PANDUAN PELAYANAN

Tuberkulosis Resistan Obat

untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Edisi 2
November 2018
Alur
Diagnosis
TB untuk
Fasilitas
Kesehatan
dengan
TCM

Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan

pemeriksaan Biakan dan Uji
Kepekaan OAT Lini 1 dan Lini 2

Pemeriksaan tambahan pada semua

pasien TB yang terkonfirmasi baik
secara bakteriologis maupun klinis
adalah pemeriksaan HIV dan gula
darah. Pemeriksaan lain dilakukan
sesuai indikasi misalnya fungsi hati, Lanjutkan pengobatan
Pengobatan TB RO
fungsi ginjal, dll TB RO dengan paduan
dengan paduan individual
jangka pendek

1
Alur
Diagnosis
TB untuk
Fasilitas
Kesehatan
Tanpa
TCM
Rujuk ke Faskes
untuk Pemeriksaan
TCM TB

Pemeriksaan tambahan
pada semua pasien TB yang
terkonfirmasi baik secara
bakteriologis maupun
klinis adalah pemeriksaan
HIV dan gula darah.
Pemeriksaan lain dilakukan
sesuai indikasi misalnya
fungsi hati, fungsi ginjal, dll

2
Alur
Pengobatan Terduga TB
TB Resisten
Obat

Pengobatan TB dengan
OAT Lini Pertama

*) Yang bukan kasus TB ekstraparu berat

ialah limfadenitis TB, efusi pleura unilateral

Resistan/ intoleran Resistan/ intoleran Resistan/ intoleran Sensitif / toleran terhadap FQ

Perubahan paduan terhadap FQ dan terhadap FQ dan terhadap FQ dan dan atau SLI
berdasarkan: atau SLI atau SLI atau SLI
•Hasil DST lini kedua LANJUTKAN paduan individual sambil
•Toleransi obat LANJUTKAN paduan GANTI ke paduan LANJUTKAN
KONSULTASI TAK untuk kemungkinan perubahan
jangka pendek individual paduan individual
paduan berdasarkan hasil DST dan kondisi klinis

3
Alur Anak dengan gejala TB DAN salah satu atau lebih kriteria berikut:
Diagnosis • Kontak erat dengan pasien TB RO.
• Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat TB, gagal pengobatan TB atau tidak patuh dalam pengobatan TB.
TB Anak • Tidak menunjukkan perbaikan setelah pengobatan dengan OAT lini pertama selama 2-3 bulan (dengan dosis yang adekuat
dan ketaatan minum obat yang baik).
• Riwayat pengobatan TB 6-12 bulan sebelumnya.

Tes cepat molekular (TCM)

MTB Pos, MTB negatif atau

Rif sensitif spesimen tidak dapat
MTB Pos,
diambil
Rif Resistan

Pantau klinis
OAT lini 1

Kirim spesimen untuk LPA, biakan & DST OAT lini 1 & 2. 2. Evaluasi kriteria
Stabil Tidak stabil a
berikut:
atau ada gejala
• Tidak ada bukti resistan terhadap fluorokuinolon/ obat injeksi lini 2.
TB berat b
• Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR. Lakukan uji
• Tidak mendapat OAT lini kedua selama > 1 bulan tuberkulin dan
• Tidak terdapat intoleransi terhadap obat-obat paduan standar jangka pendek. Roentgen dada Obati secara
• Bukan kasus TB ekstraparu. empiris c, lakukan
• Tidak hamil biakan & DST
• Tidak ada risiko tinggi kegagalan pengobatan (unfavorable outcome) d

Sesuai TB Tidak sesuai TB

Tidak memenuhi kriteria di atas Memenuhi

Pengobatan TB Pertimbangkan
Paduan individual Paduan jangka pendek penyakit lain

Setelah 2 bulan,
Hasil DST resistan Hasil DST sensitif Hasil DST sensitif Hasil DST resistan gejala menetap
FQ &/ SLI FQ &/ SLI FQ &/ SLI FQ &/ SLI Konfirmasi
ulang TCM
dan DSTe
Obati sesuai
Konsultasi TAK untuk Lanjutkan Ganti paduan hasil TCM dan
perubahan paduan Lanjutkan paduan paduan individual sesuai pertimbangan
pengobatan berdasarkan individual jangka hasil biakan & klinis
biakan & kondisi klinis pendek DST

4
Catatan

Keterangan Alur

DST : drug sensitivity test

FQ : fluorokuinolon
SLI : second line injection
TAK : tenaga ahli klinis

a) Suhu > 40 C, hipoksia, distress respirasi, hemoptysis, gizi buruk, kejang,

penurunan kesadaran
b) TB meningitis, TB milier
c) Pemberian terapi secara empiris harus didiskusikan dan diputuskan oleh
Tim Ahli Klinis TB RO anak. Regimen terapi empiris bisa berupa paduan
OAT lini 1 atau paduan TB RO.
d) Risiko tinggi untuk gagal pengobatan (unfavorable outcome) adalah TB
ekstraparu selain limfadenitis TB, gelombang QTcF >500 ms; kenaikan
kadar SGOT-SGPT >5x normal, klirens kreatinin <30 cc/menit
e) Jika kontak dengan pasien TB RO, rujuk ke TAK spesialis anak terlatih di
RS rujukan TB RO untuk dipertimbangkan terapi TB RO. Jika tidak ada
kontak dengan TB RO, berikan OAT lini pertama

5
Alur
Investigasi
Anak berkontak
Kontak dan dengan kasus
Pengobatan indeks TB RO
Pencegahan
TB pada
Anak

Bergejala TB Tidak bergejala TB

Pemeriksaan
Usia ≥5 tahun dan tidak Usia <5 tahun atau
sesuai Alur
imunokompromais imunokompromais
Diagnosis TB
RO pada anak

Observasi selama 2 Pengobatan pencegahan

Catatan: tahun. Jika timbul gejala dengan Levofloksasin dan
• Pengobatan pencegahan untuk anak idealnya TB, lakukan pemeriksaan Etambutol selama 6 bulan
berdasarkan resistensi OAT kasus indeks.
• Paduan umum yang dapat diberikan adalah
Levofloksasin 15-20 mg/kgBB/hari dan
Etambutol 15-25 mg/kgBB/hari selama 6 bulan.
• Obat diminum 1-2 jam sebelum makan.
• Obat dapat digerus sesaat sebelum diminum.
• Selama pemberian obat, dilakukan pemantauan
berkala terhadap munculnya gejala TB atau
keluhan efek samping obat.
6
Pengobatan Paduan obat yang diberikan pada pengobatan jangka pendek :
TB RO
dengan 4–6 Km – Mfx – Eto (Pto) – HDT – Cfz – E – Z / 5 Mfx – Cfz – E – Z
Paduan Dosis OAT pada Paduan Jangka Pendek
Jangka Dosis berdasarkan kelompok berat badan
Pendek Nama Obat
<33 kg 33 – 50 kg >50 – 70 kg >70 kg
Kanamisin (1)
(Km) 0,5 g 0,75 g 0,75 g 1g

