PEMERINTAH KABUPATEN .......................

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ...............
Jl. .........., Telp. .......... Kode Pos .........
e-mail :............

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ..............
Nomor : 100/SK/PKM-DP/III /2016

TENTANG

PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/ATAU CAIRAN

MELALUI INTRAVENA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS ..............,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Puskesmas .............., diperlukan adanya penetapan tentang
penggunaan dan pemberian cairan serta obat melalui intravena di unit
pelayanan Puskesmas ..............;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas .............. tentang Penggunaan dan
Pemberian Obat dan/atau Cairan Melalui Intravena;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2004 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
938/MENKES/SK/VII/2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan;
5. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2013 tentang perubahan atas peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/148/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS .............. TENTANG
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/ATAU CAIRAN
MELALUI INTRAVENA.
Kesatu : Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan melalui intravena (IV)
pada setiap tindakan di unit pelayanan Puskesmas .............. dilakukan
oleh dokter Puskesmas atau petugas yang berkompeten dan telah
mendapatkan pendelegasian wewenang.
Kedua : Jenis terapi yang dimaksud pada diktum Kesatu adalah pemberian
cairan serta obat melalui intravena (IV) sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas .............. dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ..............
Pada Tanggal : ................
KEPALA PUSKESMAS ..............,

................
LAMPIRAN SK KEPALA PUSKESMAS ..............
NOMOR 140 /SK/PKM-DP/III /2016
TANGGAL 1 MARET 2016

JENIS CAIRAN DAN OBAT YANG DIBERIKAN MELALUI INTRAVENA

JENIS CAIRAN INFUSE:

1. NaCl 0,9%
2. RL
3. Dextrose 5%

JENIS OBAT:
1. Dexamethason
2. Ranitidin
3. Oxytocin
4. Metoclopramide
5. Diphennhydramine
6. Paracetamol
7. MgSo4
8. Aminophyline
9. Aquadest

Ditetapkan di : ..............
pada tanggal : .................
KEPALA PUSKESMAS ..............,

..................