Entrevista clínica

Datos generales:

Nombre completo: _______________________________________________________________________

Edad: _______ Fecha de nacimiento: ___________________________________________________

Grado académico: _______________ Lugar de nacimiento: _______________________________________

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Direccion y residencia actual (condiciones):

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Ocupación: _____________________________________________________________________________

Estado civil: ______________________________ teléfono: ______________________________________

Religión: ___________________________________________________________________________

Fecha: ________________________________ Psicóloga: _______________________________________

Encuadre: recorrido por su historia familiar y las diferentes etapas dentro del desarrollo de su vida.

Genograma

¿Con cuántas personas vive? (Nombre propio, parentesco, Edad, Ocupación, Escolaridad, Carácter)

¿Piensa que necesita ayuda psicológica? ¿En qué área de su vida?

¿Qué situaciones del país afectan su bienestar psicológico?

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¿Qué situaciones del lugar donde vive afectan su bienestar psicológico y el de su familia? ¿Cómo?

Exploración del cuadro clínico (síntomas o preocupaciones: inicio, intensidad, duración, frecuencia,
asociación con acontecimientos o situaciones).

Estresores:

Depresiones:

Ansiedad:

Temores:

Historia directa de la dinámica del cuadro clínico (antecedentes, evolución de las relaciones en conflicto
desde su origen, búsqueda de las dinámicas que provocaron directamente el cuadro clínico anterior).

Historia general o contexto de vida: Exploración de etapas generales de la vida buscando elementos
relacionados con el cuadro clínico:

Primera infancia (0 a 6años): apego, conducta, rechazos, abandono, adopción, abuso sexual, psicológico,
físico.

Segunda infancia (6 a 12 años): apego, conducta, rechazos, abandono, adopción, abuso sexual, psicológico,
físico.

Adolescencia: Pubertad, conducta, rechazos, abandono, adopción, abuso sexual, psicológico, físico.

Adultez joven (hasta los 40 años):

Relación con hijos:

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Relación en matrimonio:

Relación con padres:

Red de apoyo:

Finanzas:

Historial marital:

Historia laboral:

Adultez madura (40 a 65-70años):

Historial médico: internamiento, tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico.

Abuso de sustancias psicoactivas: ___________________________________________________________

Abuso físico y sexual: ____________________________________________________________________

Problemas de conducta: ___________________________________________________________________

Exploración del significado dinámico-casual de etapas especiales:

Matrimonio:

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Primer hijo:

Pérdidas o ganancias emocionales importantes:

Historia de los padres o sus equivalentes: autoritarios/apego.

Explicación de conclusiones al paciente:

Retroalimentaciones del paciente y aclaraciones de sus dudas:

Explicación de pronósticos probable a partir dela dinámica de vida actual (Sin ayuda profesional terapéutica,
Con ayuda profesional terapéutica):

Metas: