Tratamiento de un caso de Trastorno por Déficit de

Atención e Hiperactividad
Se presenta el tratamiento cognitivo conductual de un caso de trastorno por déficit
de atención e hiperactividad con todo detalle. Se puede ver en la práctica cómo se
realiza un tratamiento: la evaluación, la colaboración de padres y colegio, los
programas empleados, la evolución que ha tenido el paciente, etc.

Violeta Esteban Pons

Psicóloga. Master en Psicología Clínica y de la salud

Miembro del equipo de Psicoterapeutas.com

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Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia
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3.2.- Historia y origen del problema:

(Se ha cambiado el nombre del niño y cualquier detalle que pudiera indentificarle)

Pedro es el segundo hijo del matrimonio. Tiene un hermano de 9 años. Nacido a las 39 semanas de
gestación, por parto normal. Durante los primeros meses, el patrón de alimentación fue normal. En
cuanto al patrón de sueño, no durmió bien hasta los 2-3 meses. Le describen como un bebé
intranquilo.

Respecto a los antecedentes médicos, presenta convulsiones febriles desde que tenía 1 año,
manifestando 7 convulsiones hasta los 4-5 meses de edad, recibiendo tratamiento preventivo
(Diafenon), pero no regular, con revisiones neurológicas frecuentes. A los 5 años fue operado del
oído. A esa misma edad se repiten las convulsiones.

En relación al desarrollo motor, adquirió la marcha liberada en torno a los 14 meses. En la actualidad,
no presenta dificultad en la motricidad gruesa. En cuanto a la motricidad fina, refieren que es poco
habilidoso, presentando cierta dificultad, y observando una fuerte presión en el trazo.

En relación con la adquisición del lenguaje, los padres refieren que fue normal. En la actualidad,
explican que Pedro pronuncia adecuadamente, maneja un vocabulario simple, y le cuesta expresarse
cuando el discurso es más complejo, utilizando frases sencillas. En ocasiones se atranca en la
narración.

Los hábitos de autonomía, en cuanto al vestido y la comida están adquiridos. En referencia al control
de esfínteres, también está adquirido.

En cuanto a la atención, los padres advierten dificultades para mantener la atención. Cualquier
actividad que requiere concentración le cuesta, así como escuchar cuentos, por ejemplo. Informan
de cierta impulsividad, pero destacan que no se debe a mala intención, sino que parecen ser
reacciones automáticas. Pedro tiene poca conciencia del problema. Además, respecto al área
de memoria, Pedro presenta algunos olvidos muy llamativos. A raíz de estos indicadores, se
recomienda complementar nuestro trabajo con evaluación neurológica.

Respecto a la escolaridad, Pedro inició su escolarización en el Colegio ---, desde 1º de Educación

Infantil. En 3º de Infantil se percibieron dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura. En la
actualidad, cursa 1º de Primaria. La profesora percibe un alto nivel de energía e inquietud motora,
observando que se come los puños, cuellos, lápices y muerde los muñecos. Además comenta
que a Pedro es muy “cabezota” y le cuesta tolerar las críticas. Por otro lado, observa déficit de
atención que afecta al aprendizaje, debido a que Pedro no atiende lo necesario,
obteniendo insuficientes en sus notas. Según su profesora, presenta menos dificultad en lectura,
que en escritura, con una grafía inadecuada. Realiza todos los trabajos rápidamente. A nivel de
lenguaje verbal, la profesora comenta que es adecuado. Asimismo la tutora ha reforzado las
dificultades de Pedro con apoyos en clase, y se ha coordinado con el colegio, para trabajar con Pedro
de la forma más adecuada. En casa, los padres comentan que ayudan a Pedro conlos deberes.

Respecto a la conducta y desarrollo emocional, los padres de Pedro observan que cuando le llevan
la contraria, manifiesta reacciones desproporcionadas, con rabietas en alguna ocasión.
Paralelamente comentan que, en ocasiones, Pedro tiene reacciones violentas, pegando a otros
niños, si está muy nervioso. Por otro lado advierten una falta de conciencia de peligro por parte del
niño.

A nivel social, los padres describen a Pedro como un niño simpático, sociable y cariñoso.
Normalmente se acerca a los niños más pequeños y débiles, y mantiene la relación con los amigos
de infantil. Tiene buenas relaciones con la familia en general.

Como antecedentes familiares de interés, el padre tuvo hiperactividad y déficit de atención no

diagnosticado, así como enuresis hasta los 9-10 años.

3.3.- Resultados de las pruebas:

Observación conductual:
Pedro se manifiesta como un niño con aptitudes para comunicarse e interaccionar con la terapeuta.
En cuanto a su motivación, en algunas pruebas se muestra no colaborador y se opone a realizar la
tarea. Respecto a la atención, muestra dificultades de atención sostenida y focalizada. Le cuesta
iniciar la tarea y focalizar la atención en ésta, se despista fácilmente con cualquier estímulo de la sala,
como los dibujos de la pared. Una vez iniciada, trabaja bien durante 2 minutos y vuelve a despistarse,
levantarse de la silla o coger algún objeto de la habitación (atención sostenida). Pese a ítems o
pruebas en las que su desempeño y capacidad son buenos, se despista rápidamente y pierde la
atención, por lo que su desempeño es menor, especialmente en las pruebas que implican memorizar.

Muestra un estilo cognitivo impulsivo. Presenta inquietud motora continua. Se levanta de la silla
continuamente, trata de subirse a la mesa, tumbarse en el suelo. Se estira la camiseta y se la quita,
coge objetos de la sala, interesantes o no, como juguetes, pero también bolígrafos, un reloj, las hojas
de la mesa, o las fichas de una prueba.

En cuanto a memoria, en ocasiones, durante las pruebas específicas refiere “no me acuerdo de
nada”, lo cual informa de dificultades de memoria, así como de una estrategia de escape de la
situación de trabajo. Presenta dificultades de memoria de trabajo, posiblemente asociadas a la
inatención. Olvida las instrucciones ante ítems sucesivos. Repite errores cometidos en los ítems
anteriores, no corrige tras las indicaciones, sino que persevera. No expresa fatiga verbalmente, pero
escapa de la prueba en pocos minutos.

Los aspectos emocionales influyen en su desempeño. Escapa de las situaciones en las que anticipa
dificultad y se muestra inquieto. Respecto a los aspectos conductuales, es necesario reforzarle
continuamente para que continúe trabajando. En una de las pruebas, que le resulta aburrida, se niega
a continuar. Teatraliza que ronca y dice “tengo sueño”, para escapar de la situación. Presenta cantidad
de respuestas de escape. Quiere establecer sus propias normas: “ahora juego, ahora hago esto, ahora
pinto, no voy a hacer eso”. Y muestra conductas algo retadoras, para tantear los límites. Por ejemplo,
si le indicas que hay que hacer rayitas para responder en la prueba, él continúa haciendo círculos.
Pese a estas dificultades conductuales, responde a las contingencias de la terapeuta y aprecia el
reforzamiento verbal.

Otras pruebas
La prueba que valora Capacidad Intelectual General (WISC-IV), sitúa a Pedro en una capacidad
intelectual media (C.I. Total: 102). En Comprensión Verbal (PC: 89) obtiene una puntuación global
normal-baja. Este índice es una medida de la inteligencia cristalizada, y representa la capacidad del
niño para razonar con información previamente aprendida. Respecto al ÍndiceRazonamiento
Perceptivo (PC: 100), Pedro se sitúa en la media. Se trata de una medida del razonamiento fluido, el
procesamiento espacial y la integración visomotora. Respecto a la Memoria de Trabajo (PC: 108),
su rendimiento es medio. Este índice es una medida de la memoria a corto plazo que refleja la
capacidad para retener temporalmente en la memoria cierta información, trabajar u operar con ella y
generar un resultado. En el Índice de Velocidad de Procesamiento (PC: 93), obtiene una puntuación
promedio, dentro de los límites.

