PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. Gelatik I Rt.02/03 No. 1 Kel. Sawah Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan
Telp. (021)-74600060 Email: puskesmaskpsawah@gmail.com
WEBSITE : puskesmaskpsawah.wordpress.com, Sms Pengaduan:088210075272

Sehubungan dengan upaya peningkatan kualitas layanan PKM Kampung Sawah, kami bermaksud meminta
umpan balik dari Bapak atau Ibu pengunjung Puskesmas Kampung Sawah.

Nama: ................................................. Email: .................................................

Alamat: ..................................................................................................................................

Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan

No. Telpon/HP: .................................................

Survei UKP Peningkatan Mutu Layanan Klinis PKM Kampung Sawah 2019

1. Tingkat kepuasan saya terhadap layanan klinis dan sistem pelayanan di PKM Kampung
Sawah.

Sangat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat
tidak puas
puas O O O O O O O O O O

2. PKM Kampung Sawah memiliki peluang yang besar untuk dapat menjadi baik.

Sangat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat
ber-
tidak peluang
puas O O O O O O O O O O
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. Gelatik I Rt.02/03 No. 1 Kel. Sawah Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan
Telp. (021)-74600060 Email: puskesmaskpsawah@gmail.com
WEBSITE : puskesmaskpsawah.wordpress.com, Sms Pengaduan:088210075272

3. Saya ingin selalu mengetahui perkembangan PKM Kampung Sawah.

Sangat
Sangat
tidak 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ingin
ingin
tahu
O O O O O O O O O O

4. Saya bangga menjadi bagian dari pelayanan PKM Kampung Sawah.

10
Sangat 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sangat
tidak setuju
setuju O O O O O O O O O O

5. Saya dengan senang hati akan memberikan masukkan untuk perbaikan PKM Kampung
Sawah.

Tidak Sangat
10
per- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 per-
duli duli
O O O O O O O O O O

6. Jika keluarga saya memerlukan pelayanan kesehatan, saya memilih PKM Kampung Sawah.

Sangat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

tidak
Sangat
setuju O O O O O O O O O O
setuju