Atencion Inicial Al Tce

13/12/14
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
jaortiz@se.epes.es
joseog@euosuna.org joseog@euosuna.org
OBJETIVOS
1. Conocer la Fisiopatología

2. Valoración de la gravedad y las
complicaciones
3. Conocer el Manejo inicial
4. IdenEficar Lesiones Específicas
5. Conocer el Tratamiento adecuado
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ANATOMÍA
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Seno Venoso
Aracnoides Duramadre
• Incidencia frecuente
Espacio
• Alta Mortalidad Espacio Epidural
Subaracnoideo
• Prevenir Daño Cerebral Secundario
Espacio
• Asociado a Lesión Cervical Piamadre Subdural
• Consulta Neuroquirúrgica
FISIOPATOLOGÍA
• Daño Cerebral Primario

– Atribuible al traumaEsmo
– Cerrado vs Penetrante
• Daño Cerebral Secundario
– Pérdida de la autorregulación
vasomotora
– Hipoxia
– Hipotensión
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CLÍNICA
• Síntoma “clave”
“Alteración de la Conciencia”
• Inmediata
– Daño Cerebral Primario
• Diferida
– Aumento de la PIC
EVALUACIÓN PRIMARIA FRACTURAS DE BASE DE CRÁNEO
• A. Sospechar Lesión Cervical

• B. Hipoxia ⇒ Alteración de la Conciencia " TIPOS
ú ANTERIOR
• C. No considerar al TCE como causa " Hematoma en anteojos
de la Hipotensión " Epistaxis

" Rinolicuorrea
• D. Déficit Neurológico

– Escala de Coma de Glasgow + Pupilas
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Fractura de la base con salida de LCR
FRACTURAS MEDIAS DE BASE DE

CRÁNEO
" Hematoma
retromastoideo
" Otorragia Ojos de
mapache
" Otolicuorrea
TAC neumocraneo
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Propósito
• Determinar la severidad del daño

cerebral
• Detectar deterioros
• Categorizar las lesiones
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TCE
ESPASMOS EXTENSORES
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA (Llamados de “decerebración”)
• Escala de Coma de Glasgow

– Apertura Ocular
– Respuesta Verbal
– Respuesta Motora
• Estado de las Pupilas

• Signos de Lateralización Motora
joseog@euosuna.org Cortesía del Dr. M. MacFarlane, Christchurch Hospital, New Zealand

joseog@euosuna.org
TCE
Escala de Conciencia (o de Coma) de Glasgow
Cuantifica el grado de lesión difusa y/o del

tallo cerebral
Normal = 15
Coma = 8 ó menor
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MIOSIS MIDRIASIS
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Coma
• (O): Sin Apertura Ocular (1)

• (V): Sin Respuesta Verbal (3)
• (M): No obedece Ordenes (4)
ISOCORICAS ANISOCORIA ANISOCORIA
Glasgow ≤ 8
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Estado de la Pupilas Déficit Motor Lateralizado
• Tamaño • Necesidad de mayor esfmulo
• Simetría • Retraso en el inicio del
– Diferencia ≥ 1 mm
movimiento
• Disminución de la respuesta
• Respuesta
– Lenta • Interpretación
– Daño Cerebral Primario
“Aumento de la PIC”
– Aumento de PIC
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EVALUACIÓN NEUROLÓGICA EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Reevaluación Clasificación de la Gravedad
• Escala de Glasgow
• Signos de Deterioro Neurológico • Estado Neurológico
– Descenso del Glasgow ≥ 2 puntos • Lesiones Asociadas
– Anisocoria – Leve o de Bajo Riesgo
– Aparición de déficit motor – Potencialmente Grave o
de Riesgo Moderado
lateralizado
– Grave o de Riesgo Alto
TCE LEVE
TCE POTENCIALMENTE GRAVE
• Glasgow 9 -‐12
• Glasgow ≥ 13
• Criterios clínicos
• Criterios clínicos
• Manejo
• Manejo
– Observación
– Observación
– Valorar TAC Craneal
– Alta con Instrucciones
– Alta con Instrucciones
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TCE GRAVE TCE
• Glasgow ≤ 8 • No suponer Alteración de la

