RIT o RUC

HOJA CRONOLÓGICA

Nombre: __________________________________________________________

FECHA ASISTENTES ACTIVIDAD RESPONSABLE ASISTENCIA

Observaciones: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Fecha envío Ejercicio de la Parentalidad/Marentalidad: _________________________

Fecha envío Condiciones de la Protección: _____________________________________

Enfoques Transversales presentes:

- Género si no
- Interculturalidad si no
- Necesidades Especiales si no
 Consentimiento Informado
DAM Ñuñoa

Yo__________________________________ RUN_____ _____________

acepto participar en el proceso evaluativo (RIT-RUC)_________________
comprendiendo que lo referido en este contexto será transmitido a través
de un informe escrito y/o personalmente a la entidad que lo haya
solicitado, por lo que no rige el principio de confidencialidad para estos
efectos.

Entiendo que todo el proceso de evaluación será grabado para resguardar

la confianza y rigurosidad de la información.
En el mismo acto, doy cuenta de haber recibido “Cartilla Informativa” con
datos de contacto del Programa y especificaciones respecto de las fases y/o
etapas del proceso evaluativo; también los canales de comunicación
existentes para transmitir mi opinión, en cualquier momento del proceso.

Nombre del niño/a evaluado/a __________________________________

____________________________________________________________

________________________
Firma del Adulto Responsable

Ñuñoa, ________de ________________________de 20____.

 Programa de Diagnóstico
Ambulatorio
DAM Ñuñoa

CARTILLA INFORMATIVA
DAM Ñuñoa

OPCION es una Corporación, fundada en 1990, que forma parte de la red SENAME, con el
objetivo de proteger y defender los derechos de niños, niñas y adolescentes.

El Programa DAM Ñuñoa al que usted y el/la niño/a

______________________________________________________________________________
_ ha sido derivado/a, realiza evaluaciones Diagnóstico-Periciales a niños, niñas y adolescentes
menores de 18 años, a solicitud de los Tribunales de Familia, Fiscalía o Garantía, al cual se le
debe entregar una opinión técnica del proceso a través de los informes que serán emitidos luego
de realizar:
- Entrevista/s con el Niño/a o Adolescente (3 o 2 a lo menos)
- Entrevista/s con Adulto a cargo (3 o 2 a lo menos)
- Visita Domiciliaria (si corresponde)
- Aplicación de algún instrumento, pauta, protocolo o modelo pertinente a la solicitud que
hace el Tribunal/Fiscalía.
- Observación de la Interacción de una diada (adulto/niño(a)), si corresponde.
- Entrevista/requerimiento a alguna institución o actor que conoce en algún grado al adulto o
niño/niña evaluada.
- Entrevista de Cierre con el Niño/a o Adolescente, y adulto a cargo.
- Aplicación de Encuesta de Satisfacción (donde tanto Usted como el Niño/a o Adolescente
podrán opinar respecto del servicio entregado por el Centro y sus profesionales).

Durante su ingreso al programa, será atendido/a por el/la profesional

_________________________________________________________ Asistente Social, y
_________________________________________________________, profesional Psicólogo/a,
durante el periodo que se requiera para dar respuesta a la/s evaluación/es solicitada/s (30 días
aproximadamente).

Los/as profesionales deberán brindar una atención cordial y receptiva, cumpliendo con
puntualidad las horas previamente establecidas con usted en la/s citaciones entregadas.

Ante cualquier consulta o sugerencia, puede dirigirse a

_________________________________________________________ Directora del Programa
DAM.

Nuestros horarios de Oficina son lunes a viernes de 9:00 a 17:30. Teléfono: 22776577.
Nos encontramos ubicados en: La Verbena N° 5349, Ñuñoa.
 FICHA DE INGRESO
Fecha Ingreso
SENAINFO Condiciones de Protección
Fecha Egreso Ejercicio de la
SENAINFO Parentalidad/Marentalidad

RUN: _________________________ Nacionalidad: ___________________________ Etnia: _______________________

Nombre Completo NNA: _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ Sexo: _____
Fecha de nacimiento: ________________________ Edad: ___________________ Fecha ingreso: _________________
Situación escolar:
Curso: Año último curso: Repitencias: 1. Asiste 2. No Asiste
Observaciones:
_____________________________________________________________________________________
Establecimiento escolar: ______________________________________________________________________________
Nombre profesor jefe:

________________________________________________________________________________

1. Escolarizado al día 2. Escolarizado c/ retraso 3. No corresponde escolarizarse por edad 4. No escolarizado 5. Deserción