Moxifloxacin (Mfx) 400 mg 600 mg 800 mg 800 mg

Clofazimin (Cfz) 50 mg (3) 100 mg 100 mg 100 mg

Etambutol (E) 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg

Pirazinamid (Z) 750 mg 1500 mg 2000 mg 2000 mg

450
(2)
600
(2)
IsoniazidDT (H) 300 mg 600 mg 600 mg
mg mg

Etionamid (4) (Eto) 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg

Protionamid (4) (Pto) 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg

Keterangan Tabel :
(1)
Kanamisin diberikan maksimum 0,75 g untuk pasien usia >59 tahun. Jika kanamisin tidak dapat diberikan, maka
dapat diganti dengan kapreomisin dengan dosis yang sama.
(2)
Khusus untuk INH, pasien dengan BB 33-40 kg diberikan 450 mg; >40 kg diberikan 600 mg.
(3)
Karena yang tersedia saat ini adalah obat Clofazimin 100 mg, maka untuk pasien dengan berat badan <33 kg,
Clofazimin diberikan dua hari sekali.
(4)
Pemilihan Etionamid atau Protionamid tergantung pada ketersediaan obat program

7
Lama
pemberian
obat pada
paduan
pengobatan
TB RO
Tahap Awal Tahap Lanjutan
jangka
Nama Obat 1 2 3 4 5 6 7 8 9
pendek
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Kanamisin (Km) √ √ √ √ √* √*
2. Etionamid (Eto) /
√ √ √ √ √ √
Protionamid (Pto)
3. Isoniazid (H) dosis
√ √ √ √ √ √
tinggi (DT)
4. Moxifloxacin (Mfx) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5. Clofazimin (Cfz) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6. Etambutol (E) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7. Pirazinamid (Z) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Catatan:

*) Pada bulan ke-5/6 pengobatan, injeksi Kanamisin diberikan 3x seminggu

Jika belum terjadi konversi BTA pada bulan ke-4, pengobatan tahap awal
diperpanjang sampai bulan ke-5 atau ke-6.

8
Skema
durasi
pengobatan Konversi BTA Durasi tahap Durasi tahap
TB RO ≤4 bulan awal = 4 bulan lanjutan = 5 bulan
dengan
paduan Pengobatan
jangka jangka pendek
pendek

Belum konversi Teruskan tahap

pada bulan ke-4 awal s/d 6 bulan

Tidak terjadi Terjadi konversi

konversi s/d bulan BTA pada bulan
ke-6 ke-5 atau ke-6

Pasien dinyatakan Lanjutkan

gagal pengobatan pengobatan ke
jangka pendek tahap lanjutan
selama 5 bulan

Pasien
dirujuk untuk
mendapatkan
paduan invidual

9
Pengelompokan Levofloksasin Lfx
Obat TB RR/MDR Grup A.
Moxifloksasin Mfx
(WHO 2016)
Fluorokuinolon Gatifloksasin Gfx
Amikasin Am
Grup B. Capreomisin Cm
Kanamisin Km
Obat injeksi lini kedua
(Streptomisin)* (S)
Eto /
Etionamid / protionamid
Grup C. Pto
Sikloserin / terizidone
Cs / Trd
Obat lini kedua utama Linezolid
Lzd
lainnya Clofazimine
Cfz
Pirazinamid Z
D1 Etambutol E
Isoniazid dosis tinggi H dt
Bedaquiline Bdq
D2
Grup D. Delamanid Dlm
PAS
Asam p-aminosalisilat
*) Streptomisin dapat Obat tambahan Ipm
digunakan pada pengobatan Imipenem–silastatin
Mpm
TB RO bila ketiga obat D3 Meropenem
injeksi lini kedua tidak dapat Amx-
digunakan dan bila terbukti/ Amoksisilin – klavulanat
Clv
diperkirakan tidak terdapat Thioasetazone
resistansi Streptomisin. T

10
Langkah- LFx
langkah 1. Pilih 1 obat golongan fluorokuinolon (Grup A)
Mfx
penyusunan
Km
paduan 2. Pilih 1 obat suntik lini kedua (Grup B)
Cm
individual
untuk Obat injeksi tidak diberikan pada pasien dengan sensory neural hearing loss (SNHL).
pengobatan
TB RO Eto (Pto)
Lzd
3. OAT utama lini kedua lainnya (Grup C)
Cfz
Cs

Obat dari grup C ditambahkan sampai jumlah obat pada paduan memenuhi 5 obat efektif.

Z
4. OAT lini pertama (Grup D1) E
Hdt
▪ Pirazinamid (Z) rutin diberikan pada semua paduan pengobatan. Bila Pirazinamid intoleran dan tidak
bisa diberikan maka ditambahkan satu obat efektif bisa dari grup C, D2 atau D3 menggantikan
pirazinamid.
▪ Etambutol diberikan untuk memperkuat paduan apabila masih sensitive dan tidak ada intoleransi.
INHdt diberikan bila terbukti tidak resistan dan jumlah obat dalam paduan belum memenuhi 5 obat
efektif.
Bdq
5. Pilih 1 obat baru (grup D2
Dlm

6. Obat tambahan (Grup D3 PAS

Tambahkan obat dari kelompok ini bila paduan belum memiliki minimal 5 obat efektif. Saat ini, obat yang
tersedia hanya PAS
11
Durasi
Pemberian
Paduan
Individual
untuk TB Bulan Lama tahap Total durasi
Tipe pasien Lama tahap awal
konversi lanjutan pengobatan
Resistan
Obat

Baru Bulan 0-4 8 bulan 12 bulan 20 bulan

9 – 12 bulan
Bulan 5-8 (tambah 4 bulan dari 12 bulan 21–24 bulan
bulan konversi)

Pernah diobati
MDR atau TB Bulan 0-8 12 bulan 12 bulan 24 bulan
pre-/XDR

12
Dosis Dosis untuk kelompok berat badan (BB)
Dosis
OAT pada OAT
(per hari) 30–33 kg 36–45 kg 46–55 kg 56–70 kg >70 kg
Paduan
Levofloksasin
Individual (dosis standar)
750 mg 750 mg 750 mg 750 mg 750–1000 mg 1000 mg
untuk TB
Resistan Levofloksasin
1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg
(dosis tinggi)
Obat
Moksifloksasin 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg

Kanamisin 15-20 mg/kg 500 mg 625–750 mg 875–1000 mg 1000 mg 1000 mg

Kapreomisin 15-20 mg/kg 500 mg 600–750 mg 750–800 mg 1000 mg 1000 mg

Etionamida 500–750 mg 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg

Protionamida 500–750 mg 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg

Linezolid 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg

Clofaziminb 200–300 mg 200 mg 200 mg 200 mg 300 mg 300 mg

Sikloserina 500–750 mg 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg

Pirazinamid 20–30 mg/kg 800 mg 1000 mg 1200 mg 1600 mg 2000 mg

Etambutol 15–25 mg/kg 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg 1200 mg

