RUMKITBAN 05.08.

03 SIDOARJO

FORMULIR PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN MASUK RUANG HCU

(INFORM CONCENT)

NAMA PASIEN :........................................... NO REKAM MEDIS :................

DIAGNOSIS :........................................... ASAL RUANGAN :................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Telephone : .....................................................................................................
No.KTP/BPJS : .....................................................................................................

Dengan ini menyatakan sudah mendapat penjelasan tentang biaya, dan tata tertib
masuk ruang HCU, dan telah memberi

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN

Untuk menjalani perawatan di Ruang HCU, dan mentaati tata tertib yang berlaku di
Ruang HCU terhadap diri saya sendiri*/Istri*/Suami*/Anak*/Orang Tua saya*, yaitu :

Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
No.KTP/BPJS : .....................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan perawatan di Ruang

High Care Unit (HCU).
Yang tujuan, sifat dan perlunya tata tertib tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh petugas Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo dan
saya telah mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Sidoarjo,.....-.......-20.... Jam :........

Perawat/Bidan Jaga Yang Memberikan Persetujuan

(..............................................................) (...............................................................)