PORTOFOLIO

DENGUE SHOCK SINDROME TERKOMPENSASI PADA ANAK

Diajukan guna melengkapi sebagian persyaratan Dokter Internship

Presentan :

dr. Maria Natalia Putri

Pendamping :

dr. Andari Retnowati

Pembimbing:

dr. Tikto, Sp.A

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO

KAB. MADIUN

2018
No. ID dan Nama Peserta: dr. Maria Natalia Putri

Tempat Presentasi RSUD Dolopo, Kab. Madiun

Topik : Dengue Shock Sindrome Terkompensasi pada Anak

Tanggal Kasus : 29 Januari 2018

Nama Pasien : An. K Nomor RM : 76990

Tanggal Presentasi : 2018 Pendamping : dr. Andari Retnowati

Tempat Presentasi : RSUD Dolopo, Kab. Madiun

Objektif Presentasi :

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

Deskripsi : Pasien anak, usia 10 tahun, datang ke IGD RSUD Dolopo diantar orang
tuanya dengan keluhan demam. Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit, mendadak tinggi. Demam tidak turun dengan obat penurun panas.
Batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, dahak (-), pilek (-), muntah
(+) 1x sehari sejak 2 hari SMRS, muntah kurang lebih ¼ gelas akua berisi
makanan yang dimakan, nafsu makan menurun sejak 3 hari SMRS. BAB
normal, tidak didapatkan BAB hitam, Buang air kecil jernih. Mimisan (-). Gusi
berdarah (-). Nyeri sendi (-), nyeri belakang mata (-), nyeri perut (-). Saat
diobservasi di ruangan, badan pasien terasa “anyep”. Badan pasien terasa
anyep sejak dirasakan saat observasi di ruangan, anyep dirasakan pada
tangan dan kaki.

Tujuan : Mengidentifikasi faktor resiko, perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata
laksana dari Dengue Shock Sindrome dan penyulitnya
Bahan  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Bahasan : Pustaka
Cara  Diskusi  Presentasi dan  Email  Pos
Membaha Diskusi
s:

Data Nama : An. K No. Reg: 76990

Pasien
Nama Klinik : RSUD Dolopo, Kab. Telp : Terdaftar sejak :
Madiun
Data Utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien anak, usia 10 tahun, datang ke IGD RSUD Dolopo diantar orang tuanya
dengan keluhan demam. Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
1
mendadak tinggi. Demam tidak turun dengan obat penurun panas. Batuk sejak 4
hari sebelum masuk rumah sakit, dahak (-), pilek (-), muntah (+) 1x sehari sejak 2
hari SMRS, muntah kurang lebih ¼ gelas akua berisi makanan yang dimakan,
Hasil Pembelajaran :

1. Definisi Dengue Shock Sindrome

2. Patogenesis infeksi Dengue
3. Diagnosis Dengue Shock Sindrome
a. Manifestasi Klinik dan Perjalanan Penyakit Infeksi Virus Dengue
b. Pemeriksaan Penunjang
c. Klasifikasi
4. Komplikasi Dengue Shock Sindrome
5. Penatalaksanaan Infeksi Virus Dengue

RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

Subjektif:

 Pasien anak, usia 10 tahun, datang ke IGD RSUD Dolopo diantar orang tuanya
dengan keluhan demam. Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
mendadak tinggi. Demam tidak turun dengan obat penurun panas. Batuk sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit, dahak (-), pilek (-), muntah (+) 1x sehari sejak 2 hari
SMRS, muntah kurang lebih ¼ gelas akua berisi makanan yang dimakan, nafsu
makan menurun sejak 3 hari SMRS. BAB normal, tidak didapatkan BAB hitam,
Buang air kecil jernih. Mimisan (-). Gusi berdarah (-). Pasien mengeluhkan sakit
perut sejak 1 hari SMRS sebelah kanan atas rasanya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
sendi (-), nyeri belakang mata (-).
 Untuk menurunkan demam, ibu pasien minum obat penurun panas yang dibeli
sendiri di apotik.
 Sebelum ini pasien tidak pernah mengalami sakit serupa
 Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Tetapi
tetangga di sekitar rumah (± 100 meter dari rumah pasien) ada yang menderita DBD.
 Saat diobservasi di ruangan, badan pasien terasa “anyep”. Badan pasien terasa
anyep sejak dirasakan saat observasi di ruangan, anyep dirasakan pada tangan dan
kaki. Karena itu dilakukan observasi ketat terhadap pasien tiap jam nya, sampai
kondisi pasien stabil.

Objektif

Keadaan Umum : GCS 456

Tampak rewel

2
 Nafas spontan adekuat, tampak sesak (-)
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 105x/ menit, reguler kuat
Nafas : 30x/ menit
Suhu : 38,3º C
Berat Badan : 43 kg
Kepala-Leher
 Kepala
 Ukuran : normosefal
 Bentuk : mesosefal, UUB cekung (+)
 Rambut : tekstur tipis, warna hitam, mudah dicabut (-)
 Wajah : didapatkan dismorfik, simetri
 Mata : air mata (+), konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-), palpebra edema (-), mata
cowong (-), perdarahan subkonjungtiva -/-,
strabismus -/-, reflek cahaya +/+, pupil bulat
isokor 3mm/3mm

 Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-), tumor (-)

