UPTD AKADEMI KEPERAWATAN ANGING MAMMIRI

PROVINSI SULAWESI SELATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWTAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN (TANGGAL,……………..)
I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : ………………………………………….....
2. Usia : ……………………………………………..
3. Pendidikan : ……………………………………………..
4. Pekerjaan : ……………………………………………..
5. Alamat : ……………………………………………..
6. Komposisi Anggota Keluarga :

Jenis Hub.
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin Dengan KK
1

Genogram : ……………………………………………...

Keterangan Genogram :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….................................
………………………………………………………………………….................................
………………………………………………………………………….................................
 UPTD AKADEMI KEPERAWATAN ANGING MAMMIRI
PROVINSI SULAWESI SELATAN

7. Tipe Keluarga : …………………………………………………………….

8. Suku/ Bangsa : …………………………………………………………….
9. Agama : …………………………………………………………….
10. Status social ekonomi keluarga :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
11. Aktivitas Rekreasi keluarga :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

12. Tahap perkembangan Keluarga Saat ini :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..................................
13. Tugas perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..................................
14. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..................................
15. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………......

III. Data Lingkungan

16. Karakteristik rumah :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

Denah Rumah

17. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

 UPTD AKADEMI KEPERAWATAN ANGING MAMMIRI
PROVINSI SULAWESI SELATAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
18. Mobilitas geografis keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
20. Sistem pendukung keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

IV. Struktur keluarga

21. Struktur peran
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...………
22. Nilai atau norma keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………...…………………………………

23. Pola komunikasi keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

24. Struktur kekuatan keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

V. Fungsi Keluarga
25. Fungsi ekonomi :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………

26. Fungsi mendapatkan status sosial:

 UPTD AKADEMI KEPERAWATAN ANGING MAMMIRI
PROVINSI SULAWESI SELATAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

27. Fungsi pendidikan :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
28. Fungsi sosialisasi :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..…
29. Fungsi pemenuhan (perawatan/ pemeliharaan) kesehatan :
a. Mengenal masalah kesehatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Kamampuan merawat anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan :
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Kemampuan keluarga memelihara/ memodifikasi lingkungan rumah yang
sehat :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Kemampuan memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

30. Fungsi religious

 UPTD AKADEMI KEPERAWATAN ANGING MAMMIRI
PROVINSI SULAWESI SELATAN
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………......………
…………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

31. Fungsi rekreasi

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….................
……………

32. Fungsi reproduksi

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………......…………
…………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………..………………………

33. Fungsi afeksi

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

VI. Strees dan Koping Keluarga

34. Stressor jangka pendek/ jangka panjang :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………..…………………………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………………………

35. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……..……………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………………

36. Strategi koping yang digunakan :

……………………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
 UPTD AKADEMI KEPERAWATAN ANGING MAMMIRI
PROVINSI SULAWESI SELATAN
37. Strategi adaptasi disfungsional
……………………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………....

VII. Pemeriksaan Kesehatan tiap individu anggota keluarga

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VIII. Harapan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
.........……..……………………………………………………………………………………