Evaluamos la Atención a través del Test de Atención Selectiva y Concentración (d-2). No existe
baremo, para su edad, así que utilizamos el correspondiente a 8 años. Teniendo en cuenta esta
limitación en la valoración, se sitúa muy por debajo de la media en atención selectiva (centil 2), en
concentración (centil 3). Asimismo, está muy por debajo de la media en comisiones (centil 5),
relacionado con un estilo impulsivo y, sin embargo, destaca muy por encima de la media en omisiones
(centil 95), ya que no comete ni un solo error por omisión en toda la prueba, relacionado con la
atención.

En el Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas MFF-20, Pedro obtiene puntuación media en

Impulsividad (centil 55) y puntuación media-baja en cuanto a Ineficiencia (centil 35), por lo que en esta
prueba no da como resultado un estilo impulsivo y se muestra eficaz. Sin embargo, sí se muestra
impulsivo según la observación conductual. Asimismo, se observa que no hace uso de estrategias
para la resolución de la tarea y repite errores que ya ha fallado. Además, su rendimiento es irregular
a lo largo de la misma, y responde al azar en algunos de los ítems.

En el test de Atención Sostenida CSAT, obtiene una capacidad atencional muy baja (d´=0(0-8)), y
sin embargo, una capacidad de discriminación normal-alta (A=62).

Respecto a funciones ejecutivas, según la prueba Evaluación Neuropsicológica de las Funciones

Ejecutivas en Niños (ENFEN), Pedro presenta un nivel por encima de la media en fluidez fonológica
(decatipo 9, muy alto) y en sendero gris (decatipo 10, alto) y se mantiene en el promedio para su
edad en fluidez semántica (decatipo 6, medio) y sendero a color (decatipo 6, medio). Sin embargo,
ante la tarea de interferencia, su desempeño está por debajo de lo esperable para su grupo normativo
(decatipo 3, bajo). Este último dato es indicador de dificultades en atención selectiva y sostenida,
capacidad para inhibir, resistencia a la interferencia, flexibilidad mental y capacidad para clasificar.

Los resultados en el test de colores y palabras, Stroop, están dentro del promedio. No indican
dificultades de interferencia (pt Inter.= 58).

Según el test de copia y reproducción de memoria de figuras geométricas complejas, REY, los
resultados de Pedro informan de importantes dificultades. Se sitúa en un centil inferior a 10, tanto en
copia como en memoria. La figura que realiza en copia, no presenta ninguna planificación, no realiza
un armazón, si no que dibuja sólo algunos de los detalles de la figura, y éstos sobre un fondo confuso.
En memoria realiza prácticamente una sucesión serial de garabatos, que no se corresponden con la
figura inicial.

En el Test de Memoria y Aprendizaje TOMAL, los resultados de Pedro están dentro del promedio
para su grupo de edad. En memoria verbal se sitúa ligeramente por encima de la media (IMV=104,
centil=61), mientras que en memoria no verbal, se sitúa algo por debajo de la media (IMNV=95,
centil=37). Esto en conjunto supone un resultado promedio en memoria (IMC=103, centil=47).

En el Test de Aprendizaje Verbal. España-Complutense Infantil (TAVECI), todos los resultados

están dentro del promedio esperado para su grupo de edad. No presenta dificultades.

En la prueba de habilidades metafonológicas y segmentación, prerrequisito para la adquisición de

la lecto-escritura, presenta dificultades. Tiene dificultades para identificar la sílaba medial (eliminar,
añadir, comparar si son iguales y elaborar una palabra similar en la sílaba medial). También presenta
alguna dificultad en las tareas con la sílaba inicial (añadir) y con la sílaba final (comparar si son iguales
y elaborar una palabra similar en la sílaba final).

En relación a la lecto-escritura, según los resultados obtenidos (TALE), presenta ciertas dificultades
en la mecánica lectora. Los tiempos de lectura son ligeramente elevados en lectura de sílabas y de
texto. Aparecen silabeo, repetición y rectificación. Asimismo presenta dificultades en la exactitud
lectora, aparecen muchas sustituciones de vocal y de consonante y una rotación. En comprensión
lectora su desempeño es bueno.

Sus dificultades son más importantes en la escritura. Destacamos las dificultades en el grafismo, así
como tiempos de copia elevados, mientras que el tiempo en el dictado es adecuado. La posición del
cuerpo es mala, se tumba sobre la mesa, siendo éste un aspecto más conductual. En exactitud de
lectura también aparecen errores significativos de ortografía natural: omisiones, uniones y
sustituciones, tanto en copia como en dictado. No traza bien la “b”, que confunde con la “l”. También
aparecen errores en ortografía arbitraria. Pedro muestra rechazo hacia la lecto-escritura.

La Escala de valoración del Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Adolescentes

(BASC, padres-profesores) hace referencia a la percepción de los padres y profesores de Pedro. Lo
más destacable son la hiperactividad y los problemas de atención, donde coinciden tanto padres
como profesora.

En los cuestionarios sobre los criterios DSM-IV TR, para el diagnóstico del TDAH, las apreciaciones
de padres y profesores son bastante coincidentes. En cuanto a síntomas de inatención, Pedro no
presta atención suficiente a los detalles, tiene dificultades para mantener la atención, parece no
escuchar, no sigue instrucciones, tiene dificultades para organizar tareas, se distrae fácilmente por
estímulos irrelevantes y es descuidado en las actividades diarias. En cuanto a síntomas
de hiperactividad, Pedro mueve en exceso manos o pies y se remueve en la silla, abandona su
asiento en clase u otros, corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas y suele actuar como
si “tuviera un motor”. Sin embargo, no presenta los síntomas de hiperactividad siguientes: hablar en
exceso, precipitar respuestas o dificultades para guardar el turno.

Observación en el colegio
Según informa la tutora del colegio, en cuanto a los hábitos de trabajo, Pedro muestra síntomas de
hiperactividad e impulsividad. Interrumpe continuamente a los demás, hablando, moviéndose o
haciendo ruidos. No tiene una buena capacidad de planificación, ni un ritmo y velocidad de trabajo
adecuados, y generalmente no termina los planes de trabajo, porque pierde mucho tiempo. En cuanto
a la organización, trabaja sin ninguna previsión, siguiendo lo que hacen sus compañeros. La tutora
considera que no se encuentra motivado ante las tareas escolares. Sus dificultades académicas se
centran en comprensión escrita y ortografía. Necesita continuamente la atención y aprobación de sus
profesores. No muestra conciencia de problema, y parece sobrevalorar sus trabajos escolares. En
cuanto a la creatividad, la tutora refiere que no posee una gran imaginación. Y en cuanto a su actitud
en el grupo, adopta una actitud pasiva, mostrando una actitud pasiva en la interacción. No interviene,
se distrae. Continuando con la información de la tutora, referida al comportamiento personal y social
de Pedro, dice que es un niño afectuoso, desenvuelto y siempre dispuesto a colaborar. Presenta
dificultades en atención sostenida, ya que se interesa fácilmente por todo, pero de forma poco
duradera. Muestra un bajo nivel de ansiedad y no parece tener conciencia de problema. En cuanto a
la responsabilidad, se muestra normalmente despreocupado. Pedro tiene baja tolerancia a la
frustración, reacciona con rabietas desproporcionadas ante pequeñas contrariedades. La tutora
considera que se siente incapaz de afrontar solo cualquier dificultad, lo cual puede deberse a una baja
autoestima y posible anticipación de incapacidad ante las tareas. En las relaciones con sus iguales,
tiende más a someterse que a dominar. La tutora observa que es descuidado en su aspecto. Y a nivel
conductual, presenta conductas de escape ante las dificultades.