 Hidung : sekret (-), pernafasan cuping hidung (-),
perdarahan (-), hiperemi (-), septum nasi simetri

 Mulut : mukosa mulut basah (+), mukosa sianosis (-), gigi

caries (-), lidah: atrofi (-), vasikulasi (-), gusi
normal, faring hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)

 Leher
 bentuk simetri
 pembesaran kelenjar leher (-)
 tumor (-)
Toraks :
- Inspeksi: bentuk dada dan gerakan nafas simetris, retraksi (-), deformitas (-),
jaringan parut (-), areola sedikit menonjol
- Jantung:
o inspeksi  ictus cordis tidak terlihat
o palpasi  ictus cordis teraba di midclavicular line V sinistra
o auskultasibunyi jantung S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru:
 inspeksi  gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada

3
  Palpasi gerakan dinding dada saat bernafas simetris
 Perkusi sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Suara nafas

vesikuler vesikuler

vesikuler vesikuler

vesikuler vesikuler

Rhonki - - Wheezing - -

- - - -

- - - -

Abdomen :

 Inspeksi : benjolan (-), dilatasi vena (-), umbilicus tidak ada kelainan
 Auskultasi : bising usus (+) normal, Bruit (-)
 Perkusi : meteorismus (-)
 Palpasi : soefl, CRT < 2”
Hepar teraba ¼ - ¼ bawah arcus costae
Lien tidak teraba membesar

Ekstremitas :
Atas Bawah
Extremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

Anemis - - - -

Ikterik - - - -

Sianosis - - - -

Ptekiae - - - -

Edema - - - -

CRT 2 detik 2 detik 2detik 2 detik

Pemeriksaan laboratorium (29 Januari 2018), pukul 07.35 :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin 18,5 g/dl 11.0 – 17.0 g/dl
Hematokrit 39,4% 35.0 – 55.0%
Leukosit 9900 4000 – 12000
Limfosit 10.0% 25 – 50%

4
Monosit 5.9% 2 – 10 %
Neutrofil 82,6% 50 – 80%
Eosinofi 0,7% 0,0-5,0%
Basofil 0,8% 0,0-2,0%
Trombosit 159000 150000 – 400000

Widal
O Positif 1:320 Negatif
H Positif 1:160 Negatif
PA Negatif Negatif
PB Negatif Negatif

Assesment :
Observasi Febris hari ke 3
Demam Tifoid dd Demam Dengue
Planning :

- IVFD D5 ½ NS 10 tpm
- Inj. Cefotaxim 3x500 mg
- Inj. Santagesik 3x500 mg
- Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth

Follow up :

30 Januari 2018

S : demam(-), lemas (-), muntah 1x, nafsu makan menurun

O : Tax 37,0, Nadi 116x/menit.

A:
Observasi Febris hari ke 4
Demam Tifoid dd Demam Dengue

P:

- IVFD D5 ½ NS 10 tpm
- O2 ruangan
- Inj. Cefotaxim 3x500 mg
- Inj. Santagesik 3x500 mg
- Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO:

5
 - Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth

Lab : Cek DL rutin per hari

31 Januari 2018

S : mual (+), muntah 3x sehari, nafsu makan menurun, obat oral tidak bisa masuk
dikarenakan anak muntah, badan pasien terasa anyep, anak tampak sesak.

O : KU lemah. Tax 35,5, Nadi 135x/menit. Akral dingin. SpO2 96%. RR 34x/menit. BAK
kuning pekat

Laboratorium 31 Januari 2018 pk 10.55

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin 17,5 g/dl 11.0 – 17.0 g/dl
Hematokrit 48,4% 35.0 – 55.0%
Leukosit 4400 4000 – 12000
Limfosit 24,6% 25 – 50%
Monosit 5.4% 2 – 10 %
Granulosit 70.0 50 – 80%
Trombosit 11000 150000 – 400000

A:
Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)
Demam Tifoid
P:

- IVFD D5 ½ NS stop diganti Asering 400 cc dalam 1 jam, dilanjutkan maintanance

Asering 70 cc/ jam menggunakan infus pump
- Pasien dipindah ke ruang observasi (diobservasi TTV / jam)
- O2 2-4 lpm
- Inj. Cefotaxim 3x500 mg
- Inj. Santagesik 3x500 mg
- Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth

Lab : Cek DL rutin per hari

Lembar Observasi Pasien

6
 Jam Suhu Nadi SpO2 Input
16.00 35,5 135 95% 400cc
17.00 35,9 139 95% 70cc
18.00 35,0 139 93% 70cc
19.00 34,7 143 96% 70cc
20.00 34,8 147 98% 70cc
21.00 34,7 145 98% 70cc
22.00 35,3 146 97% 70cc
23.00 34,9 139 98% 70cc
00.00 34,8 140 98% 70cc

1 Februari 2018

S : mual (+), muntah 2x sehari, nafsu makan menurun, nyeri perut (-)

O : KU lemah. Tax 36,1, Nadi 143x/menit. Akral dingin. SpO2 93%. RR 30x/menit.

