ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE SOLO PROGESTÁGENOS

HISTORIA
 Desde 1960 se empezaron a producir las capsulas subdérmicas para producir hormonas de liberación prolongada
o lenta.
 En 1975 se hicieron estudios iniciales con implantes de levonogestrel.
 En 1978 estaba creada la inyección trimestral pero la FDA la denegó porque tenía dudas sobre su seguridad.
 En 1983 se creó el primer implante que fue Norplant en Finlandia, el cual traía 6 varillas, fue el primero que se
colocó a las usuarias y finalmente fue reemplazado por Yadel y implanón.
 En 1984 la OMS aprueba el implante porque es reversible, es a largo plazo y es eficaz.
 En 1992 aprueban la inyección trimestral.
 En el 2006 aprueban el implante de una sola varilla que es el implanon que viene con etonogestrel, estos son más
modernos.

CLASIFICACIÓN
 Píldoras de solo progestágeno
 Inyectables de solo progestágeno
 Implantes subdérmicos
 DIU liberador de levonogestrel (mirena)

PÍLDORAS DE SOLO PROGESTÁGENO

Son las menos utilizadas porque no son muy conocidas. Generalmente vienen de 2 compuestos:
 Levonorgestrel: viene de 0,03 mg cuando son para planificación, también se utiliza en emergencia de 0,75 mg o
de 1,5 mg y en los anticonceptivos combinados de 150, 250, 100 y 200.
 Desogestrel: no es de emergencia, viene combinado en la presentación de 0,150 mg y no son trombogénicos.

Mecanismo de acción
 Es igual que en los combinados, principalmente es el espesamiento del moco, lo vuelve impenetrable a los
espermatozoides, inhibe la ovulación, hace cambios en el endometrio, es decir, lo vuelve más fino, atrófico, por
eso las pacientes tienen ciclos anovulatorios y con amenorrea.
 El desogestrel es el metabolito activo, pero viene del etonogestrel, es el progestágeno más potente, casi el 97%
de los ciclos van a ser anovulatorios y tiene poca actividad androgénica.
 A las 48 horas de ser utilizados pueden tener relaciones sin protección, a diferencia de los combinados que si
deben esperar 7 días.

Forma de uso
 Son pastillas continuas, vienen de 28 a 35 tabletas, no se para en ningún momento; se debe tomar la tableta todos
los días.
 Para el inicio de las píldoras se recomienda iniciar el primer día de la menstruación o los primeros 5 días de la
menstruación.
 Se empieza a tomar la primera y sigue continuamente todas las cajas.
 El uso de ellos generalmente es en la lactancia. Las pacientes particulares que han venido planificando con pastillas
y quieren seguir haciéndolo durante su lactancia, son las indicadas.
 Se puede usar en el postaborto, inmediatamente después de él.
 En el cambio de otro método hormonal, termina el método e inmediatamente empieza este. Por ejemplo: si la
inyección era el 5 de diciembre, ese mismo día inicia la caja y sigue.
 Debe planificar solo 48 horas con condón.
 El cambio del DIU, primero se deben empezar las pastas y luego quitar el dispositivo.
 Con los olvidos hay que tener cuidado porque este no es como los anticonceptivos hormonales combinados que
si se olvida se toma la pasta al día siguiente o tiene 24 horas para hacerlo. En estos no, si está tomando
levonogestrel tiene 3 horas de olvido para tomarse la pasta; si es con desogestrel tiene 12 horas. Si han pasado
más de estas horas debe tomar la pasta olvidada, la pasta del día que le toca y además planificar con preservativo
por 2 días.
 Eficacia
 Las píldoras son muy eficaces, generalmente son usadas durante la lactancia, no afecta el peso, puede usarse en
mayores de 40 años y no afecta el riesgo de fenómenos trombóticos o embólicos venosos. Esta es la ventaja que
tiene frente a los combinados con estrógenos.
 Pueden llegar a causar quistes foliculares inmaduros persistentes, pero no aumenta el riesgo de cáncer ni hay que
hacerles nada por los quistes, ni suspender las pastas por los quistes. Algunas personas les pueden dar y a otras
no.
Retorno a la fertilidad
 Es casi el 25% en el primer mes, el 60% en 6 meses, el 90-95% al año.
Presentaciones comerciales
 Cerazette
 Microlut
 Poslac
Son monofásicas porque solo van a simular la fase lútea de la progesterona y son de 28 y 30 tabletas, se sigue continuo
sin descansar, entonces generalmente se utilizan en la lactancia.

INYECTABLES DE SOLO PROGESTÁGENOS

Acetato de medroxiprogesterona
La que más conocemos es la inyección trimestral que es la Depo-Provera que viene de 150 mg, aunque existen otras
presentaciones. Su nombre genérico es acetato de medroxiprogesterona, se aplica cada 3 meses es decir cada 12 semanas,
es intramuscular, no necesita que tenga la menstruación para iniciarla. Al igual que las inyectables mensuales se cuenta
por fechas: si se la aplica el 5 de septiembre, se la vuelve a colocar el 5 de diciembre. Hay una presentación de 104 mg
que es cada 12 semanas, es subcutánea pero casi no la encontramos acá, la que más encontramos es la de 150 mg
trimestral.

Enantato de noretisterona
Se aplica cada 8 semanas, pero tampoco encontramos la presentación acá.

Mecanismo de acción
 Produce inhibición de la ovulación, cambios en el moco cervical y cambios en el endometrio.

Forma de uso
 Puede ser con o sin la menstruación, se pone idealmente el día que va a consultar porque a veces no vuelven.
 En el inicio postparto con lactancia hay controversia. Algunos estudios dicen que se puede usar desde el principio,
es decir, una vez ocurra el parto, pero como se sabe, fisiológicamente, los primeros 21 días postparto no va a
haber ovulación tenga o no tenga lactancia, entonces se perdería ese tiempo de actividad de la inyección. Entonces
si vemos que es una paciente que vive lejos, se va a ir del hospital y no va a regresar se la inyecta, sino se le dice
que a los 21 días o al mes o cuando cumpla la dieta regrese para colocársela y así se va a ganar 1 mes más.
 En el postparto sin lactancia con mayor razón se puede colocar después de las 6 semanas, después de los 21 días.
 Inmediatamente después del aborto.
 Cambio desde otro método hormonal (siempre que vaya a empatar): por ejemplo, si hoy termina las pastas, la
inyección se la pone hoy y posteriormente continua con fecha. Lo ideal es que planifique de 5 a 7 días con
preservativo para que el nivel hormonal en el cambio no tenga una falla y no alcance a inhibir la ovulación.
 Con el DIU es lo mismo, primero se pone a inyección y después se retira el dispositivo (lo ideal es que se lo quite
el segundo o tercer día de la menstruación).
 La inyección tardía hace referencia a que no necesariamente debe ser los primeros 5 días de la menstruación, sino
que puede ser en cualquier momento.

Causas del abandono de la inyección

 Pacientes que en lugar de entrar en amenorrea empiezan con sangrado, aumento del mismo o spotting.
 Pacientes con ganancia de peso, es un tema controversial. Si se ha comprobado que con la inyección trimestral
las pacientes aumentan de peso, pero no son los 10 a 20 kg, sino que son 3 kg máximo.

Fertilidad
  Se puede recuperar casi que el 70% a los 12 meses, aunque hay pacientes que suspenden y de una quedan
embarazadas.

Controversias
 Según un artículo se ha demostrado que no es la inyección trimestral ni el método hormonal que elevan el peso.
Los progestágenos, especialmente la inyección trimestral es la que más aumenta el peso. Según el mismo estudio,
las pacientes que han estado con la T de cobre que no es hormonal, subieron de peso de 2,7 a 3 kg y entre más
años se usa más riesgo de aumentar de peso.
 Con la inyección trimestral es la fractura, si se ha demostrado que la densidad mineral ósea disminuye, pero no
hay evidencia de que por la inyección tenga más riesgo de fractura. Además, es irreversible, es decir apenas se
suspende la inyección los osteoblastos empiezan a producir nuevamente el hueso.
NOTA: se debe tener cuidado con las adolescentes porque ellas aún tienen epífisis y eso puede retardar un poco
el crecimiento.