• Criterios clínicos Conciencia debida a Tóxicos
• TCE grave
• Manejo – Anisocoria
– Mantenimiento ABC – Déficit Motor Lateralizado
– TAC Craneal – Déficit Neurológico
– Consulta Neuroquirúrgica – Fractura Abierta
– Fractura Deprimida
LESIONES ESPECÍFICAS
ESTUDIOS DE IMAGEN FRACTURAS
• Radiograia Simple • Bóveda
– TraumaEsmos Penetrantes – Lineales
• TAC – Deprimidas
– Alteración de la Conciencia – Penetrantes
– Riesgo Moderado y Grave
• Base
– Soporte Vital
– Valorar Sedo-‐Relajación
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FRACTURAS LESIONES ESPECÍFICAS:

LESIONES CEREBRALES PRIMARIAS
• No causan déficit neurológico • Lesiones Intra-‐axiales

• Mayor probabilidad – Conmoción Cerebral
de Lesión Cerebral – Lesión Axonal Difusa
– Contusión
• Dirigir la atención a – Hematoma Intraparenquimatoso
la Lesión Cerebral – Lesiones Penetrantes
• Lesiones extra-‐axiales
• Valoración Neuroquirúrgica – Epidural
– Subdural
– Hemorragia Subaracnoidea
CONMOCIÓN CEREBRAL LESIÓN AXONAL DIFUSA

• Coma prolongado
• Postura de DecorEcación o
• Pérdida reversible de la
función neurológica Descerebración
• Disfunción Autonómica
• Recuperación total • TAC sin LOE o Edema difuso
• No lesiones objeEvables • No requiere Cirugía
• Observación • Hospitalización prolongada
• Alta mortalidad
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HEMATOMA
CONTUSIÓN CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSO
• Lesión por golpe -‐ contragolpe • Colección de Sangre

• Pequeñas áreas de Hemorragia • Asociada a otras Lesiones
• Pérdida de Conciencia + Focalidad • Clínica
• Riesgo de Convulsiones – Tamaño, Localización y Lesiones
Asociadas
• Valorar tratamiento de la HIC • Hospitalización
• Hospitalización • Cirugía si grande y abordable
LESIONES PENETRANTES HEMATOMA EPIDURAL

• Objetos Punzantes • Rotura de arteria meníngea
– Lesiones según trayectoria o seno venoso
– ReErar en quirófano
• Pérdida de conciencia →
• Armas de Fuego → Intervalo Lúcido →
– Lesiones amplias
→ Deterioro Neurológico
– Alta Mortalidad
• Manejo • Herniación del Uncus
– Cubrir con apósitos • Cirugía Urgente
– Radiograia de Cráneo y TAC
– Cirugía • Mortalidad según estado a la cirugía
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HEMATOMA EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL

• Más frecuente
• Evolución similar al H. Epidural
con progresión más lenta
• Tipos
– Agudo ≤ 24 h
– Subagudo 24 h -‐ 2 semanas
– Crónico > 2 semanas
• Alta Mortalidad
• Cirugía Urgente
HEMATOMA SUBDURAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Colección de Sangre en el

Espacio Subaracnoideo
• Clínica
– Cefalea persistente
– Vómitos
– Irritación Meníngea
• No requiere Cirugía Urgente
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MANEJO: ObjeEvos SOPORTE VITAL
A. Vía aérea
• Establecer el DiagnósEco – IET si Glasgow ≤ 8
B. VenElación
• Asegurar el Metabolismo Cerebral – O2 alto flujo
– HipervenElación si HIC
• Prevenir Daño Cerebral Secundario
– Sedo-‐relajación
C. Circulación
– Evitar Hipotensión
TRATAMIENTO LESION CEREBRAL MANTENIMIENTO DEL METABOLISMO

