Cirugía y Traumatología Infantil - Dra.

Vásquez Malformaciones del pie

DEFORMIDADES DEL PIE

• El tobillo es una articulación en mortaja
• Las malformaciones se producen durante el período embrionario del desarrollo y las deformidades durante el período fetal.
• Ante la presencia de una deformidad del pie hay que descartar, siempre, una displasia del desarrollo de la cadera.
INTRODUCCION
• Ante la presencia de un pie cavo sería preciso descartar enfermedad neurológica.
• El pie plano laxo infantil no precisa tratamiento de ortesis (plantillas) ni calzado ortopédico.
• El pie zambo y el pie plano convexo o astrágalo vertical congénito requieren un diagnostico precoz y un tratamiento inmediato en el servicio de ortopedia pediátrica especializado.
• El pie, propiamente dicho, se describe desde la articulación del tobillo hasta los dedos
• Astrágalo y el calcáneo, que forman el tarso posterior, donde se encuentra la
Segmento proximal o retropié
articulación subastragalina
HUESOS DEL PIE • Escafoides, cuboides y las 3 cuñas, que forman el tarso anterior, donde se
Segmento medio o mediopié
encuentra la articulación mediotarsiana o de Lisfranc
Segmento distal, o antepié • Metatarsianos y las falanges
PIE NORMAL • 2 columnas que se superponen en la articulación talo-calcáneo-navicular
COLUMNAS ÓSEAS Columna medial • Astrágalo, el escafoides, los 3 cuneiformes y los 3 primeros radios
Columna lateral • Calcáneo, el cuboides y los 2 últimos radios del pie.

ARTICULACIÓN DISTAL DEL • La cabeza del astrágalo se articula con el escafoides

TOBILLO (Acetabulum Pedís) • Es donde el pie realiza todos sus movimientos

• Es el movimiento que discurre en un plano sagital y durante el cual la zona dorsal del pie, o parte de él, se aleja de la tibia.
Flexión plantar • Ocurre sobre un eje de rotación transversal (bimaleolar).
• El mantenimiento del pie en esta posición determina un pie equino
EN EL TOBILLO
• Movimiento que discurre en un plano sagital y durante el cual la zona distal del pie o parte de él se aproxima a la tibia.
Flexión dorsal o
• Igualmente ocurre sobre un eje bimaleolar.
extensión
• El mantenimiento del pie en esta posición determina un pie talo
• Este movimiento sucede en un plano frontal, durante el cual la superficie plantar del pie se inclina (gira hacia adentro) mirando hacia el plano medio.
EN LA Inversión
• El mantenimiento del pie en esta posición origina un pie varo
ARTICULACIÓN
• Movimiento que tiene lugar en un plano frontal y durante el cual la superficie plantar del pie o parte de él gira hacia fuera, se aleja del plano medio.
SUBASTRAGALINA Eversión
• El mantenimiento en esta postura determina un pie valgo
MOVIMIENTOS DEL
• Movimiento sobre un plano transverso, en el que la parte distal del pie se desplaza o aproxima hacia la línea media del cuerpo.
PIE
EN EL ANTEPIÉ, EN Aducción • Ocurre sobre un eje vertical de rotación.
LA ARTICULACIÓN • El mantenimiento en esta posición da lugar a un pie adductus o en aproximación.
MEDIOTARSIANA • Movimiento que tiene lugar sobre un plano transverso, durante el cual la zona distal del pie se desplaza o aleja de la línea media del cuerpo.
Abducción
• Si el pie se mantiene en esta posición se origina un pie abductus o en separación.

MOVIMIENTOS
Supinación Se efectúa sobre 3 planos y consiste en el desplazamiento simultáneo del pie en flexión plantar, inversión y aducción
DEL TOBILLO + ARTICULACIÓN
SUBASTRAGALINA + ARTICULACIÓN
MEDIOTARSIANA,
SEGÚN UN EJE HELICOIDAL Pronación También se efectúa sobre 3 planos y consiste en el desplazamiento simultáneo del pie en flexión dorsal, eversión y abducción

