BORANG LAPORAN KASUS

No. ID Dan Nama Peserta : Dr. Syukran

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Andi Djemma Masamba, Kab. Luwu Utara
Topik : Ketoasidosis Diabetik
Tanggal (Kasus) : 12 September 2015
Nama Pasien : Ny. N No. RM : 142934
Tanggal Presentasi : 25 September 2015 Pendamping : dr. Nurjannah
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik – RSUD Andi Jemma Masamba
Objek Presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

 Deskripsi :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Stroke sebelumnya : disangkal
- Riwayat Hipertensi : tidak jelas
- Riwayat Alergi Obat dan Makanan : disangkal
- Riwayat Trauma sebelumnya : disangkal
- Riwayat merokok dan alcohol : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
 - Riwayat Stroke sebelumnya : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Alergi Obat dan Makanan : disangkal

Pemeriksaan Fisis
 Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi cukup / Compos Mentis
Tanda Vital : T = 150/90 mmHg N= 80x/i P= 22x/i S= 36,80 C
 Pemeriksaan Neurologis :
GCS 15 : E4 M6 V5
 Kepala : anemis (+), sianosis (-), ikterik (-),
Pupil isokor, refleks cahaya +/+
Mulut mencong ke kiri
 Thorax : vesikuler ronchi -/-, whezing -/-
 Abdomen : datar, bunyi usus (+) normal
Pemeriksaan Penunjang
GDS : Normal
Cholesterol Total : Normal

K 3 5 RF N
3 5 N

+ -
RP T N
_ _ N

Tujuan : untuk memperbaiki kualitas hidup

Bahan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
bahasan :
Cara Diskusi Presentasi dan kasus E-mail Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama : Ny. Wetammu No. RM : 142869
Nama Klinik : RSUD Telp : Terdaftar sejak :
Andi Djemma Masamba 25 Juni 2015
Data utama utuk bahan diskusi :
 Diagnosis / Gambaran Klinis : Perempuan, 62 tahun datang ke RSUD Andi Djemma
Masamba pada tanggal 25 juni 2015 dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kanan
sejak 2 hari yang lalu secara tiba – tiba saat istirahat, kemudian disertai mulut mencong ke
kiri, sulit berjalan, berbicara pelo (+) , mual ( - ), muntah ( - ), sakit kepala ( - ), BAK dan
BAB dbn.

1. Riwayat Pengobatan : -
2. Riwayat Kesehatan / Penyakit : -
3. Riwayat Keluarga : -
4. Riwayat Pekerjaan : -
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Baik
6. Lain – lain : -
Daftar Pustaka
1. Guyton, Arthur C, Fisiologi Manusia dan Mekanisme Panyakit, Edisi 3, Jakarta: EGC,
1997.
2. Lumbantobing, S.M. 2007. Stroke: Bencana Peredaran Darah Di Otak. Jakarta: Balai
Penerbit FK UI.
3. Al Rasyid, LynaSoertidewi. 2007. Unit Stroke : Manajemen Stroke Secara
Komprehensif. Jakarta :Penerbit FK UI.
4. Wahjoepramono, Eka J. 2010. Stroke TataLaksana Fase Akut. Jakarta
:UniversitasPelitaHarapan.
5. Anonim. Stroke. Dalam: eds. Mansjoer A. Kapita selekta kedokteran. Jilid 2. Edisi 3.
Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000. h.17-26.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Non Hemorragik Stroke
2. Pemeriksaan Non Hemorragik Stroke
3. Penanganan Non Hemorragik Stroke

Rangkuman untuk pembelajaran portofolio :

1. Subyektif :
 Diagnosis / Gambaran Klinis : : Perempuan, 62 tahun datang ke RSUD Andi Djemma
Masamba pada tanggal 25 juni 2015 dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kanan
sejak 2 hari yang lalu secara tiba – tiba saat istirahat, kemudian disertai mulut mencong ke
kiri, sulit berjalan, berbicara pelo (+) , mual ( - ), muntah ( - ), sakit kepala ( - ), BAK dan
BAB dbn.