Laboratorium 1 Februari 2018 pk 08.19

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin 15,9 g/dl 11.0 – 17.0 g/dl
Hematokrit 47,1% 35.0 – 55.0%
Leukosit 9500 4000 – 12000
Limfosit 21,3% 25 – 50%
Monosit 8,7% 2 – 10 %
Granulosit 70.0 50 – 80%
Trombosit 42000 150000 – 400000

A:
Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)
Demam Tifoid

P:

- IVFD Asering 70 cc/ jam menggunakan infus pump

- Pasien dipindah ke ruang observasi (diobservasi TTV / jam)
- O2 2-4 lpm
- Inj. Cefotaxim 3x500 mg
- Inj. Santagesik 3x500 mg
- Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth

Lab : Cek DL rutin per hari

7
Lembar Observasi Pasien

Jam Suhu Nadi SpO2 Input

01.00 35,5 135 95% 70cc
02.00 35,9 139 95% 70cc
03.00 35,0 139 93% 70cc
04.00 35,7 142 96% 70cc
05.00 36,1 147 98% 70cc
06.00 36,2 145 98% 70cc
07.00 36,3 143 97% 70cc
08.00 36,9 144 98% 70cc
09.00 36,8 140 98% 70cc
10.00 36,4 142 98% 70cc
11.00 35,9 142 96% 70cc
12.00 35,4 145 98% 70cc
13.00 36,3 133 97% 70cc
14.00 37,0 137 97% 70cc
15.00 36,1 137 96% 70cc
16.00 37,5 135 98% 70cc
17.00 36,7 137 96% 70cc
18.00 36,4 126 98% 70cc
19.00 37,1 121 98% 70cc
20.00 37,2 130 97% 70cc
21.00 36,5 124 98% 70cc
22.00 37,4 121 98% 70cc
23.00 37,1 118 98% 70cc
00.00 37,3 110 96% 70cc

2 Februari 2018

S : mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun tapi sudah mau makan sedikit

O : KU lemah. Tax 37,1, Nadi 110x/menit. SpO2 96%. RR 24x/menit.

Laboratorium 2 Februari 2018 pk 07.41
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin 11,3 g/dl 11.0 – 17.0 g/dl
Hematokrit 33,8% 35.0 – 55.0%
Leukosit 13700 4000 – 12000
Limfosit 20,2% 25 – 50%
Monosit 10,5% 2 – 10 %
Granulosit 69,3 50 – 80%
Trombosit 23000 150000 – 400000

A:
Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)
Demam Tifoid

P:

8
 - IVFD Asering 30 cc/ jam menggunakan infus pump
- Pasien dipindah ke ruang observasi (diobservasi TTV / jam)
- O2 2-4 lpm
- Inj. Cefotaxim 3x500 mg
- Inj. Santagesik 3x500 mg
- Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth

Lab : Cek DL rutin per hari

Lembar Observasi Pasien

Jam Suhu Nadi SpO2 Input

01.00 35,5 120 95% 70cc
02.00 35,8 120 95% 70cc
03.00 36,0 121 98% 70cc
04.00 36,7 110 97% 70cc
05.00 37,1 115 98% 70cc
06.00 36,2 100 96% 70cc
07.00 36,3 103 97% 70cc
08.00 36,9 100 98% 70cc
09.00 36,2 97 98% 70cc
10.00 36,4 89 98% 30cc

3 Februari 2018

S : mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun tapi sudah mau makan sedikit

O : KU lemah. Tax 37,3, Nadi 100x/menit. SpO2 98%. RR 20x/menit. Ekstrimitas rash (+)
Laboratorium 3 Februari 2018 pk 08.55
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin 9,3 g/dl 11.0 – 17.0 g/dl
Hematokrit 29,0% 35.0 – 55.0%
Leukosit 13700 4000 – 12000
Limfosit 24,3% 25 – 50%
Monosit 17,2% 2 – 10 %
Granulosit 58,5 50 – 80%
Trombosit 44000 150000 – 400000

A:
Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)
Demam Tifoid

P:

9
 - IVFD Asering 30 tpm
- O2 2-4 lpm
- Inj. Cefotaxim 3x500 mg
- Inj. Santagesik 3x500 mg
- Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth

Lab : Cek DL rutin per hari

4 Februari 2018

S : mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun tapi sudah mau makan sedikit

O : KU lemah. Tax 36,3, Nadi 98x/menit. SpO2 98%. RR 20x/menit. Extremitas akral hangat
, rash (+)
Laboratorium 4 Februari 2018 pk 09.00
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin 9,7 g/dl 11.0 – 17.0 g/dl
Hematokrit 30,8% 35.0 – 55.0%
Leukosit 12500 4000 – 12000
Limfosit 27,6% 25 – 50%
Monosit 15,6% 2 – 10 %
Granulosit 56,8 50 – 80%
Trombosit 149000 150000 – 400000

A:
Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)
Demam Tifoid

P:

- IVFD Asering 30 tpm

- O2 2-4 lpm
- Inj. Cefotaxim 3x500 mg
- Inj. Santagesik 3x500 mg
- Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth

10
 - Cupanol 3x2 cth

Lab : Cek DL rutin per hari

5 Februari 2018

S : mual (-), muntah (-), demam (-), makan dan minum mau

O : KU lemah. Tax 36,7, Nadi 79x/menit. SpO2 98%. RR 18x/menit.

Laboratorium 5 Februari 2018 pk 08.30
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin 17,5 g/dl 11.0 – 17.0 g/dl
Hematokrit 31,1% 35.0 – 55.0%
Leukosit 8000 4000 – 12000
Limfosit 40,3% 25 – 50%
Monosit 12,8% 2 – 10 %
Granulosit 46,9% 50 – 80%
Trombosit 177000 150000 – 400000

A:
Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)
Demam Tifoid

P:

ACC KRS

PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth

Konsultasi

Konsultasi dilakukan dengan spesialis anak unuk penatalaksanaan selanjutnya.