CEREBRAL
• Mantener Metabolismo Cerebral
– Mantenimiento adecuado de A B C • Oxígeno
– PaO2 > 80 mm Hg
• Detección / Tratamiento de la HIC
– Medidas Generales • Glucosa
– HipervenElación – Evitar Hiperglucemia
– Manitol
– Furosemida
• Sangre
– Barbitúricos – Niveles adecuados de Hb
• Necesidad de Cirugía • Mantener TA Normal
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TRATAMIENTO DE LA HIC TRATAMIENTO DE LA HIC

Medidas Generales
• HipervenElación
– PaCo2 28 mm Hg
• Elevación Cabeza 30º – Monitorizar Gases
• Manitol 20 %
• Hidratación – 1 -‐ 2 gr / Kg en 20 min
– Monitorización Hemodinámica
– Basal
• Furosemida 40 -‐ 80 mg
– Líquidos Isoosmolares
• No usar CorEcoides
TRATAMIENTO OTRAS MANIFESTACIONES

CIRUGÍA URGENTE Convulsiones
• Fracturas abiertas • RepeEdas o Prolongadas

• Diazepan
• Fracturas deprimidas
– 10 mg IV
• Lesiones con efecto masa • Difenilhidantoina

– 18 mg / Kg a
50 mg / min
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TRATAMIENTO OTRAS MANIFESTACIONES HERIDAS DEL CUERO CABELLUDO

Agitación
• Generalmente Benignas
• IdenEficar la causa • Sangrado excesivo en niños
– Hipoxia – Vendaje
– Dolor • Exploración meEculosa
• Corregirla • Tratamiento DefiniEvo
– Oxigenación / VenElación – Sutura en dos planos
– Analgesia / Sedación – No en caso de fractura abierta o deprimida
TRAUMATISMO RESUMEN
CRANEOENCEFÁLICO
• Prevenir Daño Cerebral

Secundario ⇒ Mantener A B C
? • Evaluación Neurológica
? • Detectar y Tratar la HIC
? • DiagnosEcar Lesión Primaria ⇒ TAC

• Consulta Neuroquirúrgica
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1. Conocer la Fisiopatología

• Daño Cerebral Primario

EVALUACIÓN PRIMARIA FRACTURAS DE BASE DE CRÁNEO

• A. Sospechar Lesión Cervical

de la Hipotensión " Epistaxis

• D. Déﬁcit Neurológico

Fractura de la base con salida de LCR

FRACTURAS MEDIAS DE BASE DE

• Determinar la severidad del daño

• Escala de Coma de Glasgow

• Estado de las Pupilas

joseog@euosuna.org Cortesía del Dr. M. MacFarlane, Christchurch Hospital, New Zealand

Cuantifica el grado de lesión difusa y/o del

• (O): Sin Apertura Ocular (1)

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

TCE GRAVE TCE

• Glasgow ≤ 8 • No suponer Alteración de la

FRACTURAS LESIONES ESPECÍFICAS:

• No causan déﬁcit neurológico • Lesiones Intra-­‐axiales

CONMOCIÓN CEREBRAL LESIÓN AXONAL DIFUSA

• Lesión por golpe -­‐ contragolpe • Colección de Sangre

LESIONES PENETRANTES HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL

HEMATOMA SUBDURAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

• Colección de Sangre en el

MANEJO: ObjeEvos SOPORTE VITAL

TRATAMIENTO LESION CEREBRAL MANTENIMIENTO DEL METABOLISMO

TRATAMIENTO DE LA HIC TRATAMIENTO DE LA HIC

TRATAMIENTO OTRAS MANIFESTACIONES

• Fracturas abiertas • RepeEdas o Prolongadas

• Lesiones con efecto masa • Difenilhidantoina

TRATAMIENTO OTRAS MANIFESTACIONES HERIDAS DEL CUERO CABELLUDO

• Prevenir Daño Cerebral

? • Detectar y Tratar la HIC

? • DiagnosEcar Lesión Primaria ⇒ TAC

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