IMPLANTES SUBDÉRMICOS

Son muy útiles actualmente, tienen 2 presentaciones:

Implante de levonorgestrel (Yadel):

 2 varillas individuales
 Es pequeño (43 mm de longitud y 2.5 mm de diámetro)
 Es de silicona
 Cada varilla trae 75 mg de levonorgestrel
 Duración 5 años
 Liberación de 100 mcg/día el primer año. Disminuye paulatinamente hasta 25 mcg al día el último año
 Liberado el levonorgestrel se une 37% albumina, 62% globulina fijadora de hormonas sexuales, 1% libre y activo
(por eso si hay pacientes gorditas, el medicamento no llega a circulación porque se queda en el tejido graso)
 Metabolismo hepático
 Excreción renal

Implante de etonogestrel (Implanon)

 Una varilla de un polímero acetato de etinilvinilo de 40 mm de longitud y 2 mm de diámetro
 Viene de 68 mg de etonogestrel
 Duración 3 años
 Concentración sérica inicial de 800 pg/ml, disminuye a los 3 años a 150 pg/ml
 Como es tan potente no importa el peso de la paciente

Efectividad
 Son los medicamentos más efectivos en cuanto a prevenir embarazos: del 0,05% con Yadel y casi del 0% con
Implanon por 100 mujeres al año.

Como iniciarlos
 Se le debe poner a la paciente el día que vaya, no se debe esperar a la menstruación.
 Son costosos.
 Idealmente los primeros 5 días se debe usar condón para garantizar un adecuado nivel hormonal.
 En la lactancia, idealmente se debe esperar a que pasa la dieta y luego ponérselo; pero si sabemos que es un
paciente que no va a volver se pone de una vez en el control del puerperio.
 En posparto sin lactancia se pone de una.
 También se pone en el aborto.
 En cambios desde otro método hormonal: primero se pone el implante y luego se suspende el otro.
 Con respecto al dispositivo es lo mismo, primero se pone el implante y luego se retira el dispositivo.

Eficacia
 Para ambos casos es similar.
  Las pacientes gorditas que usan el de 2 varillas (yadel) idealmente deben cambiárselo a los 4 años porque el tejido
graso absorbe más y puede que se quede sin hormonas al 5to año, pero con el etonogestrel no sucede esto.

Consideraciones
 Un tercio de las pacientes lo suspenden por problemas de sangrado, sobre todo por spotting o porque las
atormenta que no le llegue la menstruación.
 El implante no se retira después de colocado a menos que se demuestre que la paciente tenga un cuadro de
hemorragia que no se controla, migraña, o que presente fenómenos tromboembólicos.
 Es muy raro que el implante se expulse.
 El implante puede fallar porque a veces al colocarlo se queda en la guía por lo tanto siempre que se coloque se
debe sentir las dos varillas o la varilla.
 No se conocen riesgos para el feto.
 La fertilidad retorna a las 3 semanas.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO (MIRENA)