Rencana monitoring :

 Keadaan umum pasien, nafsu makan pasien, keluhan muntah, keluhan perdarahan,
dan tanda peringatan yaitu pada saat suhu turun keadaan anak memburuk, nyeri
perut hebat, muntah terus menerus, tangan dan kaki dingin dan lembab,
letargi/gelisah, anak tampak lemas, perdarahan, sesak napas, tidak buang air kecil
lebih dari 4-6 jam
 Perfusi perifer dipantau melalui saturasi oksigen

11
  Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernapasan,suhu tubuh) tiap 2-4 jam
 Keseimbangan cairan
 Tanda-tanda syok
 Evaluasi darah lengkap (DL) serial per 24 jam

Pendidikan

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien.

2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang faktor risiko terjadinya demam
berdarah dengue.
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang obat-obatan yang diberikan,
manfaatnya, efek bila tidak diberikan, efek samping obat, dan penanganan bila
terjadi efek yang tidak diinginkan.
4. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang yang
diperlukan.
5. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pencegahan demam berdarah dengue.
6. Menjelaskan tentang penyulit yang bisa saja terjadi dan prognosis pada kasus
demam berdarah dengue.
7. Menjelaskan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan
tindakan medis dan pengobatan.
a. Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas asupan nutrisi sesuai anjuran dokter.
b. Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter.
c. Ikut serta memonitor keluhan dan status gizi pasien.

Rujukan

Saat ini pasien belum perlu dirujuk.

12
 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang
bervariasi antara penyakit paling ringan, demam dengue, demam berdarah dengue sampai
demam berdarah dengue disertai syok. DBD adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam akut disertai gejala perdarahan dan bila
timbul renjatan, angka kematiannya cukup tinggi (IDAI,2010).

Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang
bervariasi . Antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam
dengue, demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah dengue disertai syok (DSS).
Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung
es, DBD, dan DSS sebagai kasus yang dirawat di rumah sakit merupakan puncak gunung
es yang kelihatan diatas permukaan laut, sedangkan kasus dengue lainya terbilang ringan

13
(silent dengue infection dan demam dengue) merupakan dasarnya. Demam dengue atau
dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) atau dengue haemorrhagic fever
(DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh
nyamuk aedes aegypti dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang
disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik
(Suhendro, 2006).

Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi

(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan
dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh
renjatan/syok (WHO,2011)

ETIOLOGI

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus
dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang
dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu ;
DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi
terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe
lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap
serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi
oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di
berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak
tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan
bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan
diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat (Hadinegoro, 2014)

PATOGENESIS INFEKSI DENGUE

Patogenesis infeksi virus dengue berhubungan dengan (Hadinegoro,2014) :

1. Faktor virus, yaitu serotipe, jumlah, virulensi.

2. Faktor pejamu, genetik, usia, status gizi, penyakit komorbid, dan interaksi antara
virus dengan pejamu.

3. Faktor lingkungan, musim, curah hujan, suhu udara, kepadatan penduduk, mobilitas
penduduk, dan kesehatan lingkungan

Peran sistem imun dalam infeksi dengue adalah sebagai berikut (Hadinegoro,2014)

14
  Infeksi pertama kali (primer) menimbulkan kekebalan seumur hidup untuk serotipe
penyebab

 Infeksi sekunder dengan serotipe virus yang berbeda pada umumnya memberikan
manifestasi klinis yang lebih berat dibandingkan dengan infeksi primer

 Bayi yang lahir dari ibu yang memiliki antibodi dapat menunjukkan manifestasi klinis
berat walaupun pada infeksi primer

 Perembesan plasma sebagai tanda karakteristik untuk DBD terjadi pada saat jumlah
virus dalam darah menurun

 Perembesan plasma terjadi dalam waktu singkat (24-48 jam) dan pada pemeriksaan
patologi tidak ditemukan kerusakan dari sel endotel pembuluh darah

Imunopatogenesis

Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi berbagai
komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara terintegrasi. Sel imun
yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue yaitu sel dendrit,
monosit/makrofag, sel endotel, dan torombosit. Akibat interaksi tersebut akan dikeluarkan
berbagai mediator antara lain sitokin, peningkatan aktivasi sistem komplemen, serta terjadi
aktivasi limfosit T. Apabila aktivasi sel imun tersebut berlebihan, akan diproduksi sitokin
(terutama proinflamasi), kemokin, dan mediator inflamasi lain dalam jumlah banyak. Akibat
produksi berlebih zat-zat tersebut akan menimbulkan berbagai kelainan yang akhirnya
menimbulkan berbagai bentuk dan tanda infeksi virus dengue. (Hadinegoro,2014)

MANIFESTASI KLINIS DAN PERJALANAN PENYAKIT INFEKSI VIRUS DENGUE

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis infeksi virus dengue sangat luas dapat bersifat asimptomatik / tidak
bergejala, demam yang tidak khas/ sulit dibedakan dengan infeksi virus lain (undifferentiated
fever), demam dengue, demam berdarah dengue, dan Expanded dengue
syndrome/organopati (manifestasi klinis yang tidak lazim) seperti tertera pada gambar di
bawah ini (Gambar 1) (Hadinegoro,2014)

