NEURO CLASE #3

Dra. Josefina Fletcher

Rol del neurólogo en la ECV

EPIDEMIOLOGIA
 Isquémica
o 80% de las causas
o más de 690 casos anuales
 Transitorias
o Déficit menor a 1hr.
o >240 mil casos anuales
o
Si el déficit dura más de 1 hr hay un infarto en el cerebro.
La mortalidad ha disminuido en las ultimas 2 décadas, debido a la terapia trombolitica.
Más que nada en países de primer mundo.
Hay aumento de frecuencia
 Estrés
 HTA
 Obesos
2da cusa de muerte a nivel mundial.
4-5 causa de muerte en USA
3ra causa de discapacidad en el adulto joven a nivel mundial.
SOLO EN EL 2013
 10.3m de nuevos eventos
 6.5 m muertes
 la tendencia aumentara en los próximos años.

Causas de retraso
 Falla de reconocimiento de síntomas y busca de atención médica.
o Negros, hispánicos.
 Servicio de urgencias
o Priorizar la atención y el transporte del paciente y lugar.
 Hospital
o Retraso de la obtención de la neuroimagen
o Ineficiencias del sistema de atención.
La trombolisis aumentara con la educación

ESCALA DE CINCINNATI
 Prehospitalaria

Nemotecnia FAST
 Simetría facial
 Extensión de brazos, simétricos.
o En un ecv el brazo afectado baja y rota indica debilidad x afección
del tracto piramidal
 LENGUAJE (S)

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 FAST
ENFOQUE:
 Campañas de educación
o Población: DETECCION
o Técnicos de urgencias: movilizar a lugar adecuado (CAT)

Manejo PRE HOSPITALARIO:

DEBE INICIAR:
 ABC
 MONITOREO CARDIACO
 O2 SAT>94%
 CANALIZANDO, 2 VIAS.
 TOMAR GLICEMIA
 CONTACTAR CON EL FAMILIAR, SABER EL INICIO DE LOS SINTOMAS, LA ULTIMA
VEZ QUE SE VIO BIEN
 AVISAR AL MED DE URGENCIAS.
NO SE DEBE HACER:
 No manejar la PA AGRESIVA
 NO PONER DEXTROSA
 EXCESO DE FLUIDOS
 PACIENTE DEBE ESTAR NxB
 NO RETRASAR EL TRASLADO DEL PX

NUEVA GUIA DE STROKE 2018

 Elegir el hospital más capacitado para terapia endovascular.
 Elegir el centro donde este el neurocx endovascular.
 PX HEMIPLEJICO, MAL ESTADO DE ALERTA  STROKE GRANDE.

DIAGNOSTICO:
¿Como sabemos si es isquémico o hemorrágico?
 Con la clínica no lo sabremos. Necesitamos un CAT CEREBRAL.
HEMORRAGICO:
 Manejo de sostén
 Controlar la PA, neumonías, UPP
Disfunción neurológica súbita
Crisis de esclerosis múltiple
ISQUEMICO:
 Disfunción neurológica súbita
 Strke de arterias carótida
 Cardioembolismo
 Trombo en la aurícula izquierda  FA
 Olipohialinosis por HTA, Diabetes y dislipidemias.

CIRCULACION AFECTADA
Anterior: cerebral media y anterior

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 Hemiparesia y hemiplejia
 Déficit motor y sensitivo contralateral a la lesión
 Trastorno del lenguaje
 Hemianopsia homónima
 Desviación de la mirada hacia la izquierda
 Hemineligencia en stroke derecho.

CIRCULACION POSTERIOR  tallo cerebral, cerebelo.

 DX más complejo
o Vértigo paroxístico benigno
o Diplopía
o Nistagmos
o Sordera
o Disfagia
o Síntomas cruzados  debilidad de un brazo, con la pierna contralateral.
o Motor y sensitivo bilateral.

Dx diferencial: tendremos imitadores

 Crisis convulsiva y parálisis de Todd
 Hipoglicemia severa y coma hiperosmolar.
 Migraña con aura, aura visual.
 Encefalopatía HTA, wernicke
 Tumor cerebral.
 Efecto de drogas, litio, carbamacepinas
 Esclerosis múltiple

ISQUEMIAS CEREBRALES TRANSITORIAS:

 DEBEN ser bien evaluadas
 ESCALA: ABCD
o A (EDAD) >60
o BLOOD PRESSURE
o CLINICAL WEAKNESS AFASIA
o DURACION