4.- Formulación clínica del caso.

4.1.- Conclusiones y Orientaciones:
En resumen, los resultados de la evaluación indican que Pedro tiene una capacidad intelectual
media. Muestra aptitudes dentro del promedio para su edad, pero su rendimiento está algo por debajo
de la media en las áreas de Comprensión Verbal y Velocidad de Procesamiento.
En relación a los aspectos atencionales, en su ejecución general muestra problemas en atención
selectiva y sostenida, costándole centrarse en una tarea sin atender a otros estímulos del entorno y
permanecer atento durante largos periodos de tiempo. Asimismo, la información que aportan los
padres y el colegio, denota que dichos problemas se aprecian en los distintos contextos y a lo largo
del desarrollo. Paralelamente, Pedro muestra un estilo cognitivo impulsivo, costándole planificar y
generar estrategias adecuadas para la resolución de las pruebas que así lo requieren. Muestra
asimismo inquietud motora.

A nivel de problemas de conducta, Pedro presenta rabietas, dificultades de autocontrol e inhibición.

Éstas las muestra especialmente en el colegio, están relacionados con las dificultades mencionadas
que repercuten en un escaso autocontrol especialmente en situaciones que le generan frustración.

En cuanto a los aspectos emocionales, Pedro no es consciente de sus dificultades de atención,

impulsividad y autocontrol. Sin embargo, se muestra pendiente de la atención del adulto. Muestra
inseguridad e inquietud en las tareas en las que anticipa dificultad.

En relación al área social, su repertorio de habilidades sociales es adecuado, sin embargo, su

elevada impulsividad ante las situaciones que le generan frustración, pueden repercutir de forma
negativa en una adecuada resolución de conflictos.

Por sus resultados en las pruebas, así como por la observación conductual, su estilo impulsivo y sus
dificultades en atención y concentración, planificación, memoria de trabajo e inhibición de conductas,
se valora que el diagnóstico que presenta Pedro esTrastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH). Además, para poder dar esta valoración, atendemos a la historia de
desarrollo de Pedro, su escolaridad y las observaciones de sus padres y su profesora.

Presenta asimismo problemas de aprendizaje en la lecto-escritura.

5.- Objetivos de la intervención

Por todo ello se recomienda tratamiento psicológico con los siguientes objetivos de intervención:

Área Psicológica:
Atención:

 Estimulación de la atención selectiva.

 Ampliar los tiempos de atención sostenida.
 Entrenar habilidades de planificación
 Entrenar la memoria de trabajo.

Impulsividad, hiperactividad:

 Entrenar en estilo reflexivo de respuesta.

 Aumentar el autocontrol emocional y conductual.
 Entrenar habilidades para descifrar instrucciones escritas, e inhibir las respuestas
impulsivas.

Tolerancia a la frustración:

 Aumentar la tolerancia a la frustración y trabajar las reacciones desproporcionadas y de

enfado ante las regañinas.

Aspectos emocionales:

 Entrenamiento en estrategias de control de los factores emocionales (nerviosismo,

anticipación dificultad).
Área de Lecto-escritura:

 Entrenar habilidades de segmentación lingüística.

 Entrenar la mecánica lectora (para mejorar los errores de silabeo, repetición, rectificación) y
la velocidad lectora.
 Razonamiento, comprensión y expresión verbal.
 Practicar la grafía en la escritura, suavizar el trazo y adquirir los grafemas b,l.
 Entrenar la ortografía natural (omisiones, sustituciones, uniones).
 Entrenar la ortografía arbitraria (esto último como objetivo 2ario, para más adelante).

Área familiar
Paralelamente, se recomienda que los padres reciban asesoramiento sobre cómo potenciar las
habilidades de su hijo, mejorar los aspectos atencionales y cómo controlar su estilo cognitivo
impulsivo. Asimismo, sobre cómo establecer criterios educativos firmes, estableciendo límites claros,
a la par que coherentes y accesibles. Se recomienda el trabajo del terapeuta con padres y profesores
para manejar las contingencias adecuadas e ir sistemáticamente reduciendo las conductas
problemáticas y creando conductas alternativas más adaptativas. Es importante administrar estas
contingencias de manera sistemática. Entrenarles también en cómo manejar las variables
emocionales detectadas.

Área escolar:
Resulta fundamental la colaboración con los profesores. Es necesario mantener comunicación
continua con el colegio, para poder coordinarnos en las ayudas aplicadas.

Asimismo, nos ayudaremos de la tutora para realizar registros conductuales en el aula cuando sea
necesario y para aplicar técnicas operantes en las conductas problema. Se recomienda trabajar el
control de la impulsividad y aumento del autocontrol del niño así como la estimulación de los aspectos
atencionales. De igual forma, asesorar a los profesores en ciertos cambios metodológicos y de entorno
de trabajo que ayuden a Pedro a controlar estos aspectos y manejar su sintomatología en el aula.

Orientaciones generales:
Es fundamental que se valore muy positivamente su interés y su esfuerzo por compensar sus
dificultades, se refuercen sus avances y se incentiven todas las conductas que impliquen un mayor
grado de autonomía y responsabilidad.

Derivación al neurólogo:
Se recomienda acudir para una evaluación neurológica y que el especialista estime si resulta
necesario prescribir medicación.

Formulación de estos objetivos de intervención en términos

conductuales:
1.- Mejorar la atención selectiva.

2.- Aumentar la atención sostenida.

3.- Entrenar en estilo reflexivo y el control de las respuestas impulsivas.

4.- Entrenar en habilidades de lecto-escritura. Alcanzar el rendimiento de su grupo normativo.

5.- Eliminar las rabietas. Entrenar a los padres en manejo conductual de las reacciones explosivas.
Entrenar al niño en autocontrol emocional y conductual.

6.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas disruptivas. Entrenar a los padres
en pautas para lograr el cumplimiento de normas. En sesión, casa y clase.

7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la motivación por el trabajo autónomo.

6.- Intervención
Es necesario que el niño se perciba competente y que no considere las fichas y ejercicios como un
castigo. Para evitar esto, se utilizan fichas con dibujos y temas preferentemente lúdicos. Comenzamos
con fichas breves y sencillas, para garantizar experiencias de éxito, que ayuden a disminuir la
anticipación de dificultad, aumentar la percepción de capacidad y aumenten así la motivación por la
tarea. Con el paso de las sesiones, vamos utilizando fichas más complejas y que requieren más tiempo
atencional.

Todas las técnicas aplicadas en el tratamiento se encuadran el modelo cognitivo conductual. Entre
las habilidades del terapeuta, es esencial un buen uso del reforzamiento positivo y extinción: técnicas
operantes de demostrada eficacia. Los reforzadores se aplican para incrementar las conductas de
baja frecuencia, como hacer los deberes, mantener la atención en una tarea hasta finalizarla, etc. Para
que sea eficaz, el refuerzo ha de ser contingente a la realización de una conducta deseada por parte
del niño, así como sistemático. Al principio la tasa de reforzadores externos debe ser muy alta. En
este caso concreto se utilizaron refuerzos sociales como la aprobación, el elogio, el reconocimiento,
etc. Se utiliza además el modelado participativo.

