Semiología de tórax

La caja torácica esta compuesta por músculos y huesos, el esternón por delante, las costillas por delante
y por los lados y atrás las costillas, la escapula y estos que están sujetos a músculos.

Por debajo es vacía la parte del diafragma, por arriba tenemos el opérculo torácico que está limitado por
la primera costilla, el manubrio del esternón y la clavícula.

Se tiene líneas imaginarias y espacios como son los espacios intercostales, la parte superior que por
detrás es limitado por la columna vertebral. En el interior de esta tendremos órganos vitales como los
pulmones corazón, esófago, tráquea, y los grandes vasos.

Como evaluar el tórax

La evaluación va a depender del estado en que llegue el paciente. Para la evaluación el paciente debe
estar sentado (porque si acostamos el paciente hay sonidos que se van a apagar y no lo vamos a poder
auscultar ni palpar, y con el torso desnudo. En un paciente en mal estado ya si se evalúan acostado.
(siempre que se pueda siente al paciente).

El tórax tiene dos lados uno derecho y otro izquierdo. Así se van comparando ambos lados (y así se
comparan juicios). Al paciente hay que desvestirlo, porque al momento de auscultarlo si tiene alguna
ropa se producirá un falso sonido que se llama FREMITO y para evitar eso debemos de quitarle la ropa.

Se debe de observar toda la estructura (primero observación) debemos de observar como se expande si
hay retracción costal, como llegan las partes de la expansión pulmonar para ver la parte vibratoria de las
expansiones a la forma de hablar. Se debe evaluar las costillas y la forma del tórax.

Inspección

Debemos de evaluar el esternón si es regular, como está el apéndice xifoides, cuanto mide. Como están
las costillas y como están las escapulas, ya que con esto vamos a evaluar las anomalías de la caja
torácica que pueden ser de naturaleza congénita, inflamatoria, tumoral, y traumática (ausencia,
tuberculosis, sífilis, hodgkin, mieloma múltiple, fracturas, etc.

En las congénitas se encuentra el tórax de Turner (observamos la caja torácica inferior pronunciada).
Provoca disnea independiente de la posición del paciente, tos en la mayoría de los casos, por lo general
seca. Estas pueden variar el examen físico. Al examen físico vamos a ver tiraje de los músculos
accesorios y un esfuerzo alto para respirar, IMPORTANTE las vibraciones bocales FREMITO TCTIL no van
a estar tan perceptibles en este tipo de tórax.

La percusión en este tipo de tórax estará hiperresonante y el diafragma tendrá una disminución porque
este desciende menos.

El contrario del tórax en tonel es el pectum exacavatum. Una modificación es el pecho en quilla y aquí el
esternón esta bifurcado en esta parte, que en el libro esta como pectus escarinatum.

¿Que buscamos en una inspección?

La inspección debe ser dinámica valorando la anatomía del tórax como respira y como no respira, que
tanto expande la simetría del tórax, las respiraciones normales, y ver la sucesión rítmica y fluida de los
movimientos que se llama la inspiración. Y la retracción de lo mismo es decir la contracción que no es
más que la expiración. (Muchas veces no se logra diferenciar una de otra y para esto debemos de
concentrarnos. Ejemplo si contamos 10 habrá 5 inspiraciones, 4 expiraciones y 1 pausa como son los
tipos de respiraciones: en el hombre son toraco-abdominal. Mientras que en las mujeres con la parte
superior del tórax.

Se deben de tener referencias anatómicas para valorar órganos y estructuras, por ejemplo, debemos de
saber cual es el 5to espacio intercostal izquierdo que corresponde a la línea medio clavicular del lado
izquierdo, de esa manera podemos ubicar el ápex cardiaco en caso de que estemos investigando algún
trauma o algo en especial. La línea medio esternal, la fosa yugular a xifoides que va a divisar los
hemitórax, la línea para esternal que va próximo a la articulación esternón clavicular

La línea mamilar o del pezón que este 10 cm del esternón y que puede variar según la implantación del
pezón. La línea medio clavicular que esta entre la esternoclavicular y el acromio clavicular a 7.10 cm de
medio esternal.

Anterior el ángulo de Louis. 2do cartílago costal, aquí la primera costilla que se palapa es la segunda.
Posterior, el borde superior de la escapula corresponde a la 2da costilla y la punta de la escapula
corresponde a la 7ma costilla.