 Es muy parecido a T de cobre, pero en lugar de cobre tiene una recubierta de levonorgestrel de 52 mg.
 La tasa inicial de liberación es de 20 mcg/dia y va disminuyendo.
 Duración 5 años, pero puede quedarse hasta 7 años si todavía hace el efecto del DIU.
 La tasa acumulada de embarazo es de 1% a los 5 años y de 1.1% a los 7 años.
Mecanismo de acción
 Impedir la unión del espermatozoide con el ovulo.
 Formación de endometritis aséptica porque se produce una reacción a cuerpo extraño.
 Cambia el moco cervical, lo vuelve más espeso, impenetrable para los espermatozoides.
 Alteración endometrial, es decir lo vuelve no apto para la implantación del blastocisto.
 Atrofia de glándulas endometriales.
 Altera la ovulación, es decir, produce amenorrea, por eso se usa en hemorragias.
Se ha descubierto que es levonorgestrel es más efectivo que la T de cobre.
Uso
 Anticonceptivo.
 Menorragia: paciente que sangra más de 80 cc/día.
 Endometriosis: tejido endometrial ectópico (en trompas, ovarios, colon). Hay pacientes que tienen endometriosis
severas (grado 4), que tienen menstruaciones retrogradas que sangran y esa sangre se va hacia el abdomen.
 Hiperplasia endometrial siempre y cuando sea sin atipia. Cuando es con atipia se debe hacer primero el legrado y
verificar que no sea un cáncer endometrial.
 Protección endometrial por tratamiento con tamoxifeno (ejemplo: las pacientes con mastalgia o problemas de
mama les envían tamoxifeno, este medicamento aumenta el riesgo de proliferación endometrial). Igualmente, las
pacientes con terapia de remplazo hormonal tienen riesgo de hiperplasia endometrial.
 Miomatosis intramural, puede disminuir el sangrado, pero no lo quita, es decir sirve como control de la miomatosis
pequeña.

RIESGOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS HOMONALES DE SOLO PROGESTÁGENOS

Tromboembolismo venoso:
 El DIU con progestágenos a comparación de los de estrógenos no tienen riesgo de trombosis, no aumentan la
producción de procoagulantes ni de globulinas en el hígado.
 El riesgo con la inyectable es del 0,7% y además de esto la paciente debe tener muchos factores de riesgo.
Densidad mineral ósea:
 La disminuye, especialmente la inyección trimestral, pero es reversible, no causa la fractura, lo ideal es que
después de 2 años de inyectarse cada 3 meses cambie de método para dejar descansar a los osteoclastos.
 Las pacientes que tengan riesgo para osteoporosis (fumadoras, atletas, anorexia, terapia prolongada de
esteroides) de por si no se les puede dar este método.
Cáncer de mama:
 No hay evidencia de que lo produzca, pero la paciente que tiene cáncer de mama actualmente no debe utilizar
ningún método hormonal.
BENEFICIOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE SOLO PROGESTÁGENO

1. Previene un embarazo no deseado.

2. Disminuye el riesgo de embrazo ectópico a menos de que por ejemplo el DIU quede torcido.
3. Disminuye la dismenorrea (dolor con la menstruación) porque inhibe la producción de prostaglandinas.
4. Disminuye la EPI ya que al hacer espeso el moco cervical no entra ni los espermatozoides ni lo microorganismos.
5. Disminuye el dolor y la dismenorrea de la endometriosis.
6. Disminuye el cáncer de endometrio ya que produce atrofia (lo adelgaza) del endometrio, reduce el 80% de cáncer
de endometrio.

PREFERENCIAS DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE SOLO PROGESTÁGENO

 Lactancia materna: porque no la inhiben y tampoco producen menos prolactina.

 Mujeres mayores de 35 años fumadoras: estas mujeres tienen contraindicados los estrógenos. Paciente que fume
no debe utilizar estrógenos porque el riesgo de IAM se incrementa 11 veces, por eso para ellas el método ideal es
los de solo progestágenos.
 Condiciones médicas que contraindiquen el uso de estrógenos.
 Antecedente de cefalea tipo migraña sin aura.
 Efectos adversos con los hormonales combinados.
 Síndrome convulsivo.
 Disminución de la libido: los progestágenos aumentan la libido a diferencia de los combinados que la disminuyen
un poco.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE SOLO PROGESTÁGENO

