DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RSMH - FK UNSRI DIVISI TUMBUH KEMBANG - PEDIATRI SOSIAL Nama Anak Usia : Jenis Kelamin Pendidikan : Formulir M-CHAT-R™ Mohon jawab pertanyaan berikut ini tentang anak anda. Pikirkan bagaimana perilaku anak anda biasanya. Jika pernah melihat anak anda melakukan tindakan itu beberapa kali, namun dia tidak selalu melakukannya, maka jawab tidak. Lingkari YA atau TEDAK pada setiap pertanyaan No. PERTANYAAN JAWABAN Bila Anda menunjuk sesuatu di ruangan, apakah anak anda 1 | melihatnya? Misalnya jika anda menunjuk hewan atau mainan, ya | TIDAK apakah anak anda melihat ke arah hewan atau mainan tersebut? 2_ | Pemahkan anda berpikir bahwa anak anda tull? YA | TIDAK ‘Apakah anak anda pernah bermain pura-pura, Misalnya berpura-pura 3. | minum dari gelas kosong, berpura-pura berbicara menggunakan YA | TIDAK telepon, atau menuapi boneka atau boneka binatang? ‘Apakah anak Anda senang memanjat? Misalnya memanjat Kursi, meja, 4 | atau di taman bermain, Ms ‘Apakah anak Anda membuat gerakan aneh dengan jarjarinya di dekat 5 at YA | TIDAK ‘Apakah anak Anda dapat menunjuk dengan satu Jari untuk meminta 6 | sesuatu atau meminta pertolongan? Misalnya menunjuk ke arah Ya | TIDAK ‘mainan atau kueh yang tidak dapat digapainya. ‘Apakah anak Anda dapat menunjuk dengan satu Jari untuk ‘memperlihatkan kepada Anda bahwa ada sesuatu yang menarik perhatiannya? Misalnya menunjuk ke arah pesawat terbang a lang, atau menunjuk ke arah truk di jalan. ya | TIDAK ‘Apakah anak Anda berminat untuk bermain dengan anak lain? 8_| Misainya memperhatikan anak lain bermain, tersenyum kepada ya | TIDAK ‘mereka, atau menghampiri mereka. ‘Apakah anak Anda membawa mainan, menunjukkan kepada Anda, dan 9. | meminta Anda untuk memegangnya? Misalnya mempertihatkan YA | TIDAK‘Apakah anak Anda menjawab dan memberi respons bila dipanggil 10 | namanya? Misalnya melihat, bicara atau babbling, menghentikan apa YA | TIDAK yang sedang cikerjakan pada saat Anda memangail namanya. 111 | Apabila Anda tersenyum kepadanya, apakah ia tersenyum kemball Palle sebagal jawaban? 1a | Apakah anak Anda merasa terganggu oleh suara seharr-han. Misalnya | y, | pax suara penyedot debu atau suara musik yang keras. 13_| Apakah anak Anda dapat berjalan?: YA | TIDAK ‘Apakah anak Anda menatap ke mata Anda bila Anda berbicara | 14 | kepadanya, atau bermain dengannya, atau sedang membantunya Ya | TIDAK memakal baju ~ [45 | Apakah anak Anda mencoba meniru apa yang Anda lakukan? Misainya | vq | tax melambai da-dah, bertepuk tangan, atau membuat suara-suara lucu. 16 | Bila anda menoleh untuk melinat ke arah sesuatu, apakah anak Anda | va | rypaK turut melihat ke sekitamya untuk mencari apa yang anda that? ‘Apakah anak Anda berusaha agar anda memperhatikannya? Misainya 17 | apakah ia melihat ke arah Anda untuk mendapat pujian, atau Ya | TIDAK ‘mengatakan “ihat saya.” ‘Apakah anak Anda mengerti apabila Anda menyuruhnya untuk 18 | mengerjakan sesuatu? Misalnya *Letakkan buku di atas meja,"tanpa_ | YA | TIDAK ‘menunjuk ke arah buku atau meja, "Ambil sepatu.”. ‘Apablla ada sesuatu hal baru, apakah anak Anda melihat ke wajah Anda 19 | untuk mengetahui perasaan Anda? Misalnya bila mendengar suara | YA | TIDAK yang aneh, melihat mainan baru, apakah ia melinat ke wajah Anda? "Apakah anak Anda menyukai aktivitas yang membutuhkan banyak bergerak? Misalnya diayun, digoyang di tungkai anda. SKOR TOTAL ya | TIDAK ‘Sumber : Robin DL, Fein D, Barton MIL, Green JA. The Modified Checklist for Autism in Toddler revised with follow-up (M-CHAT-R/F) self-published; 2009SKORING Untuk semua item kecuali nomor 2,5,12, jawaban TIDAK mununjukkan risiko ASD. Untuk item 2,5,12, jawaban YA menunjukkan risiko ASD RISIKO RENDAH: Skor total 0-2. Bila anak berumur kurang dari 2 tahun, lakukan lagi skrining pada umur 2 tahun. Tidak perlu tindakan lain kecuali gejala atau kecurigaan ASD mencolok. RISIKO SEDANG: Skor total 3-7. Lakukan follow-up. Untuk mendapat tambahan informasi. Bila skor tetap 2 atau lebih berarti anak positif ASD. Rujuk anak ke pusat diagnosis dan intervensi. Bila skor follow-up 0-1, hasil ASD negatif. Tidak perlu tindakan lain kecuali gejala atau kecurigaan ASD mencolok. Lakukan skrining kembali pada kunjungan berikut. RISIKO TINGGI. Skor total 8-20. Rujuk anak untuk diagnosis dan intervensi tanpa perlu melakukan skrining folow-up. Mengetahui,