15
 Gambar 1. Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue

Sumber : WHO. Comprehensive Guidelines for prevention and control dengue and dengue
hemorrhagic fever. Revised and expanded edition. New Delhi : WHO;2011

PERJALANAN PENYAKIT

Sindrom virus akan sembuh sendiri, namun dikhawatirkan apabila di kemudian hari terkena
infeksi yang kedua

Demam Dengue

Setelah masa inkubasi dengan rata-rata 4-6 hari, timbul gejala berupa demam, mialgia, sakit
punggung, dan gejala konstitusional lainnya (Hadinegoro,2014)

1. Klinis
Gejala klinis, yaitu:
 Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari
 Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa
o uji tourniquet positif
o petekia, ekimosis, atau purpura
o Perdarahan mukosa, saluran cerna, perdarahan gusi, epistaksis
o Hematemesis atau melena
 Hepatomegali
 Nyeri kepala, mialgia, atralgia, nyeri retroorbital
 Dijumpai kasus demam berdarah dengue baik di lingkungan sekolah, rumah
atau di sekitar rumah
2. Laboratorium
 Trombositopenia < 100.00/pl
 Leukopenia <4000/pl

16
Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan adanya dua atau lebih tanda dan gejala
lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan

Demam Berdarah Dengue / DBD

1. Klinis
Gejala klinis, yaitu:
 Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari
 Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa
o uji tourniquet positif
o petekia, ekimosis, atau purpura
o Perdarahan mukosa, saluran cerna, perdarahan gusi, epistaksis
o Hematemesis atau melena
 Hepatomegali
 Nyeri kepala, mialgia, atralgia, nyeri retroorbital
 Dijumpai kasus demam berdarah dengue baik di lingkungan sekolah, rumah
atau di sekitar rumah
2. Laboratorium
a. Trombositopenia < 100.00/pl
b. Kebocoran plasma yang ditandai dengan
i. Peningkatan nilai hematrokrit >_ 20 % dari pemeriksaan awal atau
dari data populasi menurut umur
ii. Efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hipoalbuminemia

Demam disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis ditambah bukti perembesan
plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis DBD (Hadinegoro,2014)

17
 Gambar 2. Perjalanan penyakit infeksi dengue

Derajat penyakit ( WHO , 2011)

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat ( pada setiap derajat sudah ditemukan
trombositopenia dan hemokonsentrasi)

Derajat I Demam disertai gejala tak khas dan satu – satu manisfestasi perdarahan
ialah uji tourniquet)
Derajat II Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan
lain.
Derajat III Didapatkan kegagalan sirkulasi , yaitu nadi cepat dan lemah. Tekanan nadi
menurun( 20 mmhg atau kurang) atau hipotensi. Sianosis di sekitar mulut.
Kulit dingin dan lembab, dan anak tampak cgelisah.
Derajat IV Syok berat , naditidak dapat diraba dan tekanan tidak terukur.
Catatan : derajat III dan IV termasuk dalam DSS.(WHO,2011)

Tanda Bahaya (Warning Sign) (Hadinegoro,2014)

Gejala Klinis :

 Demam turun tapi keadaan anak memburuk

18
  Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen
 Muntah yang menetap
 Letargi, gelisah
 Perdarahan mukosa
 Pembesaran hati
 Akumulasi cairan
 Oliguria
Laboratorium :
 Peningkatan kadar hematokrit bersamaan dengan penurunan cepat jumlah trombosit
 Hematokrit awal tinggi

Sindrom Syok Dengue (SSD)

Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai
hari sakit ke-7.Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok
yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan
nadi < 20 mmHg dan hipotensi.Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah
mendekati stadium akhir.(Sumarmo,2008) Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan
adekuat, syok biasanya teratasi dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau
pengobatan tidak adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya
seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat saluran cerna, dan DIC sehingga
memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam 2-3 hari,
kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit. Tanda
prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan. Penyulit
SSD : penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu banyak
cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti ensefalopati dan
gagal ginjal.(Guideline for Clinical management of dengue fever, 2008)

Syok Terkompensasi

19
Tanda dan Gejala syok terkompensasi (Hadinegoro,2014)
 Takikardi
 Takipnea
 Tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik) <20 mmHg
 CRT>2 detik
 Kulit dingin
 Urine output menurun < 1 ml/kgBB/jam
 Anak gelisah

Syok Dekompensasi

Tanda dan gejala syok dekompensasi

 Takikardi

 Hipotensi (sistolik dan diastolk turun)

 Nadi cepat dan kecil

 Pernapasan kusmaul atau hiperpneu

 Sianosis

 Kulit lembab dan dingin

 Profound shock : nadi tidak teraba dan tekanan darah yang tidak terukur

20
 Tabel 1. Haemodinamik anak dengan sirkulasi stabil, syok terkompensasi, dan syok
dekompensasi

Expanded dengue syndrome

Memenuhi kriteria DB atau DBD baik disertai syok maupun tidak, dengan manifestasi klinis
komplikasi infeksi virus dengue atau dengan manifestasi klinis yang tidak biasa, seperti
tanda dan gejala :