Alteraciones en patrones de sangrado:
 Amenorrea: desde el principio explicarles a las pacientes que la menstruación no les va a llegar, porque el
endometrio no va a descamar.
 Spotting: sangrado escaso o flujo achocolatado intermenstrual debido a que la dosis está muy bajita.
 Los que más producen amenorrea es la inyección trimestral, el implante.
¿Cómo tratar el sangrado irregular?
Existen 3 formas:
1. AINES: ibuprofeno o ácido mefenámico. Iniciar 3 a 5 días antes del sangrado.
2. Iniciar combinados: por ejemplo, la paciente esta con la pila y tiene spotting, se le inicia combinado. 2 o 3
meses se toma las pastillas combinadas (microgynon, diane) y si esos no funcionan después del tercer mes, se
debe retirar la pila o el dispositivo.
Aumento de peso:
 Solo en inyectables.
 Estudio CHOICE: se evaluaron el implante, la inyección, el DIU y la T de cobre. El aumento de peso con el implante
fue de 1,6 kg; con el DIU 0,9 kg; con la inyección 1,8 kg; con la T de cobre no tuvo aumento de peso. El aumento
de peso también tuvo que ver con el estilo de vida de cada paciente (mal nutrición, sedentarismo).
Acné:
 No empeora ni mejora.
 Si el acné empeora se le hace el tratamiento farmacológico y si se suspende este tratamiento y el acné empeora
se consideraría retirar el dispositivo.
Quistes foliculares:
 No tiene contraindicación.
 Si tiene ovario poliquístico tampoco lo contraindica.

CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE SOLO PROGESTÁGENO

 Menor a 6 semanas postparto con lactancia materna: es relativa porque en este tiempo se da la redistribución
vascular, entonces lo ideal es que la paciente pase la dieta y después se ponga el implante o la inyección si se le
puede hacer buen seguimiento.
 Antecedente de TEP o TVP o un episodio agudo.
  Migraña con aura.
 Hemorragia uterina sin causa aparente.
 Cáncer de mama.
 Cirrosis hepática descompensada: porque se metabolizan en el hígado.
 Tumores hepáticos.
 Antecedentes de cardiopatías.
 Hipertensas no controladas.
 Enfermedad vascular.
 Cardiopatía isquémica.
 Antecedente de ACV.
 Trombocitopenia severa.
 Diabetes con lesión de órgano blanco.
CONCLUSIÓN: en todo lo que haya daño de endotelio no se deben utilizar.

NOTA: Los anticonceptivos de solo progestágenos disminuyen la tasa de embarazo muy por encima de los otros porque
las pastas, los anillos, los parches son a voluntad de la paciente (tiene que acordarse de comprarlos, de tomarlos); en
cambio los de solo progestágeno es operador dependiente (poner mal el dispositivo o el implante). Por eso se
recomiendan más a las pacientes adolescentes, las que se olvidan.

ÍNDICE DE PEARL
Corresponde al porcentaje de embarazo en el primer año de uso:
 Píldoras de solo progestágeno: 0,3.
 Inyectables de solo progestágeno: 0,2.
 Implantes de solo progestágeno: 0,05 (es el mejor).
 DIU liberador de levonorgestrel: 0,2.
Si es mayor a 1 no es bueno, por lo tanto, aquí todos son buenos.

ANTICONCEPTIVOS DE LARGA DURACIÓN

 Mirena: dura 5 años.

 Implante: dura 3 a 5 años dependiendo de cuál se coloque.
 T de cobra: dura 10 años.
 Inyección trimestral.

¿CÓMO SE PONE LA PILA (IMPLANON)?

 Lo debe poner el médico general.

 Tiene 1 varilla, se pone siempre en el brazo contralateral del dominante, en la mitad de la corredera bicipital, solo
se debe presionar para que salga, se pone subdérmico, previamente se debe haber hecho limpieza, poner xilocaína
5 cm. Después se pone una gasa y un vendaje compresivo.
 El brazo se le pone morado de 2 a 3 días.
 Idealmente es para las adolescentes.

CATEGORÍAS DE ELEGIBILIDAD DE LOS ANTICONCEPTIVOS SEGÚN LA OMS

 Categoría 1: no hay restricción para usar el método.
 Categoría 2: los beneficios son mayores que los riesgos. Se puede utilizar.
 Categoría 3: hay más riesgo que beneficio. No se debe utilizar.
 Categoría 4: por ningún motivo se debe utilizar.