BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : …………………………………….

Pada Hari ini ……………….. Tanggal ……………….. Bulan ……………….. Tahun

……………….. bertempat di Ruang ………………………..... Jurusan Kebidanan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Pontianak di Jalan Dokter Soedarso Pontianak Kalimantan Barat, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Syarifah Ningsih………………………………………………………….
PMB : …………………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Dini Fitri Damayanti, SSiT, M.Kes……………………………………….

NIP : 198008132001122002…………………………………………………….
Pangkat / Gol : …………………………………………………………………………….
Jabatan : Ketua Jurusan Kebidanan, Politeknik Kesehatan
…………………………………………….
Bagian : …………………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa :
No Jenis Barang Jumlah Kondisi Barang Keterangan
1 Phantoom Alat 1 Lengkap Daftar Terlampir
Reproduksi Perempuan

Untuk diserahkan kepada Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan

Pontianak.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………………………………………….. ……………………………………………..
NIP. NIP.