 Kelebihan cairan

21
  Gangguan elektrolit

 Ensefalopati

 Ensefalitis

 Peradarahan hebat

 Gagal ginjal akut

 Haemolytic uremic syndrome (HUS)

 Gangguan jantung : gangguan konduksi, miokarditis, perikarditis

 Infeksi ganda

Pemeriksaan Laboratorium

Ada beberapa pemeriksaan laboratorium pada penderita DBD, yaitu :

1. Hematologi
 Jumlah Leukosit
Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi sel
neutrofil.Selanjutnya pada akhir fase demam, jumlah leukost dan neutrofil
bersama-sama menurun sehingga jumlah sel limfosit secara relative meningkat.
Peningkatan jumlah sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru (LPB) >4% di
daerah tepi dapat dijumpai pada hari ketiga sampai hari ketujuh.
(Hadinegoro,2014)
 Jumlah Trombosit
Penurunan jumlah trombosit menjadi ≤100.000/µl atau kurang dari 1-2
trombosit/LPB dengan rata-rata pemeriksaan dilakukan 10 lpb. Pada umumnya
trombositopenia terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum
suhu turun. Jumlah trombosit ≤100.000/µl biasanya ditemukan antara hari ketiga
sakit sampai ketujuh.Pemeiksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti bahwa
jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun. Pemeriksaan dilakukan
pertama pada saat-saat pasien pertama diduga menderita DBD, bila normal
maka diulang pada sakit ketiga, tetapi bila perlu, diulangi setiap hari sampai suhu
turun. .(Hadinegoro,2014)
 Kadar Hematokrit
Peningkatan nilai hematokrit menggambarkan hemokonsentrasi selalu
dijumpai pada DBD, merupaka indicator yang peka akan terjadinya perembesan
plasma, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Pada
umumnya penurunan trombosit mendahului peningkatan hematokrit.

22
 Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit 20% atau lebih (misalnya dari
35% menjadi 42%), mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan
perembesan plasma. Perlu mendapat perhatian bahwa nilai hematokrit
dipengaruhi oleh penggantian cairan atau perdarahan. .(Hadinegoro,2014)
2. Radiologi
Pada foto thoraks (DBD derajat 3 atau 4 dan sebagian besar derajat 2) didapatkan
efusi pleura terutama di hemithoraks dextra.Pemeriksaan foto thoraks sebaiknya
dilakukan pada posisi RLD kanan. Ascites dan efusipleura dapat dideteksi dengan
USG .(Hadinegoro,2014)
3. Diagnosis Serologis
Dikenal 4 jenis uji serologi untuk menunjukkan adanya 5 infeksi virus dengue
a) Uji hemaglutinasi inhibisi
b) Uji komplemen fiksasi
c) Uji netralisasi
d) IgM dan IgG elisa

IgM elisa pada tahun terakir ini merupakan uji serologi yang banyak sekali
dipakai. Hal- hal yang perlu diperhatikan :
 Pada hari 4-5 infeksi virus dengue , akan timbul igM yang kemudian
diikuti timbulnya igG.
 Dengan mendeteksi igM pada serum pasien, akan secara cepat dapat
ditentukan diagnosis yang tepat. .(Hadinegoro,2014)

23
  IgM dapat bertahan di dalam darah sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi.
Untuk memperjelaskan hasil uji igM dapat pula dilakukan uji terhadap igG.Ratio
IgM/ IgG dapat menentukan infeksi primer atau sekunder. Jika ratio igM / igG >
1.2 menunjukan infeksi primer, < 1.2 menunjukan infeksi sekunder.(WHO,2011)
4. Mendeteksi antigen virus
NS1 antigen dapat dideteksi pada hari 1 sejak mulai demam dan menghilang setelah
5-6 hari.

KOMPLIKASI

Perdarahan
Jika ditemukan sumber perdarahan , sebisa mungkin dihentikan
perdarahannya. Pada DHF bisa terjadi perdarah seperti epistaksis, gusi berdarah,
perdarahan saluran cerna.Jika terjadi epistaksis berat, segera transfuse darah untuk
life saving dan jangan menunggu penurunan hematokrit. transfusi dengan 10 ml/kg
PRC.
Pada perdarahan gastrointestinal , H-2 antagonis ( ranitidine 1 mg /kg BB/ dose 3-4
x/hari).Tidak ada sumber yang mendukung pemberian trombosit dan FFP atau
cyoprecipitate. (Juffrie,2008)

Asidosis metabolik
Kontrol keseimbangan asam basa ditentukan oleh ginjal.Paru , dan sistem buffer.
Pada DSS bisa terjadi asidosis metabolic karena mengalami syok , sehingga
mengalami hipoksia jaringan,metabolime anaerob dengan menghasilkan asam
laktat.
Gejala klinis (Carlo,2014)
Manifestasi klinis pada asidosis metabolic tergantung derajat academia. Pada
serum pH < 7,2 , bisa terjadi gangguan kontraksi jantung dan meningkatnya risiko
aritmia, dengan adanya academia,terjadi penurunan respon jantung terhadap
katekolamin, potensi terjadi serangan hipotensi pada anak dengan kekurangan
volume cairan atau syok. Academia juga menyebabkan vasokonstriksi pada vascular
pulmonal. Akan terjadi kompensasi dengan hiperventilasi ( pernapasan kussmaul ),
academia menyebakan kalium bergerak dari intraselular ke extraselular. academia
yang berat bisa terjadi gangguan metabolism otak sehingga terjadi letargi dan coma.