La línea basilar que va a 4 dedos por debajo del Angulo escapular inferior, y es el punto más declive del
tórax es el espacio de MOURIQUIAND o fondo de saco costo diafragmático que es el punto de extensión
máxima pulmonar.

El examen de tórax es comparativo consta de inspección, palpación, auscultación y percusión.

Puntos de exploración del tórax

Inspección

Aquí se observan la frecuencia

respiratoria que normal es 15-28
r/m de 30/35 por min es
anormal (taquipnea) se ve si hay
disnea, dificultad respiratoria
con el uso de los músculos
accesorios de la respiración
(tiraje subcostal e intercostal). Si
hay cianosis que es la coloración
azul violeta por déficit de
oxigenación o hipoxemia por la disnea. Se deben observar los labios, los pulpejos de los dedos a ver si
tienen este color.

Como se ausculta a un paciente

Se debe de ir comparando, se inicia de abajo hacia arriba y de un lado al otro, empieza en el 5to espacio
intercostal y se va ascendiendo. Se debe de auscultar el murmullo vesicular: este es el sonido normal
dado por la entrada y salida del aire en los alveolos y bronquios respiratorios.
Un roncus que es el sonido áspero a consecuencia de la movilización de secreciones por los bronquios
grandes. Los roncus se pueden modificar con la tos hacerse más finos o más gruesos por la movilización
de secreciones (En la bronquitis, por ejemplo).

Los crepitantes se presentan por las secreciones en los bronquiolos y alveolos respiratorios por el
colapso de estos. No se modifican con la tos, porque aquí no hay cilios que movilizan secreciones como
en los bronquios grandes. Se ven en la neumonía y bronconeumonía.

Sibilantes se ven por estenosis de los bronquiolos es respiratorios. el aire puede salir, pero es difícil
entrar (asma bronquial) es decir es un trastorno básicamente inspiratorio.

El frote pleural es un ruido que se va a escuchar por el roce que produce el liquido en la cavidad pleural
ocasionando lo que hacemos llamar, derrame pleural. Es un sonido similar al de romper hojas secas.

Palpación

Se palpa todo lo visto. Buscando deformaciones. Se debe de palpar el tórax con ambas manos buscando
las vibraciones vocales o (pectoriloquia o frémito) lo cual se palapa en los pacientes sanos al pedirles
que digan una palabra con R, ej carretera, treinta y tres, ferrocarril, y se repite).

EL SONIDO SE TRANSMITE MEJOR EN LOS LÍQUIDOS QUE EN AIRE O SOLIDOS. Si hay mucho liquida
habrá mas sonido de la cuenta si hay mucho aire o solido habrá menos sonidos.

Palpación

Se empieza por el área supraclavicular y descendemos hasta palpar el tórax entero. RECUERDEN no hay
examen de tórax si no hay examen de cuello.

Patologías

 Aumentan el frémito (consolidaciones neumónicas, atelectasia, porque tiene liquido en los

alveolos es decir el sonido se da dentro del liquido
 Disminuyen el frémito
 Derrame pleural, neumotórax, hidrotórax, quilotórax. El sonido se da en el líquido, pero fuera
del pulmón, en el espacio pleural.
 Neumotórax se disminuye mas porque es aire y e la sonido se transmite menos que en líquidos.

Otras

Un edema pulmonar se manifiesta, crepitantes húmedos (FROTE PLEURAL) y frémito aumentado,

disnea, taquipnea.

En atelectasia hay frémito aumentado, la percusión disminuye, hay matidez

Percusión

Veremos si el sonido es mate o resonante.

El tórax está lleno de aire al percutir se logra un sonido RESONANTE normal.

Un aumento es hiperresonante o hipertimpanico. Ej: en el neumotórax (aire en la cavidad pleural). Si
hay hiper resonancia es porque hay mas aire en el espacio, si hay disminución es porque hay un
hemotórax, o atelectasia. Normalmente lo hacemos con el tercer dedo chocando con el tercer dedo
(dedos percutores).

Mediastino es el espacio que rodea al pulmón, se encuentra desde el estrecho toracico superior hasta el
centro frénico del diafragma. Contiene (timo, tráquea, Carina, bronquios, grandes vasos).

Se divide en: superior, inferior, anterior, posterior y medio.

