UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO

FACULTAD DE LENGUAS

FORMATO DE SOLICITUD DE AFILIACION AL IMSS

ATENCIÓN: No tienes tu número de afiliación, puedes pedirlo en línea en:

http://imss.gob.mx/tramites/imss02008

http://imss.gob.mx/servicios-digitales

Entrega tu número de afiliación en el Departamento de Servicio Social junto con el

siguiente formato debidamente llenado.

Número de Cuenta: 0150982

Apellido Paterno: Mejia
Apellido Materno: Marín
Nombre completo: Justo
Espacio Educativo: UAEMEX
Plan de Estudios: LEI (LLE, LEI, MLA)
Sexo: Masculino
CURP: MEMJ870109HMCJRS08
Fecha Nacimiento: 01/09/87 dd/mm/aaaa
Lugar Nacimiento: Toluca, Edo. de México
Domicilio actual: Toluca, Edo. de México Colonia Santiago Miltepec
Calle: Andrés Quintana Roo
Número: 6
Colonia o Barrio: Santiago Código Postal:
Miltepec
Localidad (municipio): Toluca
Estado : Estado de México
Municipio: Toluca
Correo Electrónico: montreuxaandj@hotmail.com
En caso de que YA estés afiliado a alguna de las siguientes instituciones, favor de indicarla
(IMSS, ISSSTE, ISSEMYM)
Institución: IMSS
Discapacidad: No (si la tuvieras explícala por favor)

OBLIGATORIO:
NÚMERO DE AFILIACIÓN: 16098701135
En caso de emergencia avisar a (Nombre de un familiar) María Luisa Marín Esquivel
Al teléfono: (clave lada y número/ o celular) 7225466062