En cuanto a las conductas disruptivas y los déficits conductuales, se realiza una intervención
puramente conductual. Aplicamos extinción sobre las conductas problema (golpear, levantarse, gritar,
etc.) y refuerzo positivo, tanto sobre las conductas adaptativas ya existentes, como sobre las
conductas que queremos implantar. Utilizamos a los padres y profesores como coterapeutas. Les
entrenamos en las técnicas operantes de modificación de conducta: refuerzo positivo y extinción. Y
les damos pautas para aplicar ante las rabietas, el cumplimiento de normas y el escape de la tarea.
Con el objetivo de mejorar en el niño su percepción de competencia y motivación, es necesario
reforzarle positivamente en las tareas para que se perciba competente y ajustar el nivel de exigencia
a sus capacidades reales.

Con esto trabajamos también los aspectos emocionales que dificultan su desempeño, en su caso,
anticipación de dificultad que lleva a escape o demora de la tarea.

6.1.- Mejorar la atención selectiva:

Entrenar la atención selectiva busca que el niño discrimine eficazmente estímulos dentro de conjuntos
para, así, poder reconocerlos y procesarlos con el mínimo error. Para ello se utilizan ejercicios que
requieran: 1) reconocer estímulos (letras, símbolos, cifras, dibujos, etc.) dentro de conjuntos; 2)
localizar y cuantificar las veces que se repite un elemento en un conjunto; 3) elegir entre varios
elementos desordenados (sílabas, números, símbolos, etc.) los que figuran en un modelo dado; 4)
reconocer elementos que tengan una determinada característica; 5) señalar elementos diferentes
dentro del mismo conjunto; 6) hallar diferencias o semejanzas entre dibujos; 7) continuar series a partir
de los elementos dados; 8) en una sucesión de elementos, identificar todos los que pertenecen o no
a la serie; 9) elegir elementos para completar palabras, números o figuras; 10) unir puntos o rellenar
espacios siguiendo unas instrucciones; 11) localizar palabras sinónimas a las dadas; 12) reconocer el
significado de frases, dichos, refranes, historietas, etc.; 13) identificar objetos, palabras, ideas
principales, detalles importantes, etc. a partir de instrucciones, etc.

6.2.- Aumentar la atención sostenida.

En cuanto a la atención sostenida, es necesario aumentar su capacidad de concentración en una
misma tarea. Para ello se pueden emplear ejercicios como: 1) copiar dibujos iguales o simétricos; 2)
construir o completar modelos diversos partiendo de elementos (verbales, numéricos o gráficos) que
los constituyen; 3) reproducir un elemento visto una vez; 4) emparejar elementos iguales a otros que
se han visto y se retienen en la memoria; 5) ordenar conjuntos de elementos de acuerdo a distintos
criterios (alfabéticamente, cronológicamente, por tamaño, por orientación, etc.), etc.

6.3.- Control del estilo impulsivo de respuesta, entrenar estilo

reflexivo.
Aplicamos el entrenamiento en las autoinstrucciones de Isabel Orjales, basadas en las
autoinstruccions de Meichenbaum. Hacemos unas cartulinas en color, con los dibujos de un niño que
se plantea estas mismas preguntas o autoinstrucciones. Los pasos del entrenamiento en
autoinstrucciones son:

1.- primero miro y digo todo lo que veo

2.- identificar el problema (¿qué es lo que tengo que hacer?)

3.- ¿cómo lo voy a hacer?

4.- tengo que estar bien atento y ver todas las posibilidades de respuesta

5.- Ya puedo hacerlo. Este paso nos sirve para que el niño recuerde la importancia del proceso
reflexivo previo, necesario antes de coger el lápiz y comenzar la tarea.

6.- ¡Genial! / ¿En qué he fallado? Repaso y la próxima vez no cometeré ese error.

El modelado es un proceso de aprendizaje observacional en el que el terapeuta actúa como estímulo

para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes en los niños que observan su
actuación. Sirve tanto para adquirir conductas o habilidades como para inhibir conductas inapropiadas.
Es muy útil para que el niño aprenda a planificar, seguir estrategias, etc.

Las autoinstrucciones se aplican en un principio modelados por la terapeuta, quien tiene que actuar
como modelo, planteándose todos los pasos y alternativas en voz alta; en las siguientes sesiones, es
el niño quien va pasando las cartulinas y se dice a sí mismo las autoinstrucciones en presencia de la
terapeuta; Cuando esto está adquirido, se las dice en voz baja; Por último, termina interiorizándolas,
sin necesidad de articularlas.

Además, entrenamos al niño en descifrar instrucciones escritas. Utilizamos fichas específicas, con
dibujos, números y letras. En el enunciado se da una instrucción compuesta por varias partes
consecutivas y relacionadas. (Ej.: Colorea de rojo el avión más grande. Cuenta el número de pájaros
que hay en el dibujo, y escribe el número en el ala trasera del avión más pequeño). Las pautas
entrenadas son leer todo el enunciado y dividirlo por partes, colocando un número al inicio de cada
parte. Aplicar aquí los pasos de las autoinstrucciones entrenadas y hacer el ejercicio de manera
ordenada.

6.4.- Alcanzar el rendimiento en lecto-escritura exigido para su

grupo normativo.
Respecto a los problemas de lectoescritura, el tratamiento sigue una orientación psicopedagógica. Se
realizan ejercicios para mejorar la conciencia fonológica, como formar palabras con sílabas
desordenadas, discriminar sinfones, completar nombres de dibujos con el mismo grupo consonántico;
ejercicios de conciencia semántica, como unir pares de palabras relacionados y hacer frases con ellos,
buscar sinónimos o antónimos; ejercicios para mejorar la expresión escrita (transformar objetos en
una historia o utilizar palabras dadas para formas una historia; ejercicios de comprensión lectora y
ejercicios para mejorar la mecánica lectora.

6.5.- Las rabietas explosivas

se refieren a las situaciones en las que el niño presenta baja tolerancia a la frustración y como
consecuencia reacciona de manera desproporcionada y explosiva (pataletas, gritos, golpes, etc.).

Utilizamos el programa de TEA del libro “qué puedo hacer cuando exploto”. Éste explica
detalladamente las dificultades las reacciones explosivas, adaptado a niños de 6 a 12 años. Para este
paciente el programa del libro es de un nivel un ligeramente alto, pero vamos adaptándolo y
simplificándolo en los apartados en los que sea necesario. En este programa se contemplan
gradualmente ejercicios infantiles para (a) tomar conciencia del problema, identificación de emociones
y situaciones que me hacen explotar, motivación hacia el cambio y locus de control interno, en los
capítulos del programa: (1) En el asiento del conductor; (2) Un secreto sobre la ira; (3) ¿Te ayuda la
ira a hacer amigos?; (4) ¡Fuego!. Cuando estos objetivos están superados, damos paso a (b)
Entrenamiento en métodos de extinción de la ira, como entrenamiento en respiración, estiramientos,
tensión relajación muscular o actividad incompatible, en los capítulos: (5) Tómate un descanso; (6)
Busca pensamientos fríos; (7) Líbrate de la ira de forma segura; (8) Resuelve el problema. En los
últimos capítulos del programa se trabajan el reconocimiento de estímulos desencadenantes, las
consecuencias negativas a largo plazo, trucos para no explotar y recuerdo de la motivación para el
cambio y el locus de control interno, en los capítulos: (9) Cómo reconocer los desencadenantes; (10)
Venganza y pelotas de pinchos; (11) Cómo alargar la mecha; (12) ¡Puedes conseguirlo!