Isonizid 10 mg/kg,
300 mg 400 mg 500 mg 600 mg 600 mg
(dosis tinggi) maks 600 mg

Bedaquiline 400 mg satu (1) kali per hari selama 2 minggu, dilanjutkan 200 mg tiga kali seminggu

Delamanid 100 mg dua (2) kali per hari (total dosis harian = 200 mg)

PAS a
8 g/hari 8g 8g 8g 8g 8g

13
Jadwal
Pemberian
Bedaquilin

Minggu ke- Dosis harian Frekuensi / minggu

Minggu 0–2 Bdq: 400 mg (1 x 4 tab) 6 hari / minggu

Minggu 3–24 Bdq: 200 mg (1 x 2 tab) 3 kali / minggu dengan jarak

pemberian min. 48 jam

Jadwal
Pemberian
Delamanid

Usia Dosis Harian Frekuensi / minggu

6 – 11 tahun Dlm: 2 x 50 mg (1 tablet ditelan pada pagi hari

7 hari seminggu
(BB 20 – 34 kg) DAN 1 tablet pada malam hari)

12–17 tahun Dlm: 2 x 100 mg (2 tablet ditelan pada pagi hari

7 hari seminggu
(BB >35 kg) DAN 2 tablet pada malam hari)

Dewasa Dlm: 2 x 100 mg (2 tablet ditelan pada pagi hari

7 hari seminggu
DAN 2 tablet pada malam hari)

14
BEDAQUILINE

Indikasi Kontraindikasi

1. Pasien TB RR yang memiliki risiko resistan atau 1. Intoleransi Bdq

terkonfirmasi resistan terhadap obat injeksi lini
kedua dan atau fluorokuinolon (kasus TB pre-/ 2. Pemanjangan QTcF > 500 ms
XDR) 3. ODHA
2. Pasien TB RR yang intoleransi terhadap obat 4. Gangguan hati kronis berat
injeksi lini kedua dan atau fluorokuinolon
5. Anak dengan QTcF > 450 ms yang tidak dapat
3. Pasien TB RR/MDR yang memiliki dikoreksi dengan terapi medis, dengan riwayat
kontraindikasi/intoleransi terhadap salah satu aritmia atau dengan riwayat penyakit jantung
obat pada paduan jangka pendek berat
4. Pasien TB RR/MDR yang gagal dengan 6. Anak dengan HIV yang mendapatkan Efavirenz
pengobatan jangka pendek
5. Anak usia ≥12 tahun dan berat badan >33 kg
6. Pada anak usia <12 tahun, jika tidak tersedia
pilihan obat lain
7. Wanita hamil (bila Delamanid tidak tersedia)
8. Pasien TB RO dengan gangguan ginjal derajat
ringan-sedang (bila Delamanid tidak tersedia)
9. Pasien TB RO dengan gangguan hati ringan-
sedang

15
DELAMANID

Indikasi Kontraindikasi

1. Anak usia ≥ 6 tahun dan berat badan ≥ 20 kg 1. Aritmia ventikel yang bermakna secara klinis
dan dewasa dengan TB RR/MDR yang:
2. QTcF > 500 ms
• Sudah pernah mendapatkan OAT lini kedua
sebelumnya 3. Penyakit hepar berat

• Dengan resistansi terhadap obat injeksi lini 4. Albumin serum < 2.8
kedua dan atau fluorokuinolon (TB pre-/
XDR)
2. Memiliki kontraindikasi/intoleransi terhadap
salah satu obat pada paduan jangka pendek
3. Wanita hamil
4. Pasien TB RR/MDR yang gagal dengan
pengobatan jangka pendek
5. ODHA yang sedang mendapakan ARV
6. Pasien dengan gangguan ginjal ringan-sedang
7. Pasien dengan gangguan hepar ringan-sedang

Pemberian Delamanid pada kondisi berikut harus dengan perhatian:

1. Riwayat torsade de pointes
2. Riwayat hipotiroid dan bradiaritmia
3. Riwayat gagal jantung tak terkompensasi
4. Pasien yang sensitif terhadap laktosa
5. Abnormalitas kadar elektrolit
16
Penggunaan • Bedaquilin atau Delamanid diberikan bersamaan dengan paduan obat lini-2 lainnya.
obat baru • Bedaquiline atau Delamanid diberikan selama 6 bulan.
• OAT suntik lini kedua diberikan 8-12 bulan untuk pasien baru dan 12-18 bulan untuk pasien yang
dalam pernah diobati atau TB pre-/XDR (*)
paduan • OAT suntik pada paduan individual diberikan 5 hari/minggu (Senin-Jumat)
Individual • OAT MDR oral diberikan minimal 20 bulan untuk pasien baru dan 24 bulan untuk pasien pernah diobati
atau TB pre-/XDR (**).

Durasi pengobatan (dalam bulan) paduan obat baru dengan Bedaquiline atau Delamanid

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Obat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Bdq atau
√ √ √ √ √ √
Dlm

Obat suntik √ √ √ √ √ √ √ √ √* √* √* √*

OAT MDR
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √** √** √** √**
oral lainnya

17
Pengobatan
TB Resistan Perubahan
Obat pada Dosis yang Direkomendasikan pada Bersihan Kreatinin < 30 ml
Obat Frekuensi
atau Pasien Hemodialisis
Gagal Ginjal Pemberian

Isoniazid Tidak berubah 300 mg sekali sehari atau 900 mg 3 kali / minggu (sesuai BB)

Pirazinamid Ya 25-35 mg/kgBB 3 kali / minggu

Ethambutol Ya 15-25 mg/kgBB 3 kali/minggu

Levofloxacin Ya 750-1000 mg 3 kali /minggu

Moxifloxacin Tidak berubah 400 mg sehari (sesuai rejimen yang digunakan)

Sikloserin Ya 250 mg sekali sehari, atau 500 mg 3 kali /minggu

Ethionamid Tidak berubah 15-20 mg/kgBB/hari (sesuai BB)

PAS Tidak berubah 8 gr/dosis

Linezolid Tidak berubah 600 mg sekali sehari

Clofazimin Tidak berubah 100-200 mg sehari (sesuai BB)

Amikasin Ya 12-15 mg/kgBB 2-3 kali /minggu

Capreomisin Ya 12-15 mg/kgBB 2-3 kali /minggu

Kanamisin Ya 12-15 mg/kgBB 2-3 kali /minggu

Streptomisin Ya 12-15 mg/kgBB 2-3 kali /minggu

18
Pemeriksaan Bulan pengobatan
Awal dan Tahap Awal 4 bulan
Selama Tahap Lanjutan 5 bulan
Jenis Pemeriksaan (dapat diperpanjang sampai 6 bulan)
Pengobatan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
TB RO dengan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Paduan Jangka Anamnesis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pendek
Pemeriksaan fisik /
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
klinis (BB)
Keterangan: BTA sputum √ √ √ √ √√* √√* √√* √ √ √√*