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• Ambas dan lugar a enfermedades diferentes en cuanto a diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento.
• La diferencia entre deformidad y malformación tiene lugar en el momento en que se han producido.
MALFORMACIÓN o Malformación→ se establece en el período embrionario del desarrollo y comporta siempre una alteración anatómica.
v/s DEFORMIDAD o Deformidad→ presenta siempre una integridad anatómica (están presentes todos los huesos, los músculos y las diferentes estructuras del ór gano deformado). El fallo se ha
producido durante el período fetal y afecta a la evolución y posterior crecimiento de estructuras ya formadas y completas. La mayor parte son congénitas.
o Se describen: pie equino, valgo, varo, cavo, plano, adducto y zambo
• Deformidad del pie caracterizada porque la totalidad del mismo está sostenida en posición de flexión plantar con relación a la pierna.
DEFINICION
• La contractura del músculo tríceps (tendón de Aquiles acortado) es la causa de que el pie adopte esta posición.
• Marcha con el apoyo del antepié (marcha de puntillas).
PIE EQUINO • Suele encontrarse asociado a otro tipo de deformidades del pie:
CLINICA o Pie equino varo (zambo).
o Pie equino valgo (parálisis del músculo tibial posterior).
o Pie equino de los trastornos neuromusculares. Especialmente de la parálisis cerebral infantil (PCI). Es la deformidad más frecuente en estos pacientes.
• Pie cuyo talón está en eversión y su parte distal se encuentra en eversión y abducción.
• El arco de dorsiflexion y flexión plantar del tobillo es normal.
• Pie talo valgo → eversión completa (valgo) + flexión dorsal máxima.
DEFINICION
• Este tipo de deformidad es la más frecuente en partos de presentación podálica (madres jóvenes y primíparas). La causa es debida a:
o Posición defectuosa del feto
o Compresión por útero pequeño o musculatura abdominal potente
• Los tejidos blandos del dorso y la porción lateral del pie muestran contracción (contractura de musculatura peronea) y limitan la flexión plantar y la inversión.
PIE VALGO
CLINICA • Radiográficamente, son pies de estructura ósea normal.
• No hay luxación o subluxación de los huesos del tarso.
• En los pies flexibles se inicia el tratamiento con manipulaciones, y en la mayoría de los casos la musculatura va adquiriendo tono y el pie se va equilibrando espontáneamente.
• Esta deformidad se resuelve siempre sin problemas, salvo que hubiera una alteración neuromuscular.
TRATAMIENTO • Hay que diferenciarlo del pie astrágalo vertical congénito, o pie plano convexo, en el que existe una luxación dorsolateral de la articulación astragalo-calcaneo-escafoidea
con el astrágalo fijado en posición vertical, el calcáneo en equino y el antepie en dorsiflexion y abducción.
• Diagnóstico al nacimiento→ derivarlo para tratamiento quirúrgico inmediato (siempre).
• Pie en la que el talón (retropié) está invertido + parte distal del pie se encuentra en aducción e inversión, siendo los límites de la dorsiflexión normales.
DEFINICION • El pie varo postural (por torsión tibial interna y anteversión femoral) se debe a la posición intraútero de las extremidades inferiores→ aducción e inversión del antepié e
inversión del retropié; los límites de la dorsiflexión del tobillo y el pie son normales.
• La deformidad en varo aislada del retropié no existe→ generalmente se acompaña, o asocia, de deformidad en aducción del antepié con cavo, o con equino, constituyendo
PIE VARO CLINICA así los pies cavo-varos o equino-varos (pie zambo), que suelen estar asociados a procesos neuromusculares del tipo del mielomenigocele, Charcot-Marie-Tooth o parálisis
espásticas.
• Tratamiento→ generalmente quirúrgico.
TRATAMIENTO • El pie varo postural no requiere ningún tipo de tratamiento (a veces ejercicios de estiramiento pasivos) y sí un seguimiento durante los primeros años de vida. Derivar si
existe duda.
• Es el pie que presenta un aumento anormal de la altura de la bóveda plantar en el mediopie por flexion acentuada de los metatarsianos.
• La edad de presentación esta entre los 8-12 años, aunque en ocasiones esta presente al nacer con el primer dedo en garra.
DEFINICION • Raramente idiopático→ mayoría (80%) asociado a una causa neurologica (ante todo, hay que buscar una lesion del cono medular que se acompaña, a veces, de una enuresis
nocturna, o de un nevo en la region lumbar); a una enfermedad heredodegenerativa tipo Charcot-Marie-Tooth, o a una malformacion lumbosacra (espina bifida oculta,
espondilolistesis).
PIE CAVO • Clásicamente el pie cavo comporta:
o Un aumento del arco plantar con convexidad del dorso del pie que progresa con la edad de forma lenta de los 5 a los 11 años.
COMPONENTES
o Un varo de calcáneo (raramente valgo).
o Garra de los dedos con horizontalización del astrágalo
• Clínicamente existen trastornos en la marcha, con tensión permanente y contractura dolorosa en la planta del pie, metatarsalg ias y durezas en la zona de la cabeza de los
CLINICA
metatarsianos y con dificultades para el calzado por la garra de los dedos y la joroba del dorso del pie.