Este programa es especialmente interesante porque contamos con la colaboración de los padres. Es
beneficioso entrenarlo con ellos, y dar el seguimiento, para que sean los propios padres quienes
monitoricen el manejo emocional del niño desde casa. A partir de la 6 sesión (2º mes), comenzamos
los ejercicios en casa, a razón de un capítulo a la semana o un capítulo cada dos semanas, según la
dificultad. En cada sesión del libro en casa, se va repasando lo aprendido anteriormente, así como se
da la pauta a los padres de que insistan en ejercicios aprendidos durante situaciones del día a día,
para que el niño aprenda a aplicar lo aprendido y sepa darle utilidad.

En sesión, nos encargamos de comenzar el programa con la identificación de emociones y

situaciones “que me hacen explotar”. A continuación, los padres repiten la identificación de emociones
y situaciones, y comienzan con los ejercicios de intervención. Periódicamente en sesión repasamos
la marcha del programa. Con el niño, las herramientas adquiridas y la conciencia de éstas. Con los
padres las dificultades que aparecen en el manejo y monitorización del aprendizaje de estas
herramientas.

En clase no podemos intervenir en este aspecto, así que esperamos que las habilidades aprendidas
se generalicen a sus reacciones en clase.

Al utilizar a los padres como coterapeutas en la aplicación de este programa, garantizamos la mejora
a largo plazo y el mantenimiento de los logros conseguidos en la intervención. Las técnicas que se
entrenan son técnicas cognitivo-conductuales de identificación y manejo de las reacciones explosivas
adaptadas al nivel del niño. Si los padres conocen estas técnicas, pueden utilizarlas ellos también y
monitorizar el manejo emocional del niño.

6.6.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las

conductas disruptivas.
El cumplimiento de normas al inicio del tratamiento supone una dificultad notable en el día a día del
niño.

Para modificar estas conductas, utilizamos técnicas operantes: Aumento de la tasa de reforzadores
positivos, extinción de conductas inadecuadas y refuerzo positivo de conductas alternativas.
Comenzamos aplicando las contingencias en sesión y, más adelante, aplicamos pautas específicas
en casa y colegio.

6.6.a.- En la consulta, comenzamos con estas técnicas operantes básicas de modificación de

conducta desde la primera sesión (1º mes). Las conductas desadaptativas elegidas para la
intervención son: levantarse de la silla y subirse a la mesa, esconderse debajo o salir del despacho,
coger objetos de la sala, quitarse la camiseta, levantar la voz. La frecuencia inicial de estas conductas
es alta. Con la aplicación de las contingencias adecuadas, disminuyen en pocas sesiones. Vamos
registrando su frecuencia mes a mes (ver tabla y gráfico). Debido a su inquietud motora, permitimos
expresamente 3 veces en cada sesión que se levante de la silla o haga alguna actividad con
movimiento, siempre que sea de manera justificada, por ejemplo una actividad pautada que se realice
expresamente de pie; Pedirle un recado, breve juego como reforzador al terminar la sesión, etc.

6.6.b.- Damos pautas a los padres para que comiencen a intervenir en casa. Preguntamos por 4
cosas que el niño hace bien. Con éstas, comenzamos el 1er mes con el aumento de la tasa de
reforzadores positivos. Con esto pretendemos darle la atención que está demandando con
estrategias disfuncionales, así como aumentar su tasa de reforzadores y consiguiente autoconcepto
y percepción de adecuación al contexto y a la tarea.

En el 2º mes introducimos la extinción (6ªsesión) y las habilidades de manejo parentales. Estas

habilidades y pautas son: mostrar acuerdo entre ambos progenitores (no contradecirse o permitirle
que demande más de uno que de otro en cuanto a cumplimiento de normas); Mostrarse firmes y
tranquilos (es decir, evitar las broncas desmesuradas, los gritos, las charlas nerviosas. Pero también
evitar las instrucciones dubitativas, o las normas cambiantes); Ser sistemáticos en la aplicación de
consecuencias (ej.: no amenazar con falsos castigos, o prometer falsos premios); Aplicar las
consecuencias consistentemente (es decir, aplicar Reforzamiento positivo y Castigo negativo
contingentemente a las conductas).

En esa misma sesión (2ºmes, 6ªsesión), introducimos las normas en casa. Pedimos que los
progenitores se pongan de acuerdo en unas normas a cumplir en casa. Acordar estas normas con el
niño, exponerlas en una cartulina visible e ir observando el cumplimiento. A continuación, una vez que
el niño ya ha interiorizado las normas, en la 8ª sesión (3er mes), se pactan las consecuencias:
programa de fichas con refuerzo positivo y coste de respuesta. En la sesión 11 (3er mes) introducimos
el tiempo fuera.

Las conductas adecuadas en casa que los padres refuerzan son: escuchar el cuento que se le lee
en la cama, tranquilo; Comer todos los alimentos que se le ponen y terminarse la comida del
plato; Cariñoso, saluda sonriente y da un beso a los invitados (abuela y otros familiares);
Natación. Sobre estas conductas, las primeras semanas pedimos a los padres que las refuercen
explícitamente y lo registren. Con esto, aseguramos que estas conductas adecuadas aumenten y se
mantengan. También conseguimos aumentar la tasa de reforzadores que se aplica al niño, para que
éste se sienta suficientemente atendido, busque menos llamar la atención con conductas
inadecuadas. Respecto a los padres, también es beneficioso comenzar con los reforzadores las
primeras semanas, para asegurarnos que los padres entienden la sistematicidad en la aplicación de
contingencias, comiencen con el seguimiento de nuestras pautas y vayan obteniendo resultados
positivos. Durante las 4 primeras semanas, les pedimos que refuercen explícitamente al menos 4
veces al día cada uno. Cuando introducimos el siguiente paso de la intervención, dejamos de registrar
reforzadores, y dejamos a su elección el reforzamiento explícito, recordándoles su importancia y
utilidad.

Las conductas inadecuadas que queremos extinguir son: gritar, decir palabrotas, pegar a su
hermano, y golpear cosas.

Entre las normas, introducimos las conductas que queremos instaurar: recoger los juguetes cuando
termina el juego, dejar la ropa sucia en el cubo y lavar los dientes antes de dormir. Éstas, las
introducimos más adelante, y gradualmente, ya que el objetivo prioritario es eliminar las conductas
disruptivas.

Para las normas, introducimos un programa de economía de fichas.

Normas en casa y correspondencia fichas:
- Gritar Quitar 1 ficha
- Palabrotas Quitar 1 ficha
- Pegar hermano Quitar 3 fichas
- Golpear cosas Quitar 1 ficha
- Recoger juguetes al terminar juego Ganar 2 fichas
- Ropa sucia al cubo Ganar 2 fichas
- Lavar dientes antes de dormir Ganar 2 fichas
Reforzadores canjeables por fichas:
5 Postre rico
 10 Cromos
20 Rotuladores o pinturas
30 Libro
50 Lego

6.6.c.- En el colegio, introducimos también las normas.

Comenzamos el contacto con el colegio enviando una carta a través de los padres. En ésta
explicamos brevemente que estamos trabajando con el niño y que nos gustaría establecer contacto
para colaborar y trabajar en la misma dirección. Por normativa del colegio, no nos permiten hacer
observación conductual en el aula. Comenzamos la intervención con una conversación telefónica, tras
la sesión 11 (3er mes), indicando el aumento de la tasa de reforzadores positivos. En las sesión
14 (mes 4), por teléfono, introducimos el programa de normas para el colegio.

Se incluye entre las normas sus conductas problema: pegar o empujar a los compañeros. Damos a la
profesora a través de un mail las pautas para establecer las consecuencias, el programa de fichas y
el tiempo fuera. En la semana 16 (mes 4) comprobamos por teléfono el grado de acuerdo de la
profesora con el programa y los cambios o sugerencias planteadas.