* Pemeriksaan BTA dilakukan setiap bulan

) Biakan sputum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dengan mengumpulkan 1 (satu) dahak LPA lini kedua √
pagi. Pada bulan ke-4, ke-5, ke-6 dan
akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan Uji kepekaan √ √**
BTA dari dua (2) dahak pagi berurutan. EKG+ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pada tahap lanjutan, pemeriksaan BTA Tes pendengaran*** √

dan biakan dilakukan setiap 2 bulan
(pada bulan ke 5, 7, dan 9 atau bulan ke- Tes penglihatan++ √
7, 9, dan 11)
Rontgen dada √ √ √ √
** ) Uji kepekaan untuk OAT lini kedua Darah lengkap*** √
akan diulang bila hasil BTA positif pada
bulan ke-4 atau terjadi reversi BTA atau Gula darah puasa dan
√
kultur pada fase lanjutan. 2 Jam PP***
*** ) Pemeriksaan dapat diulang sesuai Ureum-kreatinin
√ √ √ √ √ √ √
indikasi (bila diperlukan) serum
+)
Pemeriksan EKG dilakukan pada Elektrolit √ √ √ √ √ √ √
baseline, hari ke-2, hari ke-7, dan bulan
ke-1 pengobatan dan sesuai indikasi; SGOT, SGPT, Bilirubin
√
dilakukan di rumah sakit layanan TBRO Total***
++)
Tes penglihatan yang dilakukan ialah TSH/TSHs √
tes buta warna dan lapang pandang
sederhana
Tes kehamilan*** √

Tes HIV*** √

19
Pemantauan
Bulan pengobatan
Pengobatan Pemantauan
TB RO 0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22
dengan Evaluasi Utama
Paduan Pemeriksaan
Individual apusan dahak dan √ Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada tahap lanjutan
biakan dahak
Evaluasi Penunjang
Evaluasi klinis
Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap
(termasuk BB)
Uji kepekaan obat √ Berdasarkan indikasi
Foto toraks √ √ √ √
Ureum, Kreatinin 1-3 minggu sekali selama
√
suntikan
Elektrolit (Na, K,
√ √ √ √ √ √ √
Cl, Mg)
EKG √ Setiap 3 bulan sekali
Thyroid
stimulatin3ndg √ √ √ √
hormon (TSH)
Enzim hepar
√ Evaluasi secara periodik
(SGOT, SGPT)
Tes kehamilan √ Berdasarkan indikasi
Darah Lengkap √ Berdasarkan indikasi
Audiometri √ Berdasarkan indikasi
Kadar gula darah √ Berdasarkan indikasi
Asam Urat √ Berdasarkan indikasi
Test HIV √ dengan atau tanpa faktor risiko
20
Inisiasi
Pengobatan
TB RO

KEGIATAN FORMULIR PELAKSANA PENANGGUNG JAWAB

Pasien TB RO

Informed Consent

KIE, inform consent, pemeriksaan

awal sebelum pengobatan

TAK di Fasyankes Rujukan

Inisiasi pengobatan Petugas
TB RO/ Dokter terlatih di
Formulir Kesehatan
Fasyankes TB RO
• Rawat Jalan persetujuan TAK
• Pemantauan Rawat inap Data dasar
Efek samping Sesuai indikasi TB 01 MDR
• KIE Pengawasan TB 02 MDR
• Pengawasan menelan obat TB 03 MDR
menelan obat

Formulir
persetujuan TAK

21
Tata EVALUASI :
Laksana - Melakukan review kartu pengobatan pasien
Pasien - Evaluasi DOT untuk memastikan OAT
dengan diminum secara benar
hasil biakan
berubah
dari negatif TINDAKAN :
menjadi - Ulangi pemeriksaan BTA dan biakan
sekurangnya dari 2 sampel sebagai konfirmasi
positif
- Ulangi pemeriksaan radiologi untuk melihat
(reversi perkembangan penyakitnya
biakan)

Hasil Pemeriksaan Biakan

POSITIF NEGATIF

- Ulang pemeriksaan uji kepekaan OAT Kemungkinan kontaminan dan

(DST) lini pertama dan kedua pengobatan dilanjutkan
- Bila terdapat perbedaan pola resistansi,
pertimbangkan kemungkinan reinfeksi,
infeksi silang atau transient resistance
- Lakukan pemeriksaan strain kuman bila
fasilitas tersedia

Sesuaikan paduan OAT

dengan pola resistansi baru

22
Evaluasi Hasil
Akhir Pengobatan

Hasil Akhir Pengobatan Paduan Jangka Pendek Paduan Individual

Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang ditetapkan dan memenuhi kriteria untuk dinyatakan sembuh

1 Sembuh Pemeriksaan biakan 3 kali berturut-turut dengan jarak minimal 30 hari hasilnya negatif pada tahap lanjutan

Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (bulan ke-9 atau 11) hasilnya
negatif

Pengobatan Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang ditetapkan

2
lengkap Tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh atau gagal

Pengobatan TB RO dihentikan atau membutuhkan perubahan paduan

Pemeriksaan BTA pada akhir bulan ke-6 hasilnya positif
Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (AP) hasilnya positif
Terjadi reversi (BTA atau biakan kembali menjadi positif) pada tahap
3 Gagal lanjutan. Jika terjadi reversi, maka pemeriksaan BTA dan biakan
diulang pada bulan selanjutnya
Terjadi efek samping berat yang mengakibatkan pengobatan standar
jangka pendek harus dihentikan
Terjadi resistansi tambahan terhadap OAT lini kedua golongan
kuinolon dan atau injeksi lini kedua
pengobatan TB RO secara permanen terhadap 2 (dua) atau lebih OAT
RO, yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini
yaitu:
• Tidak terjadi konversi sampai dengan akhir bulan ke-8 pengobatan
tahap awal
• Terjadi reversi pada tahap lanjutan, yaitu biakan dahak kembali
menjadi positif pada 2 (dua) kali pemeriksaan berturut-turut
setelah sebelumnya tercapai konversi biakan
• Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB RO golongan
florokuinolon atau obat injeksi lini kedua
• Terjadi efek samping obat yang berat yang mengharuskan
pengobatan dihentikan secara permanen

4 Meninggal Pasien meninggal dalam masa pengobatan oleh sebab apapun

5 Putus berobat Pasien berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih

• Pasien pindah berobat tapi hasil akhir pengobatan tidak diketahui atau tidak dilaporkan kembali
6 Tidak dievaluasi
• Pasien tidak ada hasil pengobatan sampai periode pelaporan

23
Definisi Umum
Keparahan Pada Efek
Samping atau KTD –
Derajat Keparahan

RINGAN SEDANG PARAH BERPOTENSI MENGANCAM JIWA

Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4

• Rasa tidak nyaman ringan atau
sementara (<48 jam);
• Tidak diperlukan intervensi
medis atau pengobatan.
• Keterbatasan dalam beraktivitas
(ringan-sedang), memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut
• Tidak diperlukan atau memerlukan
intervensi medis atau pengobatan
ringan.
• Keterbatasan beraktifitas;
• Memerlukan intervensi medis
atau pengobatan ringan.
• Mungkin perlu rawat inap
• Keterbatasan ekstrim dalam beraktifitas; perlu
pendampingan
• Perlu intervensi medis yang signifikan atau
pengobatan
• Kemungkinan besar perlu rawat inapble.