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• Al comienzo, la deformidad es flexible ya que puede ser corregida mediante la simple elevación del antepié.
• Antes de los 5 años de edad no precisan tratamiento, pues el niño no se queja de nada y la deformidad del pie es inaparente.
TRATAMIENTO
• Los pies cavos con ligera alteración morfológica y sin trastornos funcionales nunca deben ser tratados quirúrgicamente.
• La cirugía sólo está indicada ante una deformidad grave (incapacitante en algún grado en adolescentes y adultos), o con evidencia de mala evolución en los niños.
• Es un término genérico poco preciso que se utiliza para describir cualquier cuadro del pie en el que la bóveda plantar es demasiado baja o está desaparecida, creando un
DEFINICION área de máximo contacto de la planta del pie con el suelo, el retropié presenta una deformidad en valgo y el antepié se encuentra abducido.
• Diversos tipos de pie plano (sintomatologia o tratamiento diversos)→ rígidos, neurológicos y flexibles.
• En niños de paises con etnias que caminan descalzos→ manifiesta ausencia de sintomatologia.
• El pie calcáneo valgo
o Podria ser el precursor del pie plano. No es un pie propiamente plano, ya que su aparición es en el recién nacido y en el lact ante; por tanto, en niños que no
han iniciado la marcha.
o La tendencia habitual de su evolución es hacia la corrección espontánea.
o En los casos en que la evolución no es favorable, deben ser tratados mediante manipulaciones y aplicación de yesos correctore s para conseguir la flexión
GENERALIDADES
plantar y la eversión del pie.
• El pie plano laxo infantil
o Es la forma mas frecuente de presentacion del pie en patologia infantil.
o La sintomatologia dolorosa es excepcional.
o Suelen ser niños obesos, hiperlaxos (la debilidad muscular sería la responsable del pie plano. No está comprobado).
o Suelen acompañarse de alteraciones torsionales y angulares de los miembros inferiores como genu valgo, generalmente fisiológico.
• La mayoría de los niños presenta un pie plano antes de los 3 o 4 años. Se considera que la bóveda plantar inicia su desarrollo a partir de los 4-6 años, en cuya formación
influyen la pérdida de la grasa plantar, muy abundante en el pie del niño; la disminución de la laxitud ligamentosa; el aumento de la potencia muscular, y el desarrollo de
una mayor configuración ósea.Todo ello se desarrolla con el crecimiento→ por tanto, el pie plano no es una condición necesariamente patológica.
PIE PLANO • El examen del pie
CLINICA o Hay que realizarlo en apoyo estático y durante la marcha, tanto de talón como de puntillas→ proporciona información sobre la rigidez, la deformidad y la
tensión del tendon de Aquiles.
o Debe observarse de frente (antepié en abducción), de perfil (desaparición del arco plantar) y por detrás (valgo de calcáneo).
o Test de Jack (examen complementario)→ se realiza produciendo una hiperextension pasiva del dedo gordo, con el nino en bipedestación. Esta prueba, junto
con la marcha de puntillas, puede evidenciar la reaparicion del arco plantar y descartar, así, un pie plano rigido.
• Aquellos que no son susceptibles de modificación pasiva.
RIGIDOS
• Corresponden a alteraciones congénitas, como el astrágalo vertical congénito, o del desarrollo, como las coaliciones tarsales
• Son los que se presentan secundariamente a desequilibrios neuromusculares graves.
NEUROLOGICOS
CLASIFICACION • Las causas suelen ser: la parálisis cerebral y la espina bífida.
• Son aquellos que presentan recuperabilidad morfológica, tanto activa como pasivamente.
FLEXIBLES • Excepcionalmente sintomáticos, constituyen la mayoría de los pies planos de los niños (90%).
• En este grupo se incluyen los pies calcáneo valgos, los pies planos laxos y los pies planos con el tendón de Aquiles corto.
• Al iniciar el tratamiento considerar→ edad del paciente, intensidad de la deformación, repercusión en el calzado y existencia o no de síntomas (dolor plantar,
disconfort, molestias en pantorrilla, etc.).
TRATAMIENTO • Estudios comparativos confirmarian el criterio de que las plantillas no corrigen un pie plano, pero sí pueden ayudar a equilibrarlo y evitar que sean dolorosos.
• Calzados→ se aconseja utilizar calzados flexibles, que sujeten retropié y que permitan estimular el desarrollo muscular y la función dinámica del pie.
• Un pie plano estático asintomático→ NO es indicación de cirugía.
• Es una deformidad leve que afecta sólo a la parte anterior del pie y que consiste en una desviación interna o medial de los metatarsianos y de los dedos, con supinación
DEFINICION leve o moderada del antepie, estando el talón en posición neutra o moderado valgo.
• La relacion entre astrágalo y calcáneo permanece normal.
PIE
ETIOLOGIA • La etiologia es desconocida, y en la deformación intervienen factores genéticos y mecánicos.
ADUCTO/METATARSO
VARO • Es caracteristico un pliegue transversal en el escafoides.
• El metatarso adductus puede acentuar la marcha en intratorsion cuando se asocia a torsion tibial interna o anteversion femoral.
CLINICA
• Existen formas leves (postural), moderadas y graves, dependiendo de la flexibilidad y la rigidez en el momento de las manipulaciones para corregir la deformidad. La
evolucion es favorable en los casos leves.

