You are on page 1of 7

FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PT

Bulan :

DI SKRINING PO
Jumlah Total
NO Desa/Kel Posbindu Sasaran Baru Lama Total % Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 A a
b
c
2 B a

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesmas se
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa p
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 1
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
ANS POSBINDU PTM

PUSKESMAS :

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH
Baik Rusak
Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
10 11 12 13 14 15 16

wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2

ang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan

uh posbindu kita dikalikan 100%

sbindu kita dikalikan 100%


No PKM NAMA POSBINDU PTM NAMA PETUGAS POSBINDU PTM

1 KAMPUNG
SAWAH Posbindu Wijaya Kusuma Multahada

* Untuk PKM
yang belum
mempunyai Pos
Bindu Tolong
memberi tanda
warna Kuning
pada nama PKM
NO KTP PETUGAS POSBINDU PTM ALAMAT POSBINDU PTM NO. TELP PETUGAS POSBINDU PTM

3674044112530006 jl Flamboyan-kp sawah 081382107456


EMAIL PKM KECAMATAN KELURAHAN

puskesmaskpsawah@gmail.com Ciputat Sawah


No PKM NAMA PETUGAS PKM NO KTP PETUGAS PKM ALAMAT PKM
1 SETU
2 KRANGGAN
3 BHAKTI JAYA
4 SERPONG I
5 SERPONG II
6 RAWA BUNTU
7 PAMULANG
8
PONDOK BENDA
9 BENDA BARU
10 CIPUTAT
11 KAMPUNG
SAWAH
12 JOMBANG
13 SITU GINTUNG
14 CIPUTAT TIMUR
15 PISANGAN
16 PONDOK RANJI
17 RENGAS
18 PONDOK AREN
19 JURANG
MANGGU
20 PARIGI
21
PONDOK BETUNG
22 PONDOK
PUCUNG
23 PONDOK KACANG
TIMUR
24
PONDOK JAGUNG
25 PAKUALAM
26 SAWAH BARU
27 PONDOK CABE
ILIR
28 BAMBU APUS
29 LENGKONG
WETAN
NO. TELP PETUGAS PKM EMAIL PKM KECAMATAN KELURAHAN PASWORD FOTO