*Istilah ‘aktivitas’ dimaksudkan untuk kegiatan rawat diri dasar seperti mandi, berpakaian, buang air kecil/besar, berpindah posisi, nafsu makan; namun juga mencakup kegiatan
sosial dan gungsional atau kegiatan maupun tugas yang diinginkan seperti bekerja, berbelanja, memasak, menggunakan transportasi umum, melakukan hobi, dll. Seluruh
Adverse Events harus dievaluasi untuk menentukan hubungan sebab-akibat (analisa kausalitas) terjadinya KTD tersebut dengan pengobatan TB-RO (termasuk obat TB-RO dan
obat lain yang memungkinkan), dengan menggunakan istilah standar sebagaimana dijelaskan pada tabel berikut. Analisa kausalitas harus mempertimbangkan faktor-faktor lain
yang dapat mempengaruhi terjadinya KTD tersebut.

Definisi Kategori
Hubungan Kausalitas

Kausalitas Deskripsi

Berhubungan Terdapat kemungkinan yang masuk akal bahwa KTD berkaitan dengan obat. Elemen-elemen yang berkaitan dengan hubungan kausalitas yang
masuk akal antara lain:
• Hubungan sementara yang berkaitan
• Dechallange dan/atau re-challange yang positif
• Mekanisme aksi biologis/farmakologis yang masuk akal (terbukti maupun potensial)
• Pengetahuan sebelumnya mengenai reaksi yang serupa terhadap obat terkait.
• Tidak ada bukti penyebab lainnya (contoh: penyakit lain, obat lain).
Bila tidak terdapat cukup informasi untuk mengevaluasi hubungan kausalitas antara KTD dan paparan obat, secara konservatif KTD dianggap
berkaitan dengan obat hingga penilaian yang sesuai memungkinkan (follow-up).

Tidak Berhubungan Tidak ada kemungkinan yang masuk akal bahwa KTD berkaitan dengan obat. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat kemungkinan penyebab lain yang
lebih masuk akal dan dapat menjelaskan terjadinya KTD, membuat hubungan kausilatas antara KTD dengan obat menjadi bias.

24
Pemeriksaan Audiometri Awal
Awal dan
Pemeriksaan Pendengaran Normal Pendengaran Abnormal
≤25dB ≥26dB
Lanjutan
untuk
Pemantauan Gejala Hindari
Ototoksitas Setiap Bulan: vertigo,
Dapat diberikan obat
Pemeriksaan penggunaan
mengandung regimen
tinnitus, mulai kehilangan Audiometri Bulanan obat injeksi
dalam bentuk injeksi
pendengaran yang
mengandung
Dengan Tanpa regimen obat
Gejala Gejala ototoksik

tinitus, kehilangan Pendengaran abnormal ≥26dB atau

pendengaran: eliminasi
kehilangan pendengaran
sensoris/ sensorineural
vertigo hearing loss (SNHL)
Rujuk ke spesialis
THT untuk otoskopi/
timpanometri/audiometri
perubahan ototoksik:
Tidak
• Berkurangnya pendengaran pada
kehilangan
ama=bang ≥20dB pada satu kali
pendengaran uji frekuensi
(≤25dB) • Berkurangnya pendengaran pada
ama=bang ≥10dB pada dua kali
pengujian yang berdekatan
• tidak memberikan respon
pendengaran setelah 3 frekuensi,
sebelumnya merespon.

terkonfirmasi
SNHL hilang Lanjutkan obat injeksi
SNHL/mix
dan lakukan Pemantauan
bulanan
Hentikan
Obat Hentikan Obat Injeksi
Injeksi Audiometri 3 dan 6 bulan
setelahnya.
25
Manajemen (Table 16, endTB Clinical and Programmatic Guide for Patient Management with New TB Drugs. The endTB Project Publication. Versi 3.3, 25/11/2016)
Klinis Derajat
Derajat 1 – Ringan Derajat 2 – Sedang
Keparahan*
Gangguan
Gangguan Pasien dewasa yang Pasien dewasa yang terdaftar
Pendengaran Pendengaran terdaftar Program Program Pemantauan (pada
Pemantauan (pada audiogram 1, 2, 4, 3, 6 dan
audiogram 1, 2, 4, 3, 6 8 kHz): nilai nilai ambang
dan 8 kHz): nilai nilai berubah sekitar > 25 dB pada
ambang berubah sekitar 2 tes berturut-turut pada
15 - 25 dB pada 2 tes setidaknya satu telinga.
berturut-turut pada Pasien dewasa yang
setidaknya satu telinga tidak terdaftar Program
atau perubahan yang Pemantauan: kehilangan
dirasakan subjektif oleh pendengaran namun
pasien tanpa perubahan alat bantu dengar atau
nilai nilai ambang. intervensi belum dibutuhkan,
menggagu aktivitas sehari-
Pasien anak (pada hari.
audiogram 1, 2, 4, 3, 6 Pasien anak (pada
dan 8 kHz): perubahan audiogram 1, 2, 4, 3, 6
nilai ambang sebesar dan 8 kHz): perubahan nilai
>20 dB pada 8 kHz pada ambang sebesar >20 dB
setidaknya satu telinga. pada 4 kHz pada setidaknya
satu telinga dan lebih tinggi
dari salah satu telinga.
Tindakan Lanjutkan obat injeksi. Pertimbangkan menurunkan
frekuensi obat injeksi
jika khawatir gangguan
pendengaran lebih lanjut.
Mulai diskusi dengan pasien
tentang resiko dan manfaat
obat injeksi, Pertimbangkan
menggantiobat injeksi
dengan obat anti-TB
Non-ototoksik. JANGAN
mengganti satu obat tunggal
jika pengobatan gagal,
tambahkan obat anti-TB.
26
Derajat 3 – Parah
Pasien dewasa yang terdaftar Program
Pemantauan (pada audiogram 1, 2, 4, 3,
6 dan
8 kHz): nilai nilai ambang berubah sekitar
> 25 dB pada 3 tes berturut-turut pada
setidaknya satu telinga, intervensi terapi
dibutuhkan,
Pasien dewasa yang tidak terdaftar
Program Pemantauan: kehilangan
pendengarangan,alat bantu dengar atau
intervensi dibutuhkan, menggagu aktivitas
rawat diri sehari-hari.
Pasien anak (pada audiogram 1, 2, 4, 3,
6 dan 8 kHz): gangguan pendengarangan
membutuhkan intervensi terapi (mencakup
alat bantu dengar): perubahan nilai
ambang berubah >20 dB pada 3 kHz dan
lebih tinggi pada setidaknya satu telinga,
bantuan alih baasa untuk berbicara
diperlukan..
Pertimbangkan menghentikan atau
menurunkan frekuensi obat injeksi
(misalnya Senin, Rabu, Jum’at). Diskusikan
dengan pasien tentang resiko dan manfaat
obat injeksi,.
Pada sebagain kbesar kasus kehilangan
pendengaran Derajat 3, obat injeksi harus
dihentikan dan diganti dengan obat anti-
TB non-ototoksik, JANGAN mengganti
satu obat tunggal jika pengobatan gagal,
tambahkan obat anti-TB.
Derajat 4 Mengancam Jiwa
Pasien dewasa dengan
gangguan pendengaran parah
pada kedua telinga (nilai
ambang >80 dB HL pada 2 kHz
atau lebih tinggi ); Tuli total
Pediatric: indikasi audiologi
untuk implan koklear dan
bantuan alih baasa untuk
berbicara diperlukan..
Lanjutkan obat injeksi jika
ditoleransi oleh pasien. (Jika
pasien kehilangan pendengaran
total atau tuli, beberapa dokter
tetapmeneruskan obat injeksi
karena keadaantuli tidak bisa
disembuhkan).
Pertimbangkan untuk
menangguhkan obat injeksi jika
penggunaannya memperburuk
gangguan tinnitus atau
vestibular (atau jika fungsi
pendengaran masih dapat
diselamatkan). Penambahan
obat anti-TB tambahan
dibutuhkan.
 QTcF > 500 ms
Pemantauan Algoritma A
dan Manajemen
Pemeriksaan Tanda dan Gejala
Perpanjangan
Interval QTcF
Asimtomatis Simtomatis: palpitasi,takikardi, kepala terasa ringan,
> 500 ms
pingsan, syncope, nyeri dada, kehilangan kesadaran
Ulangi EKG dalam
≥30 menit • Pertimbangkan rawat inap yang
memungkinkan untuk defibrillasi
QTcF ≥450 (pria) / • Hentikan SEMUA obat dengan ES
QTcF ≥500ms
≥470s (wanita) tapi < 500ms pemanjangan interval QTc, rujuk ke
komite case management jika perlu
• Ulangi EKG setelah ≥ 30 menit
•Cek elektrolit (K,Mg, Ca) Manajemen
dan TSH, lakukan intervensi dengan Algoritma B Apapun hasil pembacaan ulang EKG
jika perlu