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• El tratamiento suele ser conservador (manipulaciones simples por parte de la familia) entre los 12 y los 18 meses de edad.
• En formas moderadas o graves precisa manipulaciones simples o asociadas a yesos y posterior calzado corrector. Los resultados son sintomatica y clinicamente
TRATAMIENTO
satisfactorios en todas las series con menos de un 2% de recidivas.
• Cuando el diagnóstico se realiza en niños mayores→ la respuesta al tratamiento conservador no es homogenea y habrá que considerar un tratamiento quirúrgico
• El pie zambo no es una deformidad embrionaria, sino del desarrollo. Constituye la deformidad más frecuente del pie, de fácil diagnóstico
GENERALIDADES
• Frecuencia es de 1 por cada mil nacidos vivos.
• 4 componentes: equino, varo, cavo y adductus, asociados a una torsión tibial interna. Las deformidades más graves de pie zambo se localizan a nivel del retropié:
o Equinismo: el pie está en flexión plantar.
o Varo: el retropié está invertido a nivel de la subastragalina. El escafoides está desviado medialmente y el calcáneo y el astrágalo están deformados y en equino.
COMPONENTES
Sus ejes son paralelos.
o Adductus: el antepié está desviado medialmente.
o Cavo: viene determinado por la pronación del primer y segundo radios junto con el varo de retropié.
• Diversas teorías:
o Freno al desarrollo fetal a partir del primer trimestre determina un pie zambo (teoria mas aceptada)
▪ 8 sem: Pie en línea recta con la pierna.
PATOGENIA
▪ 10 semanas de gestación: Pie gira a una posición equinovarus-aducto marcado.
▪ 11,5 semanas: Cambia a un equinovaro aducto ligero que se mantiene durante toda la vida del feto.
o Factores hereditarios; plasmáticos; mecánicos; de origen neurogénico, etc.
• Explorar la extremidad inferior, para descartar: la no existencia de un metatarso adductus (facil de diferenciar por no existir componente equino y sus deformidades ser
muy flexibles y corregirse manualmente); un pie zambo postural, en el que las deformidades son igualmente flexibles y se corrigen manualmente. En ambos casos no se
DIAGNÓSTICO precisa tratamiento. Al mismo tiempo, hay que descartar una displasia de cadera, enfermedad que se asocia con gran frecuencia al pie zambo.
• Una vez que se ha diagnosticado un pie zambo, y con la mayor brevedad posible, se remitira a un servicio de ortopedia pediatrica para su tratamiento inmediato,
PIE
dependiendo de la precocidad del mismo el exito alcanzado
ZAMBO/EQUINOVAR
O/BOT/TALIPES • Mejor edad gestacional: 14-16 sem. 12a semana de gestación mediante ecografía transvaginal y a la semana 16 mediante ecografía transabdominal
DIAGNOSTICO
EQUINOVARUS • 1/3 de los casos→ hallazgo aislado
ECOGRAFICO
• Sensibilidad: 79% (promedio). Falsos positivos: 30% (Promedio).
IDIOPATICO • 95% de los casos.
TERATOGENICO • Asociado a un síndrome, Rígidos, Difícil Tratamiento, Recidivas
CLASIFICACION
NEUROPATICO • Enfermedad neurológica
POSTURAL • Compresión, Fácil tratamiento, Mejor pronóstico
• Detectado de la semana 12 a la 17 de gestación.
TEMPRANO
• Diagnóstico transvaginal. 45% de los pie bot
• Detectado entre la semana 18 y 24 de gestación. Comprende el 45% de los niños nacidos con pie bot y diagnosticados antes del nacimiento.
CLASIFICACION TARDÍO • La mayoría de los casos → inicialmente ecografía normal y luego se le diagnostica ecográficamente la deformidad.
PRENATAL • Diagnóstico transabdominal. 45% de los pie bot y de los diagnosticados antes del nacimiento
• Aquellos diagnosticados entre las semanas 25 y 32 de gestación.
MUY TARDÍO • Diagnóstico transabdominal
• 10% de los pie bot.
• Método de Ponseti→ mediante manipulaciones y yesos seriados, con una mínima cirugía del tendón de Aquiles, una vez que se han corregido todos sus componentes, a
excepción del equino.
TRATAMIENTO
• La finalidad de este método de tratamiento es la de reducir las deformidades para que el pie sea funcional, indoloro, plantígrado con buena movilidad y no precise calzado
especial.
• Muñoz, Jesus. Deformidadesdel pie. An Pediatr Contin. 2006;4(4):251-8
• PIE BOT Dr. Jorge Alberto Corrales Peluffo Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital “Dr. Luis Tisné Brousse” Campus Oriente, Facultad
REFERENCIAS
de Medicina, Universidad de Chile.
• Masquijo Julio Javier, Marchegiani Silvio, Allende Victoria. Diagnóstico prenatal del pie bot. Rev. argent. radiol. [Internet]. 2011 Dic [citado 2017 Abr 16] ; 75( 4 ): 335-339.