Para las normas, introducimos un programa de economía de fichas, similar al de casa. La profesora
entrega las fichas según las conductas adecuadas e inadecuadas en el colegio, pero son los padres
quienes se encargan del canje de fichas por premios tangibles en casa. Vinculamos ambos programas
de economía de fichas, conformando un mismo programa. La cartulina de normas es diferente para
casa y colegio, pero la manera de obtener las contingencias (fichas y posteriores premios) es similar.
Con esto, conseguimos que el niño generalice lo aprendido en casa al colegio y viceversa.

6.7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la

motivación por el trabajo autónomo.
El escape de la tarea lo realiza a través de demora en el comienzo de la tarea, cambio de actividad,
o estrategias de escape, como por ejemplo teatralizar que ronca. Estas estrategias de escape
aparecen por factores emocionales asociados a la tarea, anticipación de la dificultad o fracaso,
aprendida por las experiencias escolares de fracaso.

Una vez evaluado el nivel del niño en las tareas escolares (test de capacidad, test de lectoescritura),
utilizamos actividades sencillas que garanticen el éxito (comenzamos por un nivel por debajo, es decir,
por habilidades ya adquiridas y asentadas). Utilizamos asimismo tareas cortas y multisensoriales en
la medida de lo posible. Aplicamos mucho refuerzo positivo que lleve a atribución interna de logro “qué
trabajador”, “qué bien se te da esto”.

Esto lo comenzamos en sesión desde la primera sesión y lo mantenemos todo el tratamiento,

aumentando el nivel según sus logros.

En casa introducimos tareas semanales, a partir de la sesión 6 (2º mes). Las instrucciones para los
padres son: poner la hoja de tarea sobre la mesa. Explicarle que tiene que ponerse a trabajar él solo
y que no pida atención o ayuda hasta que no haya terminado la hoja. Los padres deben dar la
instrucción una sola vez, revisar la tarea y atenderle sólo cuando haya terminado. Ante las demandas
de atención o consultas, aplicar extinción, y al final de la tarea, aplicar mucho reforzamiento positivo.

Mantenemos esta actividad para casa desde la 6ª sesión hasta siempre, para facilitar no sólo
mantenerse en la tarea y la motivación por el trabajo autónomo y rápido, sino también para realizar
los deberes que tendrá que hacer para el colegio más adelante.

Más adelante, aplicamos también la medición del tiempo de tarea, para que él se esfuerce por terminar
rápido como variable de logro y por tanto de motivación.

En el colegio no introducimos programa, sino que esperamos a que estas habilidades se generalicen.
Al eliminar la anticipación de dificultad ante las tareas escolares, mejorar la percepción de capacidad
y manejar los factores emocionales, esperamos que estos cambios trabajados en sesión y en casa,
se generalicen a otros contextos y por tanto, dejen de provocar escape de la tarea en el colegio.

7.- Resultados de la intervención

7.1.- Mejorar la atención selectiva:
Evaluamos la Atención Selectiva a través del Test de Atención Selectiva y Concentración (d-
2). Se hizo la medición tanto en la evaluación inicial como después de la intervención. No existe
baremo, para su edad, así que utilizamos el correspondiente a 8 años. Teniendo en cuenta esta
limitación en la valoración, antes de la intervención, se situaba muy por debajo de la media en atención
selectiva (centil 2), en concentración (centil 3). Asimismo, estaba muy por debajo de la media en
comisiones (centil 5), relacionado con un estilo impulsivo y, sin embargo, destacaba muy por encima
de la media en omisiones (centil 95), ya que no cometía ni un solo error por omisión en toda la prueba,
relacionado con la atención. En la evaluación posterior a la intervención, encontramos cambios
significativos en las puntuaciones:

Pre test Post test

Atención Selectiva 2 45
Concentración 3 30
Comisiones 5 class="center"60
Omisiones 95 95

En las tareas realizadas en sesión se observan mejoras significativas. Disminuye el número de errores
en las fichas. Aplicamos una ficha de trabajo de atención selectiva de formato similar antes de la
intervención, a mitad y al final de la intervención. Contabilizamos el número de errores por omisión y
comisión. Para una ficha de 77 imágenes o símbolos, antes de la intervención, comete 5 errores por
omisión y 3 errores por comisión; En la sesión 14 (mes 4) comete un número inferior de errores, 2
errores por omisión y 1 error por comisión; En la sesión 29 (mes 7) para un ficha del mismo formato,
compuesta por 77 imágenes o símbolos, no comete ningún error por omisión ni por comisión.

Nº de errores en ficha de atención selectiva:

PRE Mes 4 POST
Omisiones 5 2 0
Comisiones 3 1 0
7.2.- Aumentar la atención sostenida:
Evaluamos la atención sostenida con el test de Atención Sostenida CSAT. En la evaluación inicial
obtiene una capacidad atencional muy baja (d´=0(0-8)), y sin embargo, una capacidad de
discriminación normal-alta (A=62). En la evaluación posterior, obtiene puntuaciones más altas.
Podemos observar un cambio en el Índice de Capacidad Atencional d´, de una puntuación centil 0 a
una puntuación centil 30. Contamos con que esta prueba no tiene baremo para niños menores de 8
años, por lo que la puntuación no se corresponde con el grupo normativo de Pedro. Sin embargo,
podemos confirmar el cambio en esta variable. Asimismo, la capacidad de discriminación aumenta de
una puntación centil 62 a una puntuación centil 70.

Pre Post
class="center"Capacidad atencional d´ 0 30
Capacidad de discriminación A 62 70

En las tareas que realiza en sesión se observan mejoras en atención sostenida. Al inicio de la
intervención, Pedro no es capaz de mantenerse en la tarea más de 55 segundos. Con el trabajo
realizado en las sesiones, va aumentando el tiempo el tiempo que se mantiene en una tarea, sin
necesidad de instigarle durante la misma tarea, hasta 450 segs (7 minutos y medio).

PRE mes 3 mes 5 mes 7 POST

Tiempo mantenerse en la tarea. 55 segs 172 segs 260 segs 436 segs 450 segs
7.3.- Entrenar en estilo reflexivo y el control de las respuestas
impulsivas:
En el Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas MFF-20, Pedro obtiene puntuación media en
Impulsividad (centil 55) y puntuación media-baja en cuanto a Ineficiencia (centil 35), por lo que en esta
prueba no da como resultado un estilo impulsivo y se muestra eficaz. Sin embargo, sí se muestra
impulsivo según la observación conductual. Asimismo, se observa que no hace uso de estrategias
para la resolución de la tarea y repite errores que ya ha fallado. Además, su rendimiento es irregular
a lo largo de la misma, y responde al azar en algunos de los ítems. En la evaluación post-tratamiento
sus puntuaciones centiles mejoran. Obtiene puntuación baja tanto en Impulsividad (centil 15), como
en Ineficiencia (centil 20).

Pre Post
Impulsividad 55 15
Ineficiencia 35 20

Los cambios conductuales trabajados, en los que se observa mejora después del tratamiento son: (1)
Aumento en el tiempo de latencia de respuesta: en sesión, antes de coger el lápiz, piensa, y cuando
tiene la respuesta, entonces escribe; (2) Disminuye el número de ejercicios erróneos por lo leer las
instrucciones. En sesión, el niño lee comprensivamente las instrucciones antes de comenzar el
ejercicio; (3) Divide las instrucciones de la tarea por partes. Distingue las partes de un enunciado en
el que hay varias tareas. Separa las partes con un palito y escribe un número al inicio de cada parte.

