ΚΑΛΛΙΘΕΑ …...

/…………/…………
Τηλ. Κέντρο Γραφείων ΕΛΣ: 2130 88 5710
e-mail : protocol@nationalopera.gr. Αρ. Πρωτ..…………….

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΑΚΡΟΑΣΗ

Παρακαλώ να με συμπεριλάβετε στην ακρόαση για τις ανάγκες της παράστασης της Δήμητρας Τρυπάνη Αμίλητη , που διεξάγει η
ΕΛΣ στις 16 Μαρτίου 2019

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ

Α.Δ.Τ ή Αρ. ΔΙΑΒ.

ΕΙΔΟΣ ΦΩΝΗΣ

Τίτλος … …………………………………………………………………………………………
ΤΡΑΓΟΥΔΙ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΜΕ ΤΟ
Έργο … …………………………………………………………………………………………………..
ΟΠΟΙΟ ΘΑ ΣΥΜΜΕΤΑΣΧΩ
Ρόλος… ……………………………………………………………………………………………………..
Συνθέτης … ……………………………………………………………………………………………….
Τίτλος … …………………………………………………………………………………………

ΜΟΝΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΜΕ Έργο … …………………………………………………………………………………………………..

ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΘΑ ΣΥΜΜΕΤΑΣΧΩ Ρόλος… ……………………………………………………………………………………………………..
Συγγραφέας … ……………………………………………………………………………………………….

1) ΜΕ ΔΙΚΟ ΜΟΥ ΠΙΑΝΙΣΤΑ ……………

ΜΟΥΣΙΚΗ ΣΥΝΟΔΕΙΑ
Σημειώστε με X
2) ΜΕ ΠΙΑΝΙΣΤΑ ΤΗΣ ΕΛΣ ……………

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ

ΤΗΛΕΦΩΝΑ

e-mail
ΣΗΜΕΙΩΣΗ : Η Επιτροπή Ακρόασης έχει τη διακριτική ευχέρεια να συντομεύσει την ακροαματική διαδικασία.
Ο Αιτών/ Η Αιτούσα

(Υπογραφή)