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Derecho: pie equino; izquierdo: pie talo valgo. Imagen de pie talo donde se evidencia cómo la pie derecho astrágalo vertical congénito pies adductus donde se aprecia una desviación medial de
parte dorsal del pie se aproxima a la tibia (retropié en equino y el antepié en flexión los dedos
dorsal).

a) imagen anterior donde se observa ausencia del arco plantar. b) visión posterior de los pies donde se Pie derecho varo donde se aprecia que el talón Pies cavos. En la lateral se ve aumento del arco plantar y
aprecia valgo de talón. c) posición de puntillas donde se recupera la morfología del arco plantar está invertido y el antepié en aducción gibosidad en el dorso. En la posición anteroposterior se ve
d) test de Jack. garra de los dedos y callosidades en el dorso de éstos.

pies talo-valgos.

pies zambos: a) deformidades; b) tratamiento mediante yesos inguinopédicos, y c) resultado a los 4 años
de edad, tras tenotomía del talón de Aquiles.

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METODO DE PONSETI
INTRODUCCION • Éxito: 90-95%. Recurrencia: 10-40%
DEFINICION • Consiste en una técnica específica de manipulación de la deformidad del pie zambo, seguida de la aplicación de un molde de yeso con el pie en la posición corregida
• Secuencia de corrección→ cavo, adductus, varo y finalmente equino.
• 1°: Identificar la cabeza del astrágalo por palpación.
• 2°: Supinar el antepié para eliminar la deformidad del cavo y crear un arco de aspecto normal.
• 3°: Abducción del antepié con el vector de fuerza paralelo a la planta del pie mientras se utiliza la cabeza lateral del astrágalo como palanca y manteniendo la reducción de la deformidad del varo.
• 4°: Esta manipulación es seguida por la aplicación de un yeso por encima de la rodilla con el pie en la posición corregida.
ETAPAS • 5°: Los pasos de manipulación y enyesado se repiten cada 5 a 7 días hasta que el pie es secuestrado aproximadamente 50 ° desde el plano frontal de la tibia.
• 6°: En la mayoría de los pacientes (60% a >90%), una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles es necesaria para corregir el equino residual del tobillo después de obtener la abducción
completa del pie con las manipulaciones.
• 7°: El yeso final se aplica y se lleva durante tres semanas.
• 8°: Después de retirar el yeso final, el paciente es manejado con ortesis de abducción de pie durante 23 horas al día durante 3 meses. Se recomienda orinar durante la noche y durante el tiempo
de la siesta hasta que el niño tenga 4 a 5 años de edad.
• La deformación del varo se elimina después de la aplicación de 2 o 3 yesos por la simple maniobra de posicionamiento. La abducción del antepié en el plano de la planta del pie mientras se usa la
cabeza del astrágalo como fulcro resulta en la corrección de la deformidad de aducción del pie medio simultáneamente con el varo del antepié y el componente subtalar de la deformidad equina.
• Después que se obtiene la abducción completa, el cavo, la aducción, y el varo subtalar y equinismo son completamente corregidos.
• La única deformidad residual es el tobillo equino.
• La mayoría de los pies requieren una tenotomía percutánea para corregir completamente el componente equino del tobillo. La tenotomía se puede realizar como un procedimiento ambulatorio
RESULTADOS bajo anestesia local sin necesidad de sedación. Si el pie puede ser dorsiflectado a >15 ° (sin la abertura del mediopie), es innecesaria una tenotomía.
• Esta manipulación permite la corrección completa de casi todos los pies zambos idiopáticos en 4 a 7 sesiones.
• Una ortesis de abducción de pie (botas de horma recta abierta por delante que están unidas a una barra) es necesaria para minimizar la recaída de la deformidad. Se pone inmediatamente después
de quitar el ultimo yeso unas 3 semanas después de la tenotomía
• Seguimiento a largo plazo (media: 34 años, rango: 25 a 42 años) ha demostrado que los pies de los bots tratados con el método de Ponseti funcionan tan bien como los pies normales con respecto
al dolor y el nivel de actividad.
REFRENCIAS • Frederick R. Dietz, MD, Kenneth Noonan, MD. Treatment of Clubfoot Using the Ponseti Method. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(10): 1477-89 and J Pediatr Orthop B. 1994;3:161-7.

