PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Cendekia, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ /Sekret

1. Plt. Kepala Dinas Kesehatan : Deden Deni, SE

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Heri Herawan, Amd. Kep
dinas NIP. -
3. a. Pangkat dan Golongan : TKS

b. Jabatan / Instansi : Perawat UPT Puskesmas Bambu Apus

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Workshop Promosi Kesehatan

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Mobil (Roda Empat)

6. a. Tempat Berangkat : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Tempat Tujuan : Hotel Horison Grend Serpong-Kota Tangerang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 4 (Empat) Hari
b. Tanggal Berangkat : 13 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 16 Maret 2019
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Penyediaan dan Pemeliharaan Barang dan Jasa
b. Akun :
Perkantoran
10. Keterangan Lain-lain : -
Dikeluarkan di: Tangerang Selatan
Tanggal : 12 Maret 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Tangerang Selatan

Deden Deni, SE
NIP. 19741220 200112 1 004

I.
Berangkat dari : Kantor Dinas Kesehatan Tangsel
(Tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Horison Grand Serpong
Kota Tangerang
Pada Tanggal : 13 Maret 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Tangerang Selatan

Deden Deni, SE
NIP. 19741220 200112 1 004
II. Tiba di : Hotel Horison Grand Serpong Berangkat dari : Hotel Horison Grand Serpong
Kota Tangerang Kota Tangerang
Pada Tanggal : 13 Maret 2019 Ke : Kantor Dinas Kesehatan Tangsel
Pada Tanggal : 16 Maret 2019
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.

III. Berangkat dari :

Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal :. Ke :
KEPALA
KEPALA
...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
IV. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Ke :
KEPALA
KEPALA
...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tiba di : Dinas Kesehatan Kota Tangsel perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 16 Maret 2019 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan

Deden Deni, SE
Deden Deni, SE NIP. 19741220 200112 1 004
NIP. 19741220 200112 1 004
VI.
Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.