ASUHAN KEPERAWAT KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN Ny.

AT
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)
DI IGD RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 14 MARET 2018

I. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Ny. AT
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 14 Maret 2018, pukul 20.50 Wita
Diagnosa Medis : CHF

Riwayat sebelum masuk RS:

Pasien setelah kecelakaan lalu lintas tabrakan sepeda motor. Pasien pingsan ± 10
menit dan muntah di tempat kejadian.
Keluhan saat di IGD nyeri kepala, pusing, mual, keluar darah dari bibir. Di IGD
pasien sudah sadarkan diri

2. PRIMARY SURVEY

Airway :
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada trauma cervikal atau fraktur wajah.
Breathing :
Frekuensi nafas 24x/menit, irama teratur, gerakan dada simetris, suara nafas vesikuler,
tidak ada tanda jejas

Circulation :
Teraba nadi 92x/menit, teratur, denyutan kuat, tidak ada ketegangan pada vena cordis,
tekanan darah 110/70 mmHg, suhu 36,4 C, ektremitas hangat, CRT kanan 2 detik dan
kiri 2 detik, ada perdarahan dari mulut, kulit elastis
Disability :
Jam 21.00 WIB, GCS 15 (E4 V5 M6), kesadaran kompos mentis. Pasien mengatakan
nyeri di kepala, dan di daerah luka - luka
Exposure :
Akral hangat, terdapat Luka luka pada wajah, bibir, tangan kanan, dan kaki kanan
3. SECONDARY SURVEY
a) Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, pasien terlihat tiduran sambal
memegangi kepalanya, pasien terlihat meringis
b) Penyakit lain yang diderita/penyakit keluarga disangkal (tidak diketahui)
c) Pemeriksaan fisik :
tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15, pupil isokor, hasil tanda tanda vital
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 92x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu
36,70C
d) Kepala/leher : ada luka pada wajah dan bibir, tidak ada fraktur, tidak ada distensi
vena cordis
e) Mata : tidak simetris, daerah mata kanan membengkak.
f) THT : tidak ada kelainan, tidak mengeluarkan darah pada kedua telinga
g) Tulang Belakang : tidak ada kelainan, tidak terdapat krepitasi pada tulang
belakang
h) Auskultasi suara nafas vesikuler (+/+) ronchi (-/-), pergerakan dada simetris,
nyeri tekan (-)
i) Jantung : tidak ada bunyi tambahan jantung
j) Abdomen : tidak ada tanda jejas, acites (-), bising usus 12x/menit.
k) Ekstremitas : hangat, ada luka pada tangan kanan, dan kaki kanan.

Hasil pemeriksaan penunjang : Rontgen Tulang Tengkorak/DL terlampir

Therapy dr.Sp.B
- MRS
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxim 3x1 ……………. iv
- Ketorolac k/p ……………… iv
- Ranitidine 2x1 …………….. iv
- Asam tranexamat 3x1 k/p …. iv
ANALISA DATA

NO. DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS : Nyeri akut berhubungan dengan agens injuri
Pasien mengeluh nyeri kepala fisik
DO :
Pasien terlihat tiduran dan memegang
kepala
Pasien terlihat meringis

2 Factor resiko Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

Kecelakaan lalu lintas Serebral berhubungan dengan hematoma
Benturan didaerah kepala

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens injuri fisik.
2. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan hematoma
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN :
1. Perencanaan Nyeri Akut Sesuai NIC NOC
NIC
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
11. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
NOC
Setelah dilakukan asuhan selama 2 jam
nyeri terkontrol dengan kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang
normal
6. Tidak mengalami gangguan tidur
2. Perencanaan Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