En sesión utiliza las cartulinas de autoinstrucciones, primero siguiendo el modelado de la terapeuta,

después repitiéndose él las autoinstrucciones en voz alta, y con el paso de las sesiones, diciéndoselas
mentalmente.

En las tareas pactadas de casa, aplica las autoinstrucciones. La madre controlaba en un principio que
las repitiese en voz alta. Al final del tratamiento pedimos a la madre que vuelva a comprobar el uso
de las autoinstrucciones, preguntando al niño qué se dice al comenzar y realizar el ejercicio.
Comprobamos como el niño ha interiorizado estas pautas y las aplica con éxito.
Asimismo, le propusimos durante unas semanas que llevara las cartulinas al colegio y las aplicase
ante algunas de las tareas, con el conocimiento de la profesora. Esto facilitó que el uso de las
autoinstrucciones se generalizase a las tareas escolares y al comportamiento en el aula.

En el colegio, los profesores informan de que el niño trabaja de manera más reflexiva. Antes del
tratamiento, en los controles del colegio frecuentemente realizaba ejercicios erróneos por no haber
leído y comprendido las instrucciones. Después del tratamiento estos ejercicios erróneos disminuyen:
se observa cómo ha comprendido el enunciado y realiza el ejercicio que se le pide en el enunciado,
con un estilo de respuesta más reflexivo.

7.4.- Entrenar en habilidades de lecto-escritura. Alcanzar el

rendimiento de su grupo normativo:
Según la prueba de habilidades metafonológicas y segmentación, en la evaluación previa, el niño
presentaba dificultades para identificar la sílaba medial (eliminar, añadir, comparar si son iguales y
elaborar una palabra similar en la sílaba medial), así como alguna dificultad en las tareas con la sílaba
inicial (añadir) y con la sílaba final (comparar si son iguales y elaborar una palabra similar en la sílaba
final). En la prueba post-intervención, no comete errores en los ejercicios de habilidades
metafonológicas y segmentación, lo cual indica que ha adquirido estas habilidades que son
prerrequisito para la adquisición de la lectoescritura.

En la prueba TALE de lectura y escritura, en la evaluación previa, aparecían ciertas dificultades en la

mecánica lectora. Después de la intervención, los tiempos de lectura en sílabas y texto, continúan
siendo ligeramente elevados. Disminuyen los errores de silabeo y rectificación, y desaparecen los
errores de repetición. En cuanto a la exactitud lectora, en la evaluación previa aparecen dificultades,
con muchas sustituciones de vocal y de consonante y una rotación. Después de la intervención no
aparecen errores por rotación, y aparecen únicamente dos errores por sustitución de consonante y
una sustitución de vocal. En comprensión lectora no aparecían dificultades en la evaluación previa, y
vemos como después de la intervención, la comprensión continúa siendo buena e incluso mejora, ya
que responde correctamente a todas las preguntas referidas al apartado de comprensión lectora de
la prueba. En la evaluación inicial aparecían importantes dificultades en la escritura. Después de la
intervención, el grafismo ha mejorado pero continúa sin ser adecuado. Los tiempos de copia se
reducen respecto al desempeño inicial, pero continúan siendo algo elevados. El tiempo en el dictado
es adecuado. Antes de la intervención, se tumbaba sobre la mesa. Ha mejorado este aspecto
conductual de la posición corporal. En exactitud de escritura, aparecían errores notables de ortografía
natural, omisiones, uniones y sustituciones. Después de la intervención, mejora la ortografía natural.
No comete ningún error de exactitud escritora por unión, sólo dos por omisión y dos por sustitución.
Antes de la intervención, no traza bien la “b”, que confunde con la “l”. Después observamos como
tiene bien adquiridos estos dos grafemas, realiza un buen trazo y no los confunde. Continúan
apareciendo errores en ortografía arbitraria, donde no hemos insistido en la intervención.

Mejoran de manera muy importante los factores emocionales asociados a la lectoescritura. El niño ya
no muestra rechazo, no tiene verbalizaciones de anticipación de dificultad y no retrasa el comienzo
de la tarea. Incluso verbaliza comentarios sobre su ejecución “¡lo he hecho genial!” y de atribución
interna “¡qué bueno soy!”

Después de la intervención, seguimos observando dificultades en lectoescritura. Se han logrado

mejoras en su desempeño, hasta llegar a un nivel académico aceptable para su grupo normativo. Sin
embargo, dado que los objetivos principales de la intervención se han logrado (referidos a conducta,
atención e impulsividad), se estima oportuno terminar la intervención en este punto, recomendando
las ayudas oportunas en el colegio para la adquisición de la lectoescritura. Recomendamos incidir
especialmente en mecánica lectora, grafía y adquisición de normas de ortografía.

En las tareas, observamos tanto en sesión como en el colegio, que el niño discrimina correctamente
fonemas y grafemas, lee y escribe correctamente sílabas trabadas y utiliza prosodia adecuada.

Desde el colegio nos informan de que el niño ha alcanzado el nivel necesario para su grupo normativo.
7.5.- Eliminar las rabietas. Entrenar a los padres en manejo
conductual de las reacciones explosivas. Entrenar al niño en
autocontrol emocional y conductual:
Cuantificamos el número de rabietas o reacciones explosivas y desproporcionadas que aparecen a la
semana. Mantenemos este registro a lo largo de todo el tratamiento. Para no saturar a los padres de
tareas, entre los meses 3º y 7º, no pedimos el registro todas las semanas, sino que lo pedimos a
semanas alternas. A partir del 3º mes las rabietas y reacciones explosivas disminuyen notablemente,
pasando de 4 rabietas/semana, a 1 rabieta/semana. Al terminar la intervención, las rabietas
desaparecen durante varias semanas consecutivas. El niño verbaliza estar satisfecho con este cambio
“¡ya me porto bien!”, y los padres expresan asimismo estar sorprendidos y muy satisfechos con la
mejora conductual en este aspecto.

PRE 2º mes 3er mes 4º mes 5º mes 6º mes 7º mes POST

Nº Rabietas/ semana 4 5 1 2 0 0 1 0

7.6.- Cumplimiento de normas:

7.6.a.- Cumplimiento de normas en sesión.

En sesión las mejoras en cumplimiento de normas e instrucciones comienzan a verse pronto.

Contabilizamos la frecuencia de las conductas inadecuadas, medidas en sesión una vez al mes. Para
la conducta levantarse, que aparece al inicio de la terapia 8 veces/sesión, nos proponemos el objetivo
de reducirla hasta 3 veces/sesión. Eliminamos de éstas las que suponen conductas disruptivas
(subirse a la mesa, salir del despacho,…). Sin embargo, pactamos que pueda levantarse 3 veces de
manera controlada, para permitir cierta inquietud motora, utilizada en conductas adecuadas (coger las
pinturas del estante, colocar el juego en su lugar, etc.). Para la conducta coger objetos, que aparece
6 veces/sesión al inicio, y se logra el objetivo de eliminar la conducta hasta 0 veces/sesión. Para la
conducta quitarse la camiseta, que aparece de manera repetitiva en las primeras sesiones (2
veces/sesión), se logra eliminar la conducta hasta 0 veces/sesión. Para la conducta gritar, que ocurre
2 veces/sesión al inicio de la intervención terapéutica, se logra eliminar hasta 0 veces/sesión. En la
gráfica podemos ver como las conductas inadecuadas en sesión disminuyen hasta lograr el objetivo.

