EPICRISIS 1

E ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍ

HGDC RN CONGO ESPINOZA M 1A AN6COE17201

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

FN: 20/03/2019 H: 06h38

ANTECEDENTES PRENATALES
Producto de sexta gesta, madre de 40 años.
G:6 A: 0 P:6 C:0 HV: 6 HM:0
Controles: 7 Ecos: 2 (aparentemente normales).
Si Tomo Hierro y ácido fólico.
VIH y VDRL No reactivo
Infección vaginal 2do trimestre, recibió óvulos vaginales, tratamiento completo.
ANTECEDENTES NATALES
Bajo normas de asepsia y antisepsia se recibe por parto cefalovaginal a recién nacido de 39.2 semanas por FUM APGAR 9-9. Antropometría: Peso: 33
Talla: 50,5 cm, PC: 33,7 cm
ANTECEDENTES POSNATALES:
Recién nacido que ha permanecido en alojamiento conjunto con su madre en centro obstétrico por falta de espacio físico en unidad de ginecología, ha
presentado signos vitales dentro de la normalidad.

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

Recien nacido al momento con 30 horas de vida

Paciente permanece en alojamiento conjunto con su madre, activo y reactivo, con buen tono muscular, en buenas condiciones generales, buen reflejo
succión, adecuada tolerancia gástrica, hemodinámicamente estable. No se evidencia dificultad respiratoria, se decide el alta.
Examen fisico
Al examen físico
TA 72/44 FC 146 X, FR:50x’, SATO2: 94% T:36,6 ºC
Recién nacido activo reactivo al manejo afebril hidratado
Cabeza: Diastasis de suturas, FANT
Ojos: Apertura ocular espontánea.
Oídos Pabellón auricular de implantación normal, conductos auditivos permeables.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Mucosas orales húmedas, paladar íntegro.
Cuello: Móvil, sin adenopatías.
Tòrax: Simétrico, con expansibilidad conservada, no signos de dificultad respiratoria.
Pulmones: Buena entrada de aire bilateral no ruidos sobreañadidos.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos. no soplos.
Abdomen: suave, depresible, no impresiona dolor, no visceromegalias, ruidos hidroareos presentes.
Cordón umbilical: Sin signos de inflamación, 2 arterias 1 vena.
Región inguino genital: Genitales externos masculinos normales.
Ano: permeable.
Extremidades: Simétricas, movilidad conservada, llenado capilar menor de 2 segundos.
Neurológico: paciente activo reactivo al manejo, reflejos arcaicos presentes.

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: B RH+

GRUPO SANGUÍNEO RN: 0 RH+
COOMBS DIRECTO: NEGATIVO

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GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: B RH+ EPICRISIS 1
GRUPO SANGUÍNEO RN: 0 RH+
COOMBS DIRECTO: NEGATIVO

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 EPICRISIS 1

N° HISTORIA CLÍNICA

AN6COE17201903201

R 9-9. Antropometría: Peso: 3355 gr

en unidad de ginecología, ha

ones generales, buen reflejo de

alta.

ÓSTICOS

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EPICRISIS (1)

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4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

Prescripciones:
1. CONTROL EN CENTRO DE SALUD EN 3 DÍAS
2. TAMIZAJE METABÓLICO AL CUARTO DIA
3. TAMIZAJE AUDITIVO EN CENTRO DE SALUD
4. SENO MATERNO CADA 3 HORAS
5. BAÑO CADA DÍA
6. SIGNOS DE ALARMA

PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEF=
5 DIAGNÓSTICOS INGRESO DEFINITIVO CIE PRE DEF DIAGNÓSTICOS EGRE DEFINITIVO

2 RECIÉN NACIDO A TÉRMINO COMPLETO Z380 X RECIÉN NACIDO A TÉRMINO COMPLETO

FEMENINO+ PESO ADECUADO AL NACIMIENTO + FEMENINO+ PESO ADECUADO AL
3 PESO ADECUADO PARA EDAD LA NACIMIENTO + PESO ADECUADO PARA
GESTACIONAL EDAD LA GESTACIONAL
4

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

RECIÉN NACIDO ESTABLE, AL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, NO SIGNOS DE SEPSIS,
ALIMENTANDOSE CON LECHE MATERNA EXCLUSIVA, CON ADECUADA SUCCION Y TOLERANCIA GASTRICA, POR LO QUE SE DECIDE EL ALTA CON INDICACIONES Y SIGNOS
ALRMA.

8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO PERIODO DE RESPONS

1
DRA CHIPE NEONATOLOGIA 20/3/19

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2
DRA. QUINCHE NEONATOLOGIA 21/3/19
3

9 EGRESO
ALTA DEFINITIVA ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD MODERADA DEFUNCIÓN MENOS DE 48 HORAS DÍAS DE ESTADA
X X
DÍAS DE
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE DEFUNCIÓN MAS DE 48 HORAS
INCAPACIDAD

NOMBRE DEL
FECHA 20/03/19 HORA 11h18 PROFESIONAL MD. HERNÀNDEZ

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PRE= PRESUNTIVO
DEF=
DEFINITIVO CIE PRE DEF

O COMPLETO Z380 X
ADO AL
CUADO PARA

MALES, NO SIGNOS DE SEPSIS,

TA CON INDICACIONES Y SIGNOS DE

PERIODO DE RESPONSABILIDAD

20/3/19

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21/3/19

DÍAS DE ESTADA
1
DÍAS DE
INCAPACIDAD
NUM
ERO
DE 1B
HOJ

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A

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