Ensefalopati dengue
Pada umumnya ensefalopati dengue diduga terjadi sebagai komplikasi syok yang
berkepanjangan, disfungsi hati, edema otak, perdarahan kapilar cerebral, gangguan
metabolic seperti hipoksemia atau hiponaremia serta thrombosis pembuluh darah
otak sementara sebagai akibat dari DIC. (Carlo,2014)
Pada ensefalopati dengue , kesadaran pasien menurun sampai coma. Kejang,
paresis.Hiperrefleks pada pemeriksaaan fisik. (Carlo,2014)

24
 Pungsi lumbal dikerjakan bila syok telah teratasi dan kesadaran tetap
menurun. Pada ensefalopati dengue dapat dijumpai peningkatan kadar SGOT /
SGPT, PT dan APTT memanjang, hipoglikemia, hiponatremia.

Acute kidney failure

Acute kidney failure, disebut juga acute renal insufficiency, adalah sindrom klinikal
dengan terjadi penurunan fungsi ginjal secara tiba- tiba sehingga terjadi gangguan
dalam mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit. (Carlo,2014)

Manifestasi klinis

Pada prerenal : Terdapat tanda- tanda hipovolemik : nadi cepat dan lemah,
akal dingin,kehausan, hipotensi ortostatik. Penurunan kesadaran.Takipnea. Urin
output menurun.

Selain itu juga harus lihat tanda- tanda pada gangguan elektrolit , seperti
hyperkalemia bisa menyebabkan aritmia jantung, cardiac arrest, kematian.gejala dari
asidosis metabolic.

Pemeriksaan laboratorium

 Elektrolit
 Hematologi legkap
 Urin lengkap
 Ureum kreatinin
 Foto thorak

Edema paru
Edema paru adalah kumpulan cairan yang berelebihan pada interstitial dan jalan
napas sehinggaterjadi oksigen desaturasi, pemnurunan paru compliance, respiratori
distress. (Carlo,2014)
Manisfestasi klinis
Pasien akan tampak sesak dengan melihat terdapatnya takipnea, suara npas
paru terdengar ronki basah dan wheezing. Pada cardiogenic pulmonary edema akan
terdengar suara gallop dan JVP meingkat.
Terapi
Pada edema paru noncardiogenik, diberikan ventilasi yang cukup dan obati
penyebabnya. Pada edem paru cardiogenic diberikan agent inotropic dan sistemik
dilator untuk menurunkan ventrikel kiri afterload. Diuretic diberikan pada edem paru
yang berhubungan dengan overload cairan.

DIC/ disseminated intravascular coagulation

Etiologi
Penyakit sistemik berat yang berhubungan dengan hipoksia, asidosis, jaringan
nekrosis, syok, kerusakan endotel bisa memicu terjadi DIC. Walaupun symptom

25
 seringnya hemoragik, tapi biasanya diawali dengan aktivasi pembekuan yang terlalu
banyak sehingga terjadi defisiensi factor V, factor VIII, protrombin, fibrinogen,
trombosit. Bisa terjadi thrombosis pada kulit, ginjal dan organ lainnya. (Carlo,2014)
Manifestasi klinis
DIC sering berbarengan dengan penyakit sistemik berat, seringnya adalah
syok.Kulit sering terdapat petekie dan ekimosis.Jaringan nekrosis yang melibatkan
beberapa organ dan paling luarbiasa pada infark luas pada kulit, subkutan, ginjal.
Anemia terjadi karena hemolysis yang berkembang dengan cepat.
Pemeriksaan laboratorium
Terdapat defisiensi factor II, V, VIII, fibrinogen, trombosit, perpanjangan PT
dan APTT. Pemeriksaan gambaran darah tepi : terdapat fragmen pada eritrosit, burr
cell. D- Dimer meningkat.

TATALAKSANA PASIEN RAWAT INAP DEMAM BERDARAH DENGUE

Pengobatan DBD bersifat simtomatis dan suportif, terapi suportif berupa penggantian cairan
yang merupakan pokok utama dalam tatalaksana DBD (Hadinegoro,2014).

Terapi simtomatis diberikan terutama untuk kenyamanan pasien , seperti pemberian

antipiretik dan istirahat

 Penggantian cairan

o Jenis cairan

Cairan kristaloid isotonik merupakan cairan pilihan untuk pasien DBD. Tidak
dianjurkan pemberian cairan hipotonik seperti NaCl 0,45%. Dalam keadaan
normal setelah satu jam pemberian cairan hipotonis, hanya 1/12 volume yang
bertahan dalam ruang intravaskular sedangkan cairan isotonis ¼ volume
yang bertahan, sisanya terdistribusi ke ruang intraseluler dan ekstraseluler.
Pada keadaan permeabilitas yang meningkat volume cairan yang bertahan
akan semakin berkurang sehingga lebih mudah terjadi kelebihan cairan pada
pemberian cairan hipotonis

o Jumlah cairan

Volume cairan yang diberikan disesuaikan dengan berat badan, kondisi klinis
dan temuan laboratorium. Pasien dengan obesitas, pemberian jumlah cairan
harus hati-hati karena mudah terjadi kelebihan cairan, penghitungan cairan
sebaiknya berdasarkan berat badan ideal