•Cek Hgb dan pertimbangkan
transfusi darah jika perlu
•Hentikan obat dengan ES
memperpanjang interval QT
diikuti penambahan obat
tambahan* dan Mfx/Lfx,
diikuti penggunaan Cfz setelah
7-14 hari, kemudian Bdq
•Pemantauan EKG sampai
normal
27
• Cek Elektrolit (K, Mg, dan Ca) dan TSH
dan intervensi jika perlu
• Cek Hgb dan pertimbangkan transfusi
darah jika perlu
• Rujuk ke spesialis jika perlu
• Monitor EKG setiap minggu hingga normal
•QT < 450 ms (pria)/ 470 ms (wanita) : elektrolit normal,
pasien stabil, regimen disesuaikan :
- Gunakan Lfx jika sebelumnya Mfx apabila hasil DST sensitif,
- hentikan penggunaan Cfz (permanen) jika tidak diperlukan,
- Mulai kembali Bdq/Dlm, jika sebelumnya digunakan (henti-
kan obat lain dengan ES pemanjangan interval QT,
Lakukan Pemantauan setiap minggu dan ad hoc
 Algoritma B
Pemantauan QTcF ≥450ms (pria)/ ≥470ms tapi ≤500 ms(wanita)
dan Manajemen
Perpanjangan
Interval QTcF
450 - 500 ms Asimtomatis Simtomatis: palpitasi,takikardi,
kepala terasa ringan, pingsan,
syncope, nyeri dada, kehilangan
kesadaran
Ulangi EKG
dalam ≥30
menit Manajemen dengan Algoritma A

QTcF ≥450ms (pria)

QTcF <450ms QTcF >500ms
/ 470(wanita)

Lanjutkan •Cek elektrolit (K,Mg, Ca) dan TSH, lakukan intervensi jika perlu
regimen
•pertimbangkan mengganti obat penunjang dengan ES
dan ulangi
memperpanjang interval QT, seperti haloperidol, amitriptilin,
pemeriksaan EKG
ondansentron, dll, ART biasanya dihentikan atau digantikan
setiap bulan dan
ad hoc untuk •pertimbangkan mengganti Mfx menjadi Lfx atau turunkan
gejala dosis Mfx jika dosisnya tinggi

QTcF ≥500ms QTcF ≥450 (pria) / ≥470s

(wanita) tapi < 500ms
Manajemen dengan Periksa EKG setiap minggu
Algoritma A Periksa EKG setiap minggu

28
Manajemen (Tabel 17, endTB Clinical and Programmatic Guide for Patient Management with New TB Drugs.
Klinis untuk The endTB Project Publication. Versi 3.3, 25/11/2016)
Gagal Ginjal
Derajat 4
Akut Derajat Keparahan*
Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3
Mengancam
– Ringan – Sedang – Parah
Jiwa

Peningkatan
kadasr kreatinin Kreatinin >3 x
Konsekuensi
>0.3 mg/dL; Kreatinin 2 - 3 dari baseline
mengancam
Gagal Ginjal Akut kreatinin 1.5 x lebih tinggi atau >4.0 mg/
jiwa; indikasi
- 2.0 x lebih dari baseline dL; indikasi
dialisis
tinggi dari rawat inap
baseline

Hentikan obat
Pertimbangkan Hentikan obat Hentikan obat
injeksi hingga
untuk injeksi hingga injeksi hingga
kadar kreatinin
menghentikan kadar kreatinin kadar kreatinin
kembali
obat injeksi kembali kembali
mencapai
hingga kadar mencapai mencapai
baseline.
kreatinin baseline. baseline.
Pertimbangkan
kembali Pertimbangkan Pertimbangkan
untuk memulai
mencapai untuk memulai untuk memulai
kembali obat
Tindakan baseline. kembali obat kembali obat
injeksi dengan
Pertimbangkan injeksi dengan injeksi dengan
frekuensi yang
untuk memulai frekuensi yang frekuensi yang
lebih rendah
kembali obat lebih rendah lebih rendah
(misalnya
injeksi dengan (misalnya Senin, (misalnya Senin,
Senin, Rabu,
frekuensi yang Rabu, Jum’at) Rabu, Jum’at)
Jum’at) atau
lebih rendah atau ganti atau ganti
ganti dengan
(misalnya Senin, dengan obat dengan obat
obat non-
Rabu, Jum’at). non-nefrotoksik. non-nefrotoksik.
nefrotoksik.