Se evalúa por imágenes y auscultación. TODAS LAS LESIONES SON GRANDES, GRAVES Y GENERALMENTE
MORTALES.

Pericardio

Cavidad pericárdica no distensible tiene de 15-25 cc de líquido, para permitir el deslizamiento del
corazón.

Si se ocupa, se impide el llenado en diástole, hay una sístole pobre, déficit circulatorio, sed de aire
hipotensión, pulso filiforme, rápido.

Siempre recordando la triada de taponamiento cardiaco en caso de que haya apagamiento de los
ruidos, ingurgitación de los grandes vasos, y taquicardia que se le conoce como la triada de BEKER.

De forma crónica esta cavidad se llena de patologías que produzcan un derrame pericárdico.

El examen de tórax anterior puede ser auscultando los ruidos

pericárdicos los cuales se producen por el cierre y apertura
de las válvulas cardiacas.

Esos ruidos de las válvulas cardiacas se auscultan en los

llamados focos cardiacos. El sonido anormal por el no cierre
o no apertura de las válvulas se llama SOPLO.

Ruidos cardiacos primer ruido corresponde a la sístole, el

segundo corresponde a diástole, el ruido producido por el no
cierre de una válvula es insuficiencia, y cuando la válvula no
abre adecuadamente, es una estenosis; entonces tomara el
nombre de acuerdo al foco y la válvula que este implicada en
la auscultación.
5to espacio intercostal el foco mitral próximo al apéndice xifoides, en el 2do espacio el foco tricúspideo
y el foco aórtico, y el pulmonar en el 2do espacio izq.

Espacio pleural

Es un espacio que
tiene dos hojas la
pleura parietal con la
visceral; es virtual y
tiene presión
negativa con
respecto a la presión
atmosférica, lo cual
permite la expansión
pulmonar.

Se altera por
condiciones externas
es decir cuando es ocupado por cualquier condición o elemento, lo que predispone a colapso pulmonar.

Cuando se ocupa el espacio pleural se produce un cuadro clínico respiratorio, por la presencia física que
evita la exploración pulmonar lo cual normalmente se hace en ambiente de presión negativa. También
se agrega la condición que cause el hecho, por ej: un hemotórax, neumotórax. Quilotórax, neoplasia,
etc.

Patologías pleurales

 Neumotoras(aire)  Quilotórax (linfa y nutrientes)

 Hemotórax (sangre)  Piotorax (empiema) (pus)
 Hidrotórax (agua)
Tomará el nombre de acuerdo con la condición o elemento que ocupe el espacio pleural.

Neumotórax aire en la cavidad pleural vías de entrada (siempre de la atmosférica)

A. Por la piel (herida de la pared)

B. Piel y parénquima (herida)
C. Parénquima (trauma contuso, ruptura espontanea)

Cuadro clínico: Provocan disnea, disminuyo del frémito vocal, hipertimpanismo, disminución del
murmullo vesicular.

Hemotórax, piotorax y quilotórax es todo liquido por lo tanto será mate.

Todo lo que tenga material liquido o mas o menos denso. La diferencia lo hará la historia clínica. Todos
tiene igual cuadro clínico por tener mayor densidad que el aire.

Cuadro clínico:

 Inspección: disnea
 Palpación: vibraciones vocales o frémito aumentadas
  Percusión: hiporesonancia o hipotimpanismo o matidez
 Auscultación: disminución del murmullo vesicular.

Hemotórax masivo

Disnea, agitación , matidez a la percusión, taquicardia, e inestabilidad hemodinámica

Y podía provocar un bamboleo mediastínico y la muerte del paciente.

Cuadro clínico:

• Inspección: disnea
• Palpación: vibraciones vocales o frémito aumentadas
• Percusión: hiporesonancia o hipotimpanismo o matidez
• Auscultación: disminución del murmullo vesicular

El drenaje pleural se realiza con una sonda

Neumotórax a tensión

Ruptura brusca de un alveolo que va a tener salida masiva de aire y no tendrá escape, por lo tanto, y el
paciente muere.

Producido por entrada de aire en la cavidad, desde el exterior (neumotórax abierto, en los traumatismos
penetrantes) o desde el interior.

Patologías que no son quirúrgicas

 • Enfisemas pulmonares
• Atelectasia
• Asma bronquial
• Bronquitis crónica

Todos producen trastornos respiratorios pero que se resuelven clínicamente.