Nº conductas/
sesión.
Medidas 1
vez al mes.
8 mes
1 3 5 6
PRE 2 mes 4 mes 7 mes
mes mes mes mes
POST
- Levantarse
8 4 4 3 3 3 2 3 3
de la silla.
De las cuales:
4 2 class="center"1 0 class="center"0 1 0 class="center"0 0
- subirse a la
mesa,

- esconderse,

- o salir del
despacho.
- Coger
6 3 3 2 0 0 1 0 0
objetos.
- Quitarse la
2 1 0 1 0 0 0 0 0
camiseta.
- Gritar. 2 0 0 0 0 0 0 0 class="center"0

7.6.b.- Cumplimiento de normas en casa.

Obtenemos progresivamente un aumento significativo de las conductas adecuadas (tanto las que ya
presentaba previamente como las nuevas instauradas). Los padres comprueban como las 4
conductas adecuadas que refuerzan sistemáticamente aumentan, y aprenden así la importancia y
utilidad del reforzamiento positivo. Posteriormente en la intervención, les recordamos que pueden
utilizarlo con otras conductas que quieran mantener o instaurar.

Asimismo, las conductas disruptivas o inadecuadas, disminuyen. Pedimos a los padres que registren
su frecuencia. Un registro inicial, un registro tras la 6ª semana (2º mes), cuando introducimos las
primeras normas, un registro la semana de la 15ª semana (4º mes), cuando ya está implantado todo
el programa, y un registro POST tratamiento, la semana de la sesión 29ª (8º mes).

En las mediciones de la 6ª semana, vemos como aumentan las conductas disruptivas, por el efecto
paradójico que supone la extinción cuando comienza a aplicarse. Previamente se había explicado a
los padres que esto podía suceder para que no se alarmasen y continuasen aplicando las pautas de
manera sistemática. En las siguientes mediciones se observa como la aplicación consistente de las
contingencias adecuadas produce el efecto deseado sobre las conductas. Las conductas disruptivas
en casa disminuyen hasta el nivel previsto y los padres conocen las pautas de manejo.

Frecuencia de conductas disruptivas

en CASA
Pegar Golpear
Gritar Palabrotas Total
hermano cosas
PRE 4 5 2 3 14
6ª semana 6 6 1 1 14
15ª semana 2 1 0 0 3
 POST. 29ª
1 0 0 0 1
semana

En las últimas sesiones, para preparar el seguimiento les indicamos que podremos utilizar estas
herramientas en el futuro, para eliminar, aumentar o instaurar nuevas conductas según la evolución
del niño y las necesidades que se detecten en la familia. Así mismo nos aseguramos de que se sienten
seguros con las pautas aprendidas, para enfrentar nuevas dificultades o recaídas si surgieran.

7.6.c.- Cumplimiento de normas en el colegio.

En clase, la profesora informa de que la frecuencia de conductas disruptivas ha disminuido hasta dejar
de presentar un problema de conducta en el aula. Siguen aparenciendo conductas desobedientes,
pero de menor intensidad y de frecuencia aceptable según el criterio de los profesores.

Con el paso de las sesiones, según va funcionando el programa de economía de fichas, debemos ir
quitando reforzadores continuos, para pasar a reforzamiento intermitente. Cambiamos los
reforzadores materiales, por reforzadores verbales, sociales y autoreforzamiento positivo.
Paulatinamente, llevamos al desvanecimiento del reforzamiento explícito de estas conductas ya
adquiridas.

Haber introducido un programa de economía de fichas coordinado entre casa y colegio, nos ofrece la
ventaja de que las mejoras conductuales de casa se transfieren al colegio y viceversa. Esta
transferencia de conductas no premiadas en el otro contexto, también nos ayuda en el
desvanecimiento del programa manteniendo los logros conductuales establecidos.

7.7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la

motivación por el trabajo autónomo:
Observamos como el niño disminuye el uso estrategias de escape de la tarea tanto en sesión como
en casa. En sesión aparecen autoverbalizaciones positivas indicadoras de una mejora en su
autoconcepto, ej.: “¡qué listo soy!”. Comienza las fichas motivado, lo que indica que disminuye la
anticipación de dificultad.

En casa los padres informan de que se sienta él solo a hacer la tarea cuando se le indica y en muchas
ocasiones no se levanta hasta que termina (ante tareas sencillas y breves).

En el colegio cesan las quejas diarias sobre su mala conducta en los ratos de trabajo individual y los
profesores informan de que es capaz de mantenerse haciendo una ficha y disminuyen las conductas
de levantarse continuamente, cesar el trabajo o demandar atención.

8.- Discusión
En los casos infantiles en los que se sospecha el diagnóstico de TDAH, la evaluación exhaustiva
resulta muy importante, ya que permite, no sólo establecer un diagnóstico claro, sino también
determinar la problemática detallada, y así intervenir específicamente sobre el nivel de déficit en cada
aptitud y proceso. En este caso, se determinó el nivel de déficit para cada cuestión específica, lo cual
permitió intervenir con éxito sobre sus dificultades individualizadas y mejorar su rendimiento en éstas.

Asimismo, en un caso como éste, en el que aparecen conductas inadecuadas, así como déficits
conductuales, es importante determinar las conductas problema y las contingencias que las
mantienen. Un análisis funcional detallado guía la aplicación de las técnicas de modificación de
conducta. Es necesario informar a los padres de la funcionalidad de las contingencias, para
entrenarles en la aplicación de técnicas operantes en casa.

En los casos infantiles que cursan con dificultades en el colegio, es esencial contar con
la colaboración estrecha con profesor y orientador. En este caso, pudimos contar con su
colaboración en la aplicación sistemática del programa de economía de fichas. Sin embargo hubiera
sido positivo contar con ellos en una sesión de observación en el aula, así como la posibilidad de una
sesión presencial conjunta, ya que la comunicación fue en todos los casos telefónica o por correo
electrónico. El clima que se estableció con el colegio fue de colaboración en todos los casos, pese a
las negativas que respondieron en algunas ocasiones.

En la intervención con niños impulsivos, para trabajar las reacciones impulsivas, rabietas o reacciones
emocionales desproporcionadas, una técnica bien extendida es la técnica de la tortuga. Ésta es
breve y de fácil comprensión y explicación. Sin embargo, en esta intervención, hemos considerado
oportuno aplicar el programa “qué puedo hacer cuando estallo”. Éste es más extenso, ofrece diversas
técnicas a lo largo de las sesiones. Se decidió aplicar debido a que las reacciones explosivas en el
niño eran frecuentes e intensas, y contábamos con una fuerte colaboración por parte de los padres.
Que los padres hayan ido aplicando y conociendo el programa nos facilita el mantenimiento de los
resultados a largo plazo, ya que conocen técnicas que utilizar con su hijo para ayudarle en su manejo
emocional.

Los resultados obtenidos con este caso han sido positivos. Se le dio el alta tras haber conseguido y
consolidado cambios en los objetivos planteados, en aspectos conductuales del niño, en aspectos de
rendimiento y en cuestiones de manejo parental y adaptación al colegio. Sin embargo, se trata de un
niño con TDAH, que posiblemente vuelva a necesitar apoyo e intervención más adelante.
Conocemos cantidad de estudios longitudinales sobre la comorbilidad del TDAH con otros trastornos
en la niñez, adolescencia y vida adulta. (López J.A., Serrano I., Delgado J., 2004; Fuente de la, J.E.,
2003). En las sesiones de seguimiento, se refuerza a los padres por su buen manejo conseguido,
animándoles a afrontar con el mismo buen manejo las dificultades que puedan aparecer en un futuro.
Sin embargo, también se hace una prevención de recaídas, explicándoles que volver a pedir apoyo
en un futuro no supondría fracaso, sino que retomaríamos el trabajo para volver a conseguir buenos
resultados.

Me