*NCI Common Terminology Criteria for Adverse Event, v.4.03 14-Jun-2010

29
Manajemen
Klinis untuk
Hepatitis

(Tabel 15, endTB Clinical and Programmatic Guide for Patient Management with New TB Drugs.
The endTB Project Publication. Versi 3.3, 25/11/2016)

Derajat Derajat 4
Derajat 1 – Ringan Derajat 2 – Sedang Derajat 3 – Parah
Keparahan* Mengancam Jiwa

ALT (SGPT) 1.1 – 3.0 x ULN >3.0 – 5.0 x ULN >5.0 – 20.0 x ULN >20.0 x ULN

AST (SGOT) 1.1 – 3.0 x ULN >3.0 – 5.0 x ULN >5.0 – 20.0 x ULN >20.0 x ULN
Hentikan seluruh
obat termasuk obat
Lanjutkan regimen Lanjutkan regimen Hentikan seluruh obat
anti-TB; lakukan
terapi. Pasien terus terapi. Pasien terus termasuk obat anti-TB;
pemeriksaan
dipantau hingga dipantau hingga lakukan pemeriksaan fungsi
fungsi hati setiap
Tindakan kadar enzim kembali kadar enzim kembali hati setiap minggunya.
minggunya.
ke baseline atau ke baseline atau Pengobatan dapat dimulai
Pengobatan dapat
peningkatan ALT/AST peningkatan ALT/AST kembali setelah toksisitas
dimulai kembali
kembali stabil. kembali stabil. tuntas.
setelah toksisitas
tuntas.

*Reference: NIAID Division of Microbiology and Infectious Diseases, severity scale, Nov-2007

30
 (Tabel 18, endTB Clinical and Programmatic Guide for Patient Management with New TB Drugs.
Manajemen The endTB Project Publication. Versi 3.3, 25/11/2016)
Klinis untuk
Hipokalemia Derajat Keparahan* Derajat 1 - Ringan Derajat 2 - Sedang Derajat 3 - Parah Derajat 4 - Mengancam Jiwa
berdasarkan 2.4 - 2.0 mEq/L atau < 2.0 mEq/L atau kadar kalium
penggantian terapi abnormal disertai paresis, ileus
Derajat Hipokalemia 3.4 - 3.0 mEq/L 2.9 - 2.5 mEq/L
intensif atau perlu atau aritmia yang mengancam
Keparahan perawatan rawat inap jiwa
Lanjutkan obat
Lanjutkan obat injeksi. Mulai terapi
Hentikan obat injeksi untuk
injeksi. Mulai terapi Lanjutkan obat injeksi. penggantain Kalium
sementara. Mulai suplementasi
penggantian kalium Mulai terapi kalium kuat secara IV sebagai
kalium secara IV sebagai
Tindakan secara oral. Periksa (aggressive) secara oral. tambahan untuk
tambahan terapi oral. Lakukan
kadar magnesium Teruskan suplementasi terapi oral. Lakukan
pengantian magnesium dan
dan suplementasi kalsium jika perlu. pengantian magnesium
elektrolit lainnya jika perlu.
jika perlu. dan elektrolit lainnya
jika perlu.
*Referensi: NIAID Division of Microbiology and Infectious Diseases, severity scale, Nov-2007

Terapi Kadar Kalium (mmol/L) Dosis Pemberian Frekuensi Pemantauan

Penggantian >3.4 Tidak perlu Setiap bulan
Kalium 40 mmol PO dalam dosis terbagi 2 -3
3.3-3.4 Setiap bulan
kali perhari
60-80 mmol PO dalam dosis terbagi 3
2.9-3.2 Setiap minggu
kali dalam sehari
2.7-2.8 60 mmol PO setiap 8 jam Setiap hari / Setiap dua hari
2.5-2.6 80 mmol PO setiap 8 jam Setiap hari
10 mmol/jam IV dan 80 mmol PO setiap Satu jam setelah infusan, setiap 6 jam setiap
< 2.5
6 – 8 jam penggantian IV

Catatan: Tablet Lepas Terkontrol Kalium Klorida 600mg = 8mmol/tablet

Kalium Klorida 10% (100mg/ml) ampul = 1g per ampoule = 13.4 mmol
Penyiapan Infusan Kalium Klorida normal adalah 40 mmol (3 ampul) dalam 1L NaCl 0.9%, diiinfus selama lebih dari 4 jam.
Laju infusan tidak boleh lebih dari 10 mmol/jam (250 mL/jam). Manajemen Klinis Hipotiroidisme berdasarkan Derajat
Keparahan
31
Manajemen
Klinis untuk
Gagal
Ginjal Akut
berdasarkan
Derajat
Keparahan
(Tabel 22, endTB Clinical and Programmatic Guide for Patient Management with New TB Drugs.
The endTB Project Publication. Versi 3.3, 25/11/2016)

Derajat Derajat 4
Derajat 1 – Ringan Derajat 2 – Sedang Derajat 3 – Parah
Keparahan* Mengancam Jiwa

Hipotiroidisme Asimtomatis, Simtomatis: indikasi Gejala yang parah, Konsekuensi

observasi klinis terapi penggantian membatasi aktivitas mengancam jiwa;
atau diagnosis hormon tiroid; harian untuk rawat urgensi intervensi
saja; tidak ada menghambat aktivitas diri (mandi, makan,
indikasi intervensi sehari hari dll) indikasi rawat
inap

Tindakan Lanjutkan obat Lanjutkan obat anti- Lanjutkan obat anti- Hentikan obat
anti-TB TB, mulai pemberian TB, mulai pemberian anti-TB, mulai
tiroksin. tiroksin. pemberian tiroksin.

*NCI Common Terminology Criteria for Adverse Event, v.4.03 14-Jun-2010

32
Manajemen
Klinis (Tabel 11, endTB Clinical and Programmatic Guide for Patient Management with New TB Drugs.
Neuropati The endTB Project Publication. Versi 3.3, 25/11/2016)
Perifer
berdasarkan Derajat Derajat 4
Derajat 1 – Ringan Derajat 2 – Sedang Derajat 3 – Parah
Keparahan* Mengancam Jiwa
Derajat
Keparahan
Paresthesia Rasa tidak Rasa tidak nyaman Rasa tidak nyaman Lumpuh; tidak
(Terbakar, nyaman (ringan); sedang; analgesik parah; analgesik merespon
Kesemutan, tidak diperlukan non-narkotik golongan narkotik terhadap
dsb.) pengobatan; dan/ dibutuhkan dan/ dan pengobatan analgesik
atau skor sensoris atau skor sensoris simtomatis narkotika.
neuropati 1-3 di sisi neuropati 4 -6 di diperlukan; dan/
manapun. sisi manapun. atau atau skor
sensoris neuropati
7–10 di sisi
manapun.

