mutu √ √ √
dan keselamatan pasien

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 11

 BAB VIII

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien di Rumah Sakit Jakarta Medical dilaksanakan setiap 3 bulan sekali pada bulan
Maret, Juni, September dan Desember setiap tahunnya. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
ini diselenggarakan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dan Kepala Rumah Sakit Jakarta Medical Center. Sedangkan pelaporan pelaksanaan
kegiatan dibuat oleh Komite PMKP setiap 6 bulan sekali dan disampaikan oleh Kepala
Rumah Sakit Jakarta Medical Center kepada pemilik rumah sakit.

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 12

 BAB IX

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dalam pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik maka setiap ruang
disediakan formulir, antara lain :

Jenis Formulir Kegunaan Pelaksana

Lembar pengumpulan data Dokumen data indikator Ruang rawat inap
klinik
Formulir Formulir sensus harian Laboratorium, apotik,
kamar operasi, RM

1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah
ditunjuk
2. Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan kebidanan
menyerahkan hasil Formulir Sensus Harian kepada Kepala Bagian Unit yang
kemudian diteruskan ke Tim Indikator Klinis.
3. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim Indikator Klinis.
4. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS.
5. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS membuat analisa
memberikan rekomendasi - rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi
tersebut berikut analisanya kepada Kepala Rumah Sakit Jakarta Medical Center
6. Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk tabel
dan grafik

RS JAKARTA MEDICAL CENTER 13