26
 Pada DBD terjadi hemokonsentrasi akibat kebocoran plasma >20%, oleh
karena itu jumlah cairan yang diberikan diperkirakan sebesar kebutuhan
rumatan (maintanance) ditambah dengan defisit cairan 5%. Pemberian cairan
dihentikan bila keadaan umum stabil dan telah melewati fase kritis, pada
umumnya pemberian cairan dihentikan setelah 24-48 jam keadaan umum
anak stabil

 Antipiretik

Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali diberikan apabila suhu >38 oC dengan interval 4-6
jam, hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen

 Nutrisi

Apabila pasien masih bisa minum, dianjurkan minum yang cukup, terutama minum
cairan yang mengandung elektrolit

TATALAKSANA SINDROM SYOK DENGUE TERKOMPENSASI

Pasien yang mengalami syok terkompensasi harus segera mendapat pengobatan sebagai
berikut : (Hadinegoro,2014)

 Berikan terapi oksigen 2-4 lpm

 Berikan resusitasi ciaran dengan cairan kristaloid isotonik intravena dengan jumlah
cairan 10-20 ml/kgBB dalam waktu 1 jam. Periksa juga hematokrit pasien

 Bila syok teratasi, berikan cairan dengan dosis 10ml/kgBB/jam selama 1-2 jam

 Bila keadaan sirkulasi tetap stabil, jumlah cairan dikurangi secara bertahap menjadi
7,5; 5; 3; 1,5 ml/kgBB/jam. Pada umumnya setelah 24-48 jam pasca resusitasi,
cairan intravena sudah tidak diperlukan

 Bila syok tidak teratasi, periksa analisa gas darah,hematokrit, kalsium, dan gula
darah untuk menilai kemungkinan adanya A-B-C-S (Asidosis, Bleeding, Calcium-
Hipokalsemia, Sugar-Hipoglikemia) yang memperberat syok hipovolemik

27
 Gambar 3. Bagan Tatalaksana Sindrom Syok Dengue Terkompensasi

TATALAKSANA SINDROM SYOK DENGUE DEKOMPENSASI

Syok dekompensasi memerlukan tindakan yang cepat dan segera, pertolongan yang
terlamat akan membuat pasien jatuh ke dalam kondisi profound shock. (Hadinegoro,2014)

Pengobatan yang diberikan

 Berikan terapi oksigen 2-4 lpm

 Berikan resusitasi ciaran dengan cairan kristaloid isotonik intravena dengan jumlah
cairan 10-20 ml/kgBB dalam waktu 10-20 menit. Periksa juga hematokrit pasien

 Bila syok teratasi, berikan cairan dengan dosis 10ml/kgBB/jam selama 1-2 jam

 Bila keadaan sirkulasi tetap stabil, jumlah cairan dikurangi secara bertahap menjadi
7,5; 5; 3; 1,5 ml/kgBB/jam. Pada umumnya setelah 24-48 jam pasca resusitasi,
cairan intravena sudah tidak diperlukan

28
  Bila syok tidak teratasi, periksa analisa gas darah,hematokrit, kalsium, dan gula
darah untuk menilai kemungkinan adanya A-B-C-S (Asidosis, Bleeding, Calcium-
Hipokalsemia, Sugar-Hipoglikemia) yang memperberat syok hipovolemik

 Bila hematokrit rendah atau normal dan ditemukan tanda perdarahan masif, berikan
transfusi darah segar (fresh whole blood) dengan dosis 10 ml/kgBB atau fresh
packed red cell dengan dosis 5 ml/kgBB.

Gambar 4. Bagan Tata Laksana Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

PEMANTAUAN DBD DENGAN SYOK

Setiap pasien DBD yang mengalami syok harus dilakukan pemeriksaan secara berkala
(Hadinegoro,2014).

 Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap jam jika syok teratasi

29
  Hematokrit harus diperiksa sebelum pemberian cairan resusitasi pertama dan kedua,
selanjutnya tiap 4-6 jam

 Produksi urine harus ditampung dan diukur

 Perhatian khusus harus diberikan untuk kemungkinan terjadinya edema paru akibat
kelebihan cairan

Daftar Pustaka :
Carlo WA, Ambalavanan N. Nelson textbook of pediatrics. 19 th edition international
edition. USA: Elsevier
saunders; 2014.p. 581-90, 635-43, 1556-9.
Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic
fever. India: WHO
SEARO technical publication series no.60. 2011
Guidelines For Diagnosis, Tretment, Prevention, and Control, ed 2011, WHO.
Guidelines for clinical management of dengue fever, dengue hemoragic fever, dengue
shock syndrome.
India: DIRECTORATE OF National Vector Borne isease Control Programme. 2008.
Hadinegoro Sri R, S Soegeng, W Suharyono, S Thomas , Tata Laksana Demam Berdarah
Dengue di
Indonesia, ed 3, Badan Penerbitan Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Jakarta,2014,hal 1-66.
Juffrie M, Soenarto SS, Oswari H, Arief S. Buku Ajar Gastroenterologi Hepatologi, ed 1,
Badan Penerbitan
IDAI , Jakarta ,2010, hal 32-40.
S. Sumarmo,G.Herry, H. Sri Rezeki, S. HindraIrawan. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis,
Infeksi virus
dengue, ed 2, Badan Penerbitan IDAI, Jakarta,2008,hal 155-81.

30