Tindakan Hentikan Cs Hentikan Cs Sama dengan Sama dengan

dan Lzd. Jika dan Lzd. Jika Derajat – 2. Derajat – 2.
gejala menurun, gejala menurun,
pertimbangkan pertimbangkan
memulai obat memulai Cs
kembali. Mulai kembali. Jangan
kembali Lzd denga gunakan Lzd
dosis rendah (300mg kembal.
perhari atau 600 mg Berikan terapi
tiga kali seminggu). simtomatis
Jika Cs tidak esensial sebagaimana
dalm regimen dijelaskan dibawah.
pertimbangkan
tunda pemberian Cs.
*NIAID Division of Microbiology and Infectious Diseases, severity scale, Nov-2007
33
 (Tabel 12, endTB Clinical and Programmatic Guide for Patient Management with New TB Drugs.
Manajemen The endTB Project Publication. Versi 3.3, 25/11/20)
Klinis
Mielosupresi Derajat
Derajat 4
berdasarkan Derajat 1 – Ringan Derajat 2 – Sedang Derajat 3 – Parah Mengancam
Keparahan*
Jiwa
Derajat
Keparahan Anemia 10.5 - 9.5 g/dL 9.4 - 8.0 g/dL 7.9 - 6.5 g/dL < 6.5 g/dL

Jumlah Platelet 75,000 – 99,999/ 20,000 – 49,999/

50,000 – 74,999/mm³ < 20,000 /mm³
Menurun mm³ mm³

Jumlah Neutrofil
1500 - 1000/mm3 999 - 750/mm3 749 - 500/mm3 < 500/mm3
Absout Rendah

Tindakan Monitor pasien Monitor pasien Segera hentikan Segera

dengan teliti, dan dengan teliti, dan Lzd, jika anemia hentikan Lzd,
pertimbangkan pertimbangkan untuk Derajat 3 terjadi, pertimbangkan
untuk mengurangi mengurangi dosis pertimbangkan transfusi darah
dosis Lzd (300 mg Lzd (300 mg perhari EPO. Mulai kembali atau EPO.
perhari atau 600 atau 600 mg tiga kali pengobatan saat Mulai kembali
mg tiga kali dalam dalam seminggu), jika toksisitas menurun pengobatan
seminggu). terjadi neutropenia ke Derajat 1. pada dosis
Derajat-2, segera rendah jika
hentikan Lzd. Jika toksisitas
terjadi anemia Derajat menurun ke
2, perimbangkan Derajat 1.
EPO. Mulai
kembalipengobatan
pada dosis yang lebih
kecil saat toksistas
menurun ke Derajat 1.

*NIAID Division of Microbiology and Infectious Diseases, severity scale, Nov-2007

34
Manajemen (Table 16, endTB Clinical and Programmatic Guide for Patient Management with New TB Drugs.
Klinis The endTB Project Publication. Versi 3.3, 25/11/2016)
Gangguan
Derajat Derajat 4
Pendengaran Keparahan*
Derajat 1 – Ringan Derajat 2 – Sedang Derajat 3 – Parah
Mengancam Jiwa
berdasarkan
Gangguan Pasien dewasa yang Pasien dewasa yang Pasien dewasa yang terdaftar Pasien dewasa
Derajat Pendengaran terdaftar Program terdaftar Program Program Pemantauan (pada dengan gangguan
Keparahan Pemantauan (pada Pemantauan (pada audiogram 1, 2, 4, 3, 6 dan pendengaran
audiogram 1, 2, 4, audiogram 1, 2, 4, 8 kHz): nilai nilai ambang parah pada kedua
3, 6 dan 8 kHz): 3, 6 dan 8 kHz): nilai berubah sekitar > 25 dB telinga (nilai
nilai nilai ambang nilai ambang berubah pada 3 tes berturut-turut ambang >80 dB
berubah sekitar sekitar > 25 dB pada 2 pada setidaknya satu telinga, HL pada 2 kHz
15 - 25 dB pada 2 tes berturut-turut pada intervensi terapi dibutuhkan, atau lebih tinggi
tes berturut-turut setidaknya satu telinga. Pasien dewasa yang ); Tuli total
pada setidaknya Pasien dewasa yang tidak terdaftar Program Pediatric: indikasi
satu telinga atau tidak terdaftar Program Pemantauan: kehilangan audiologi untuk
perubahan yang Pemantauan: kehilangan pendengarangan,alat bantu implan koklear
dirasakan subjektif pendengarangan namun dengar atau intervensi dan bantuan
oleh pasien tanpa alat bantu dengar dibutuhkan, menggagu alih baasa
perubahan nilai atau intervensi belum aktivitas rawat diri sehari-hari. untuk berbicara
nilai ambang. dibutuhkan, menggagu Pasien anak (pada audiogram diperlukan..
aktivitas sehari-hari. 1, 2, 4, 3, 6 dan 8 kHz):
Pasien anak (pada Pasien anak (pada gangguan pendengarangan
audiogram 1, 2, audiogram 1, 2, 4, 3, 6 membutuhkan intervensi
4, 3, 6 dan 8 kHz): dan 8 kHz): perubahan terapi (mencakup alat bantu
perubahan nilai nilai ambang sebesar dengar): perubahan nilai
ambang sebesar >20 dB pada 4 kHz ambang berubah >20 dB
>20 dB pada 8 kHz pada setidaknya satu pada 3 kHz dan lebih tinggi
pada setidaknya telinga dan lebih tinggi pada setidaknya satu telinga,
satu telinga. dari salah satu telinga. bantuan alih baasa untuk
berbicara diperlukan..

35
Manajemen
Klinis
Derajat Derajat 4
Gangguan Derajat 1 – Ringan Derajat 2 – Sedang Derajat 3 – Parah
Keparahan* Mengancam Jiwa
Pendengaran
Tindakan Lanjutkan obat Pertimbangkan Pertimbangkan menghentikan Lanjutkan obat
berdasarkan
injeksi. menurunkan frekuensi atau menurunkan frekuensi injeksi jika
Derajat obat injeksi jika obat injeksi (misalnya Senin, ditoleransi oleh
Keparahan khawatir gangguan Rabu, Jum’at). Diskusikan pasien. (Jika
pendengaran lebih dengan pasien tentang resiko pasien kehilangan
lanjut. Mulai diskusi dan manfaat obat injeksi,. pendengaran
dengan pasien tentang Pada sebagain kbesar kasus total atau tuli,
resiko dan manfaat obat kehilangan pendengaran beberapa dokter
injeksi, Pertimbangkan Derajat 3, obat injeksi harus tetapmeneruskan
menggantiobat injeksi dihentikan dan diganti dengan obat injeksi
dengan obat anti-TB obat anti-TB non-ototoksik, karena
Non-ototoksik. JANGAN JANGAN mengganti satu obat keadaantuli
mengganti satu obat tunggal jika pengobatan gagal, tidak bisa
tunggal jika pengobatan tambahkan obat anti-TB. disembuhkan).
gagal, tambahkan obat Pertimbangkan
anti-TB. untuk
menangguhkan
obat injeksi jika
penggunaannya
memperburuk
gangguan
tinnitus atau
vestibular (atau
jika fungsi
pendengaran
masih dapat
diselamatkan).
Penambahan obat
anti-TB tambahan
dibutuhkan.
36
Buku ini didanai oleh United States Agency for International Development
di bawah Challenge TB, Cooperative Agreement No. AID-OAA-A-14-00029

Buku ini menjadi terwujud atas dukungan yang baik dari rakyat Amerika
melalui United States Agency for International Development (USAID).
Isi menjadi tanggung jawab Challenge TB dan tidak mencerminkan visi
USAID atau pemerintah Amerika Serikat