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Internado de Cirugía Infantil UCSC 2017 Fracturas en pediatría

FRACTURAS EN PEDIATRIA
Diferencias entre niños y adultos • Huesos menos mineralizados y mayor elasticidad
• Núcleos de osificación secundarios
• Placa fisiaria de crecimiento: La placa fisiaria es lo que hace la diferencia con los huesos en adulto. Es la zona por donde los huesos largos adquieren su
crecimiento.
• Laxitud aumentada de ligamentos
INTRODUCCION
• Alta actividad osteoblástica fisiológica y alta capacidad de regeneración tisular (Por el crecimiento), que aumenta el estímulo con la fractura.
• Cartílago aumentado en hueso en las epífisis, lo que hace que se genere a la radiografía diferencias en sectores o partes no encontradas.
• Periostio Grueso y Fuerte: estabiliza, permite mantener reducciones, gran capacidad osteogénica conduce a una rápida consolidación perióstica. El
periostio puede mantener estabilizada una fractura.
Definición • Es la interrupción de la continuidad parcial o total de un hueso por efecto de un traumatismo o por un proceso patológico debilitante del mismo.
Generalidades • Epífisis: Cara articular del hueso (Al lado de la físis)
• Físis: zona de crecimiento del hueso en los huesos largos, se ve radiológicamente como una línea oscura que interrumpe el hueso.
• Metáfisis: altamente irrigada y esponjosa, queda mirando hacia la diáfisis.
• Diáfisis: Sector cilíndrico del hueso, con alto tejido cortical y menor cantidad de tejido esponjoso.
• Corticales: gruesas con capas de hueso comprimida uno sobre otra.

Todos los huesos largos en niños tienen esta misma disposición

Estructura de la fisis •La zona de la físis, es una estructura viva, con distintas capas celulares, que se distribuyen de una forma específica y no conservada en el adulto.
ESTRUCTURA OSEA o Células de reposo o germinal
o Capa proliferativa
▪ es la encargada de la producción de las células que posteriormente se irán apilando, formando estructuras similares a “pilas de monedas”
o Capa hipertrófica
▪ está constituido por la capa anterior, que sufre alteraciones de hipertrofismo celular que posteriormente entrarán en apoptosis estas células,
para que finalmente estas células en apoptosis se dirijan a los vasos y sean mineralizadas. Formando hueso (Capa de osificación).
▪ La capa celular más débil en la físis es la Hipertrófica y con esto se puede localizar las fracturas fisiarias.
o Capa de osificación endocondral
Núcleos de osificación • Dentro de los núcleos de osificación más importantes podemos encontrar el núcleo de osificación femoral. A los 0 días de nacido está ausente radiográficamente
y según la GUIA GES debe ser buscado a los 3 meses y encontrado entre los 4-10 meses.
• Los núcleos deben ser buscados específicamente dependiendo de la edad del paciente, ya que es importante su aparición. Hay que destacar que en casos de
traumas donde se sospeche fractura, debe ser pedida una radiografía contralateral al trauma, así evaluar si la ausencia de imagen se debe a una fractura o a un
núcleo de osificación. Siempre comparar a contralateral.
Patogenia • Zonas de mayor resistencia:
o Corticales, dado que se encuentran más ordenadas las células óseas.
o Ligamentos: Dada su alta elasticidad, es más probable que el hueso se fracture por avulsión
• Zonas de menor resistencia:
GENERALIDADES DE
o Fisis: La zona hipertrófica es de menor resistencia mecánica, ya que el hueso está en crecimiento en esta zona y sin osificación.
FRACTURAS
o Metáfisis: Existe rica trama vascular dentro del hueso, con formación de médula ósea. Alta cantidad de remodelación.
o Transición diáfisis-metáfisis (Zona de Mayor debilidad): zonas de alta transición entre hueso esponjoso y cortical
Etiologia • Actividades deportivas 31%
• Actividades al aire libre 25%, preponderancia en verano.

