SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan Penerbitan SK Baru

Kepada Yth.
Ketua Majelis Dikdasmen
PCM Sumberrejo
di-
Tempat
Bismillahirrahmanirrahim,
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Bersama ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NBM : 930 541

Nama : MUHAROM, S.Ag
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 28 Agustus 1963
Mengajar di : MA Muhammadiyah 1 Sumberrejo
TMT & Masa Kerja : 1 Juli 1993 / 25 Tahun
Status : GTP / DPK / GB / GTLB / GTTP / PTP / PTTP*
Alamat : Desa Karangdowo Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro

Memohon kepada Bapak Ketua Majelis Dikdasmen PCM Sumberrejo untuk menerbitkan SK Baru Tahun
Pelajaran 2018/2019 atas nama saya. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Formulir Permohonan,
2. Rekomendasi Kepala Sekolah,
3. Fotokopi SK lama (tahun sebelumnya),
4. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) Muhammadiyah,
5. Karya Ilmiah (makalah/resume buku/penelitian/skripsi/tesis/desertasi/karya tulis di majalah ataupun surat
kabar) yang pernah di tulis selama 1 (satu) tahun pelajaran sebelumnya,
6. Fotokopi Sertifikat Prestasi/Penghargaan/Seminar/Workshop/Pelatihan atau yang lainnya, yang pernah
diikuti selama 1 (satu) tahun pelajaran sebelumnya,
7. Rencana Program Pengembangan Diri (RPPD) dan Rencana Program Pengembangan Sekolah/
Kelas/Siswa (RPPS) untuk 1 (satu) tahun kedepan,
8. Rencana Program Kegiatan berorganisasi di tingkat ranting Muhammadiyah (mengetahui Ketua Ranting
setempat), dan
9. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Pendidik/Tenaga Kependidikan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Sumberrejo, 1 Juli 2018

Hormat Saya,

MUHAROM
*lingkari yang dipilih.
 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NBM : 930 541

Nama : MUHAROM, S.Ag
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 28 Agustus 1963
Mengajar di : MA Muhammadiyah 1 Sumberrejo
TMT & Masa Kerja : 1 Juli 1993 / 25 Tahun
Status : GTP / DPK / GB / GTLB / GTTP / PTP / PTTP*
Alamat : Desa Karangdowo Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk menjadi Pendidik /
Tenaga Kependidikan di Perguruan Muhammadiyah Sumberrejo dan sanggup memenuhi persyaratan sebagai
berikut :
a. Memiliki kualifikasi akademik (minimal berijazah S 1 / D IV) dan kompetensi keguruan (bagi Pendidik).
b. Anggota Muhammadiyah yang ber KTAM dan memiliki komitmen terhadap visi dan misi Muhammadiyah.
c. Memiliki kemampuan dalam menghayati dan mengamalkan ajaran Islam sesuai dengan Pedoman Hidup
Islami Warga Muhammadiyah.
d. Bersedia mendapatkan tugas tambahan dari Persyarikatan, Majelis Dikdasmen dan Sekolah.
e. Bersedia dievaluasi dan ditinjau kembali statusnya sebagai Pendidik/Tenaga Kependidikan.
f. Bersedia mengikuti semua kegiatan, ketentuan dan peraturan yang berlaku di Perguruan
Muhammadiyah.
g. Taat dan patuh kepada kebijaksanaan Yayasan/Majelis Dikdasmen dan Sekolah.
Demikian pernyataan ini kami sampaikan dan apabila dikemudian hari saya tidak sanggup memenuhi ketentuan
di atas, maka saya bersedia untuk DIBERI TEGURAN / DIBERHENTIKAN dari Perguruan Muhammadiyah
Sumberrejo.

Sumberrejo, 1 Juli 2018

Hormat Saya,

MUHAROM

*lingkari yang dipilih.

 REKOMENDASI

KEPALA MADRASAH ALIYAH MUHAMMADIYAH 1 SUMBERREJO

Bersama ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAROM
Jabatan : KEPALA MADRASAH

Memberikan / Tidak Memberikan REKOMENDASI kepada :

Nama : MUHAROM
Mengajar / Bekerja di : MA Muhammadiyah 1 Sumberrejo
Masa Kerja / TMT : 25 tahun, sejak 1 / 7 / 1993
Status : GTP / PTP*

Dengan catatan / alasan :

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Sumberrejo, 1 Juli 2018

Hormat Saya,

MUHAROM

*lingkari yang dipilih.

 SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan Penetapan GTP / PTP

Kepada Yth.
Ketua Majelis Dikdasmen
PCM Sumberrejo
di-
Tempat
Bismillahirrahmanirrahim,
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Bersama ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NBM : 930 544

Nama : NUR KHOLIS ELY HIDAYAH, S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 17 Agustus 1976
Mengajar di : MA Muhammadiyah 1 Sumberrejo
TMT & Masa Kerja : 1 Juli 1995 / 23 Tahun
Status : GTP / PTP*
Alamat : Desa Bulu Kec. Balen Kab. Bojonegoro

Memohon kepada Bapak Ketua Majelis Dikdasmen PCM Sumberrejo untuk menerbitkan SK Baru Tahun
Pelajaran 2018/2019 atas nama saya. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Formulir Permohonan,
2. Rekomendasi Kepala Sekolah,
3. Fotokopi SK lama (tahun sebelumnya),
4. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) Muhammadiyah,
5. Karya Ilmiah (makalah/resume buku/penelitian/skripsi/tesis/desertasi/karya tulis di majalah ataupun surat
kabar) yang pernah di tulis selama 1 (satu) tahun pelajaran sebelumnya,
6. Fotokopi Sertifikat Prestasi/Penghargaan/Seminar/Workshop/Pelatihan atau yang lainnya, yang pernah
diikuti selama 1 (satu) tahun pelajaran sebelumnya,
7. Rencana Program Pengembangan Diri (RPPD) dan Rencana Program Pengembangan Sekolah/
Kelas/Siswa (RPPS) untuk 1 (satu) tahun kedepan,
8. Rencana Program Kegiatan berorganisasi di tingkat ranting Muhammadiyah (mengetahui Ketua Ranting
setempat), dan
9. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Pendidik/Tenaga Kependidikan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Sumberrejo, 1 Juli 2018

Hormat Saya,

NUR KHOLIS ELY HIDAYAH, S.Pd

*lingkari yang dipilih.