 NIHSS  STROKE
o PRIMERA ESCALA A REALIZAR ESTANDARIZADA.
o Ventajas:
 Cuantificamos severidad
 Facilita la localización de la lesión
 Herramienta para comunicarnos
 Decisión de manejo
 Predecir complicaciones

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ROL DEL NEUROLOGO:

1. HISTORIA CLINICA
a. ¿Cuándo vimos al paciente bien por última vez?
i. EJEMPLO: STROKE A LAS 8AM, LOS SINTOMAS FUERON A LA
ULTIMA VEZ QUE LOS VISTE O SEA 10 DE LA NOCHE.
b. Solo tenemos 4.5 hrs para la terap tromolitica.
c. Eventos médicos/ neurológicos recientes  neurocx, drenaje de absceso
epidural.
d. Medicamentos anti plaquetarios  rivaroxaban, warfarina.
Anticoagulantes nuevos no tienen antídoto.
2. Estudio de imagen  CAT CEREBRAL.
3. EKG
4. LABS
a. LABS DE RUTINA
b. CREAT
c. Glicemia cap  glicemia en 20, corregir con dextrosa en bolo al 50.
d. Tiempos de coagulación
e. Gasometria

EVALUACION DEL CAT CEREBRAL.

TIEMPOS RECOMENDADOS
Agregar foto.

TERAPIA TROMBOLITICA IV
 ALTEPLASE antes de las 4.5 hrs
o Activador tisular del plasminogeno  alteplase
o 0.9 mg/kg, máximo 90 mg
 10% en bolo
 resto en infusión de 1 hr
 NNT para evolución favorable a 3 meses: 7
 Tenecteplase
o 2012
o nuevo

Las OR que son desigualdad relativa disminuyen favorablemente a medida que pasan
las horas, hasta 4.5 h tiene un rango favorable.
CONTRAINDICACIONES
 ABSOLUTAS:

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 EL uso de warfarina debes tener INR normal para alteplase.

LA EDAD >80 NO ES UNA CONTRAINDICACION.

EMBARAZO NO ES UNA CONTRAINDICACION.
PERIODO MENSTRUAL NO ES UNA CONTRAINDICACION
CRISIS CONVULSIVAS NO SON CONTRAINDICACION
LA MALIGNIDAD TAMPOC.

TELESTROKE/ TELERADIOLOGIA
Nebraska medicina  dr marco Gonzales.

Paciente elegible para trombolectomia mecánica con stent retrivers

1. Mrs PRE STROKE 0-1
2. Oclusión de carótida interna
3. >= a18 a
4. NIHSS >= 6
5. ASPECTS >=6
6. Punción antes de las 6 hr de inicio de los síntomas.

STROKE EN UCI
1. Monitoreo cardiaco al menos 24h
2. PA menor o igual a 185/110 x 24h
3. Soporte de vías aéreas sat O2> 95%
4. Re iniciar anti-hipertensivos del px luego de 24
5. Mantener glicemia
6. Hacer un CAT O RM de control

Prevención secundaria

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Diagnóstico Etiológico: importancia para

enfoque de prevención secundaria
EVC

Isquémico

Cardioembolismo
Aterosclerosis de Lipohialinosis con
(trombo
grandes arterias o formación de
intracavitario, FA)
de carótidas 88% microateromas
20-30%

Hipertension Diabetes Dislipidemia

¿Estudio en las siguientes horas?

 Doppler de carótidas
 RM cerebral de vasos intracraneales
 Evolución cardiológica
o Si la sospecha de FA es alta puede que el paciente requiera un REVEAL
 Casos seleccionados: Stroke del adulto jóven
o Evaluación con panel de trombofilia, SAF
medicamentos

Prevención secundaria de Stroke

FR cardiovascular 1. Indapamida/IECA Cardioembólico: FA no valvular

• Hipertensión 2. Hipoglicemiantes • Warfarina
3. Atorvastatina
• Diabetes Mellitus 4. Reducción de • Nuevos anticoagulantes
peso
• Dislipidemia 5. Dejar de fumar • Apixavan
6. Ejercicio: 150 • Menor complicación hemorrágica en
• Obesidad min/sem paciete con ECV
7. Dieta: aceite de • Inicio más rápido: pt de alto riesgo
• Tabaquismo oliva/carnes • 5-7 dias
blancas/frutas/ve
• Ejercicio getales/vino tinto
• Dieta mediterránea

Causa cardioembolica
 aspirina dosis de 81 a 300 mg
 Warfarina

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 Nuevos anticoagulantes
o Apixavan
 Menor complicaciones hemorrágicas
 Inicio rápido pt de alto riesgo 5-7 dias

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