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Internado de Cirugía Infantil UCSC 2017 Fracturas en pediatría
• Accidentes domésticos 19%
• Accidentes escolares 13%
• Accidentes en la vía pública 12%
• Sexo: 66% masculino v/s 34% femenino (Desde los 7años en adelante cambia el comportamiento psicológico de riesgo, en niños pequeños menores a 7 años suele ser una
proporción igual)
• EESS : EEII → 3:1
Etapa inflamatoria • Caracterizada por el Sangrado, Hematoma y Necrosis.
• Hematoma: En los niños el periostio puede desprenderse y el hematoma puede disecar la diáfisis y metáfisis
• Necrosis local: El flujo de sangre en la corteza se interrumpe →reabsorción ósea. Aparece una esclerosis inicial. A las 2 a 3 semanas la fractura es más evidente.
• Proliferación celular: Inicialmente la división celular aparece en la región endostal y subperiostal.
ETAPAS DE LA
Etapa de reorganización • Se produce una reabsorción de los elementos inflamatorios con posterior proliferación celular y se puede evaluar el daño real del trauma. Se produce un proceso
REMODELACION
de regeneración del hueso y esclerosis cicatrizal (Callo óseo).
OSEA
• Finalmente, el hueso hipertrófico se reabsorbe (Osteoclástos), remodelando el hueso según las necesidades del paciente
Factores que afecta la • EDAD: mientras menos años tenga el niño, mejor evolución tendrá. Tiene más años para crecer.
remodelación ósea • DISTANCIA DE LA FRACTURA Y LOS NUCLEOS DE OSIFICACIÓN: Mientras más cerca esté la fractura del núcleo de osificación, mejor será su evolución.
• ANGULACIÓN: mientras menor sea la angulación, mejor evolución.
Generalidades • Fracturas fisiarias (Fractura más importante en niños)
• Fracturas en tallo verde (Fractura incompleta)
• Deformación plástica-elástica
• Fracturas en rodete, bucle, torus.
Fx fisiarias Generalidades • Si una fractura pasa por la físis, se habla que teóricamente, ese niño puede tener un trastorno del crecimiento.
• La clasificación de Salter-Harris relaciona el daño de la fractura en la físis, con su tratamiento, pronóstico y posibilidad de retraso en
el crecimiento.

CLASIFICACION DE Salter-Harris • Fracturas Tipo I:

LAS FRACTURAS o Estas fracturas atraviesan el hueso a nivel del cartílago de crecimiento
o No detiene el crecimiento.
• Fracturas Tipo II:
o Estas fracturas atraviesan parte del cartílago de crecimiento y también afectan a la metafisis del hueso.
o No detiene el crecimiento.
• Fracturas Tipo III:
o Estas fracturan atraviesan una parte del cartílago de crecimiento y también afectan a la epífisis del hueso.
o Riesgo de artrosis, si existe un gap articular >2mm en estos casos se debe operar
o Buen pronostico
• Fracturas Tipo IV:
o Estas fracturas atraviesan el cuerpo del hueso, el cartílago de crecimiento y el extremo del hueso.
o Son fracturas articulares, abarca la capa germinativa de la físis. Puede detener el crecimiento. Reducción anatómica
indispensable.
• Fracturas Tipo V:
o Estas fracturas ocurren debido a una lesión de aplastamiento en el cartílago de crecimiento, producto de una fuerza de
compresión. Estas fracturas son raras.

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Internado de Cirugía Infantil UCSC 2017 Fracturas en pediatría
o Produce detención prematura del crecimiento. Su mecanismo de producción suelen ser caídas de alturas, la físis queda
comprimida por la alta energía. Clínicamente se podrán observar en futuro un crecimiento asimétrico (compresión
asimétrica de la físis), lo que generará angulaciones en las articulaciones.
Fx en tallo verde • son aquellas en que solo 1 cortical del hueso fracasa
• Estas fracturas suelen tener una buena evolución, ya que sufren menor desplazamiento y angulación. Como solo fracasa 1 cortical, suele quedar sectores
con periostio indemne, lo que finalmente generará un mejor callo óseo.
Deformación plástica elástica • Es una curvatura ósea, en la cual al examen físico en el niño se sospecha una fractura. Son producidas por caídas, golpes, etc. Se encuentran las corticales
indemnes (No es una fractura real)
• Para tratarlas, se pasa al paciente a pabellón, donde se aplica una fuerza contraria a la convexidad de la curva, así corregir la posición. Tener cuidado al
realizar esta maniobra es de suma importancia, ya que un exceso de fuerza en el tratamiento puede producir una Fractura en Tallo Verde.
Fractura en rodete • Es una fractura que se observa como un abultamiento de la cortical producida por compresiones.
• Fractura de muy buen pronóstico, tratada ortopédicamente con yeso o bandas.
Fracturas completas • En esta clasificación no existe gran diferencia entre la clasificación de fracturas en el adulto.
• Espiroídea
• Transversa
• Oblicua
• Ala de mariposa
• Conminuta: 3 o más fragmentos, tratamiento quirúrgico con fijador externo por sospecha de compromiso de partes blandas
Según grado de desplazamiento • Anguladas
• Impactadas
• Cabalgadas: Un hueso por sobre el otro, tratamiento quirúrgico y/u ortopédico (tracción + reinserción)
• Rotadas
Generalidades • Rápida
• Gran remodelación
• Puede producir un frenado de crecimiento
• Puede producir hipercrecimiento de la extremidad fracturada
CARACTERISTICAS
• Ley de Wolf
DE LA
• Principio de Heuter-Volkmann
CONSOLIDACION
DE LOS NIÑOS
Ley de Wolf • Si un hueso normal es físicamente cargado en una nueva dirección, su estructura y forma pueden cambiar de acuerdo a su nueva función; si un hueso
deforme es rectificado y su función normal es restaurada, toda la estructura del hueso retorna a su forma original
Principio de Heuter-Volkmann • El crecimiento de la placa fisiaria es inversamente proporcional a la compresión que se ejerce sobre ella
• Este principio explica la razón de la peligrosidad de las Fracturas fisiarias Salter-Harris 5, y también explica por qué los niños con sus físis en crecimiento no
pueden realizar actividades que compriman sus físis sin que altere el crecimiento (Que los niños no hagan pesas).
• Movilidad anormal del segmento
• Crépito articular
• Ex. Físico:
o Aumento de volumen (medir)
CLINICA o Cambios de coloración de la piel (Diagnóstico de Sme. Compartimental)
o Cambios en la t° de la piel
o Dolor localizado
o Impotencia funcional articulaciones vecinas
o Claudicación o falta de apoyo (Si una persona soporta el peso de su cuerpo en las extremdades, NO ESTAN FRACTURADAS.
Radiografia simple • Antero-posterior + Perfil: huesos largos
• Antero-posterior + Axial: hombro, cadera (Articulaciones profundas)
• Antero-posterior + Oblicua: mano, pie (Visualización de múltiples huesos de carpo y tarso)
ESTUDIO TAC y RMN • En ocasiones en que la clínica es muy característica, pero en la radiografía no se puede observar claramente o para evaluar algunas partes blandas. Se puede pedir un
TAC
• La RM es muy útil para evaluar compromiso de ligamentos y meniscos en rodilla.