Domicilio: __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________ Teléfonos: ________________________________________

1. Zona urbana 2. Zona rural
Datos relevantes de salud: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Discapacidad: 1. Presenta 2. No presenta

Tipo: 1. Intelectual 2. Motora 3. Lenguaje 4. Auditiva 5. Visual 6. Otra

Datos relevantes del desarrollo: ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Centro de Salud: __________________________________________________ Previsión: _________________________

Tipo de familia:
1. Uniparental Materna 2. Uniparental Paterna 1. Núm. de hermanos: 4. Núm. de personas en
3. Nuclear 4. Extensa 5. Reconstituida 6. Sustituta 2.En la casa: 3. Afuera: la casa/sitio:
Religión: ___________________________________________ Ingreso ($) mensual aprox.: _________________________
Tuición ejercida por: _______________________________________________________________________________

Observaciones:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Entidad solicitante:
1.Tribunales de Familia 2. Fiscalía 3. Juzgados Garantía 4. SENAME 5. Instituciones red 6. Otra
Autoridad firmante: ______________________________________________________________________________
Tipo de solicitud: _______________________________________________________ Fecha: _________________
RUC Nº: _______________________________ RIT Nº:__________________________________________________
Materia:
I=Infracciones cometidas por
A = Adopción C= Cuidado Personal P= Protección F= Violencia Intrafamiliar
exentos de la Ley Penal
E= Exhorto X= Otras Z= Cumplimiento alimentos otro Tribunal Penal

Causal de ingreso Proteccional / Penal:

2.Ausencia, incapacidad o problemas de la familia o adultos
1. Problemas de Comportamiento del niño, niña o adolescente (CN)
responsables (PF)
3. Violencia Psicológica (VP) 4. Abandono o Trato Negligente (AN) 5. Violencia Física (VF) 6. Violencia Sexual (VS)
7. Materias Civiles (MC) (Relación directa y regular, Cuidado personal, Alimentos) 8. Trabajo infantil (TI) 9. Lesiones VIF, maltrato
11. Violación, Abuso Sexual, Estupro, otros 10. ESNNA (ESCI) 12. Trata 13. Simple delito 14. Infracciones graves o crímenes

Delito investigado (Fiscalía-Garantía-Defensoría):

1. Delitos sexuales 2. Lesiones 3. Infracción imputable 4. No corresponde

Tipo de pericia emitida:

2. Ejercicio de la
1. Condiciones de Protección 3. Penal Psicológico 4. Penal Social
Parentalidad/Marentalidad

Conclusión diagnóstica o resultados:

4. Ejerce abuso 5. Inhabilidad de uno o
1. Delito o falta no penalizable por edad 2. Deserción escolar 3. Ejerce bullying
sexual ambos padres
6. Interacción conflictiva con escuela 7. Interacción conflictiva con padres 8. Niño de la calle 9. Niño en la calle
10. Peores formas de Trabajo Infantil 11. Testigo de VIF 12. Trabajo Infantil 13. Víctima de abandono (desamparo total)
14. Víctima de abuso sexual (u otros en la esfera sexual) 15. Sospecha víctima de abuso sexual (u otros en la esfera sexual)
16. Víctima de bullying 17. Víctima de maltrato físico grave (con lesiones) 18.Víctima de maltrato físico (sin lesiones)
19. Víctima de maltrato psicológico (abuso
20. Víctima de negligencia 21. Consumo problemático/abusivo de:
emocional)

Sugerencia de derivación:
1) _____________________________________________________________________________________________
2) _____________________________________________________________________________________________
Resultados pericia penal:
Evaluación de credibilidad: 1. Creíble 2. No Creíble 3. Indeterminado C 4. Indeterminado No C 5. Otras metodologías
Vínculo con el imputado: 1. Intrafamiliar 2. Extrafamiliar 3. Desconocido
Otras conclusiones: 1. Ganancias secundarias 2. Retractación 3. Puede sustentarse ocurrencia del delito
4. No puede sustentarse ocurrencia del delito 5. Sólo Acreditación Daño

Comentarios:__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Profesional a cargo: _______________________________________________________________________________
 RIT o RUC

REGISTRO DE ATENCIÓN

FECHA
PROFESIONAL
ASISTENTE
OBJETIVO
 ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que habitan con el NNA

Nombre Relación Fecha de Edad RUN Estado Civil Escolaridad Previsión Actividad
Nacimiento

Nombre Relación Fecha de Edad RUN Estado Civil Escolaridad Previsión Actividad
Nacimiento

Domicilio Teléfono

Otro significativo que NO habita con el NNA