2. Objektif
 Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi cukup / Compos Mentis
Tanda Vital : T = 150/90 mmHg N= 80x/i P= 22x/i S= 36,80 C
 Pemeriksaan Neurologis :
GCS 15 : E4 M6 V5
 Kepala : anemis (+), sianosis (-), ikterik (-),
Pupil isokor, refleks cahaya +/+
Mulut mencong ke kiri
 Thorax : vesikuler ronchi -/-, whezing -/-
 Abdomen : datar, bunyi usus (+) normal
Pemeriksaan Penunjang
GDS : Normal
Cholesterol Total : Normal
K 3 5 RF N
3 5 N

+ -
RP T N
_ _ N

3. Assesment (penalaran klinis) :

Diagnosis :

4. Plan :
Pengobatan :
1. Istirahat, tirah baring (opname)
2. IVFD RL 20 tpm
3. Inj. Piracetam 12 gr/iv/24 jam
4. Inj citicolin 250 mg 1 amp/iv/12 jam
5. Inj neurosanbe 1 amp/drips/hari

Pendidikan : menjelaskan prognosis dari penyakit yang dialami pasien dan

komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi.
Rujukan : pasien ini perlu dirujuk ke Rumah Sakit dengan fasilitas yang lebih
memadai untuk pemeriksaan CT- Scan.
FOLLOW – UP
Tanggal/ Jam Keluhan / Gejal Klinis Penatalaksanaan

25/6/ 2015 Lemah separuh badan  IVFD RL 20 tpm

sebelah kanan  Inj. Piracetam 12 gr/iv/24 jam
 Inj citicolin 250 mg 1 amp/iv/12
3 5 jam
 3 5  Inj neurosanbe 1 amp/drips/hari

TD : 150/ 90 mmHg
N : 80x/i
T : 36,80 C
26/ 06/ 2015 S : terasa berat separuh  IVFD RL 20 tpm
badan sebelah kanan  Inj citicolin 250 mg 1 amp/iv/12
jam
TD : 120/ 80 mmHg  Inj neurosanbe 1 amp/drips/hari
N : 82x/ i
T : 36.30 C
GDS : 75 mg/ dl
Cholesterol total : 171 mg/dl
27/06/2015 KU : baik  IVFD RL 20 tpm
 Inj citicolin 250 mg 1 amp/iv/12
TD : 140/ 90 mmHg jam
N : 78x/ i  Inj neurosanbe 1 amp/drips/hari
T : 36.60 C
28/06/2015 KU : Baik  IVFD RL : DS 5% = 1 : 1 = 20
tpm
TD : 140/ 80 mmHg  Inj citicolin 250 mg 1 amp/iv/12
N : 82x/ i jam
T: 36.70 C  Inj neurosanbe 1 amp/drips/hari

29/ 06/ 2015 KU : Baik  IVFD RL : DS 5% = 1 : 1 = 20

tpm
TD : 130/90 mmHg  Inj citicolin 250 mg 1 amp/iv/12
N : 80 x/ i jam
T : 36. 50 C  Inj neurosanbe 1 amp/drips/hari
 30/ 06/ 2015 KU : Baik  Mobilisasi bertahap
Phlebitis, Aff infuse  Mecobalamin 2 x 1
 Notrotam 2 x 1200 mg
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/ i
T : 36. 60 C
01/ 07/ 2015 KU : Baik  Mecobalamin 2 x 1
TD : 120/80 mmHg  Notrotam 2 x 1200 mg
N : 82 x/ i
T : 36. 30 C
02/ 07/ 2015 KU : Baik  Mecobalamin 2 x 1
 Notrotam 2 x 1200 mg
TD : 130/90 mmHg  As pilet 80 mg 0-1-0
N : 80 x/ i
T : 36. 60 C

Mengetahui

Peserta Internsip Pendamping I Pendamping II

(dr. Syukran) (dr. Nurjannah) (dr. Hj. Fintje Jontah)