NIC NOC
1. Monitor adanya daerah tertentu Setelah dilakukan asuhan selama 2
yang hanya peka terhadap jam tidak terjadi ketidakefektifan
panas/dirigin/tajam/tumpul Perfusi jaringan serebral dengan
2. Monitor adanya paretese kriteria hasil:
3. Instruksikan keluarga untuk 1. Mendemonstrasikan status sirkulasi
mengobservasi kulit jika ada Isi yang ditandai dengan :
atau laserasi · Tekanan systole dan diastole
4. Gunakan sarun tangan untuk dalam rentang yang diharapkan
proteksi · Tidak ada ortostatik hipertensi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher · Tidak ada tanda-tanda
dan punggung peningkatan tekanan intrakranial
6. Monitor kemampuan BAB (tidak lebih dari 15 mmHg)
7. Kolaborasi pemberian analgetik 2. Mendemonstrasikan kemampuan
8. Monitor adanya tromboplebitis kognitif yang ditandai dengan:
9. Diskusikan menganai penyebab · Berkomunikasi dengan jelas dan
perubahan sensasi sesuai dengan kemampuan
· Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
· Memproses informasi
· Membuat keputusan dengan
benar
3. Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
· tingkat kesadaran membaik
· tidak ada gerakan gerakan
involunter
IV. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No
Waktu . Implementasi Respon
Dx
21.00 1 Melakukan pengkajian Pasien mengatakan nyeri di bagian kanan
nyeri secara komprehensif kepala akibat terbentur saat kecelakaan,
termasuk lokasi, terasa seperti dipukul pukul, nyeri
karakteristik, durasi, dirasakan juga di tangan kanan, dan kaki
frekuensi, kualitas dan kanan, skala nyeri 7 dari 1-10 skala nyeri
faktor presipitasi yang diberikan, nyeri terasa menetap terus
menerus.
21.10 1 Mengajarkan tentang Pasien mengatur nafas dan berusaha rileks
teknik non farmakologi:
napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/
dingin
21.15 1,2 Memonitor vital sign TTV : TD 110/70 mmhg, HR 100 x/m Tax
sebelum pemberian
36 C, RR 24 x/m
analgesik pertama kali
21.18 1 Meberikan analgetik untuk Obat masuk, tidak ada reaksi alergi
mengurangi nyeri Pasien posisi tidur
Menyarankan istirahat
22.00 1,2 Monitor vital sign sesudah TTV : TD 100/60 mmhg, HR 88 x/m Tax
pemberian analgesik 36 C, RR 20 x/m
pertama kali
22.05 1 Observasi reaksi nonverbal Pasien tidak nyaman jika miring kanan
dari ketidaknyamanan
22. 30 2 Monitor adanya daerah Pasien mengatakan tidak ada perubahan
tertentu yang hanya peka
sensasi peka terhadap anggota tubuhnya.
terhadap
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh
panas/dirigin/tajam/tumpul
yang lemas.
Monitor adanya paretese Pasien kooperatif

Menyarankan membatasi
gerakan pada kepala, leher
dan punggung
22. 50 EVALUASI

V. EVALUASI
 Tanggal 14 Maret 2018 Pk 20.50 s/d 22.50 wita
Diagnosa Medik : CKR
Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens injuri fisik.
2. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan hematoma

Waktu No. Dx SOAP

1 S:
09/03/201
Pasien mengatakan nyeri berkurang dan bis dikontrol dengan
8
ajaran nafas dalam
pk 22.50 O:
wita Tanda Vital dalam rentang normal (TTV : TD 100/60 mmhg, HR
88 x/m Tax 36 C, RR 20 x/m)
Pasien mampu mengenali nyeri
Pasien terlihat lebih nyaman
Pasien terlihat bisa beristirahat

A:

Masalah Nyeri akut teratasi

P:
Pertahankan kondisi pasien
 Waktu No. Dx SOAP
2 S:
09/03/201
8 Pasien mengatakan masih pusing saat bangun dan tidur. Pasien
mengatakan mengantuk
pk 22.50
wita O:
tekanan darah dalam rentang yang diharapkan 100/60 mmhg
tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial
berkomunikasi jelas
kurang menunjukkan perhatian dan konsentrasi
kesadara menurun dari 15 GCS E4V5M6 menjadi 14 GCS
E3V5M6
tidak ada gerakan tiba tiba (involuter)

A:

Masalah Penurunan perfusi jaringan belum teratasi

P:
Pasien dipindah ke ruang perawatan dan tindakan keperawatan
dilanjutkan di ruang perawatan dengan :
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Pemberian terapi sesuai terapi dokter :
IVFD 20 tpm
Cefotaxim 3x1 ……………. iv
Ketorolac k/p ……………… iv
Ranitidine 2x1 …………….. iv
Asam tranexamat 3x1 k/p …. iv
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (DL) tanggal 14/3/2018 pk 21.00

Nama Test Hasil Nilai Rujukan Unit
Leokusit 11,4 4,6 ~ 10,2 10e3/uL
Eritrosit 4,36 3,80 ~ 6,50 10e6/uL
Hemoglobin 12,8 11,5 ~ 18,0 g/dL
Hematokrit 38,5 37 ~ 54 %
MCV 88,3 80 ~ 100 fL
MCH 29,4 27 ~ 32 Pg
MCHC 33,2 31 ~ 36 %
RDW-CV 13,6 11,5 ~ 14,5 %
Trombosit 364 150 ~ 400 10e3/uL
MPV 8,8 7,8 ~ 11,0 Fl
Differential
Lymp% 23,8 20 ~ 40 %
MID% 6,8 1,7 ~ 9,3 %
Gran% 69 77 ~ 100 %
Lymp# 1,70 0,60 ~ 5,20 10e3/uL
MID# 0,5 0,10 ~ 0,60 10e3/uL
Gran# 5 2.0 ~ 6,5 10e3/uL

Rontgen kepala tanggal 14/3/21018

Kesimpulan Bacaan dari dr.SpRad
 Saat ini tampak gambaran dalam batas normal; tidak terdapat fraktur
 Tulang calvaria dalam batas normal