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Internado de Cirugía Infantil UCSC 2017 Fracturas en pediatría
Principio del tratamiento • 1) Inmovilizar la extremidad desde el lugar del accidente hasta el centro asistencial, para la disminución del dolor.
• 2) Instaurar el tratamiento definitivo más sencillo
• 3) Instaurarlo lo más precoz posible
• 4) Reducción correcta (la reducción anatómica no es esencial para una función perfecta)
• 5) Restaurar la alineación es más importante que la posición de los fragmentos
• 6) La remodelación depende del potencial de crecimiento
• 7) Peor sobre-tratar que infra-tratar, evitando el ensañamiento.
Ortopédico • Todo tratamiento que no implique realizar una cirugía en el pacient
• Ejemplo:
o Yesos
o Férulas
o Tratamientos funcionales
o Fisioterapia
o Tracciones (De partes blandas o trans-esquelética)
▪ En niños pequeños se prefiere el uso de tracciones como tratamiento para ciertas fracturas (En especial fémur).
▪ Normalmente en los niños, se realiza un procedimiento en el cual se pasa con el paciente al pabellón, se analgesia el talón y la zona
TRATAMIENTO calcánea para pasar una aguja a travez del calcáneo o cóndilos femorales. La zona en la cual se inserta la aguja debe ser una zona en la
que pueda realizar una carga para descalbalgar y alinear la fractura.
▪ La tracción de Bryant es una tracción desde partes blandas, realizada con vendas. Es importante que el glúteo no toque la cama posterior
a la tracción.
▪ Para tren superior la tracción no debe ser superior a 1/7 del peso del cuerpo y cuando es del tren inferior, no debe superar 1/5 del peso.
▪ Las lesiones de piel se producen en niños que pesan sobre 13 kilos, por lo que en niños más grandes se prefiere la tracción trans-
esquelética
▪ La tracción de Rusell, ocupa 2 vectores (vertical + horizontal), plano inclinado. Tiene el mismo principio que la tracción de Bryant.
Quirúrgico • Existen indicaciones específicas de cirugía:
o Fracturas expuestas
o Irreductibles, Inestables
o En hueso patológico
o Con lesión neuro-vascular
• OSTEOSÍNTESIS
o Tratamiento quirúrgico de una fractura que implica el uso de algún material externo al hueso para dar fijación o mantener la reducción.
o Se suelen utilizar metales nobles y no reactivos.
o Pueden ser clavos, placas, tornillos u otro sistema de fijación (EEEE: Enclavijado Endomedular Elástico Estable).
• SINDROME COMPARTIMENTAL
o Es la peor complicación en una fractura
o Mecanismo fisiopatológico de producción: Edema generado por el trauma => aumento de presión en compartimento muscular (El compartimento rodeado por fascias es
inextensible), daño celular, edema (Flictenas), cierre de pequeños vasos y permeabilidad de grandes vasos, necrosis tisular.
o Signos de alarma:
▪ Dolor desproporcionado
COMPLICACIONES
▪ Signo del estiramiento: dolor severo al estirar el músculo del compartimento afecto
▪ Pulso y relleno capilar distal presentes, si disminuyen, puede están alterados los compartimentos.
▪ Presión intra-compartimental > 30 mm Hg
o TRATAMIENTO
▪ Para liberar la presión intra-compartimental, se realiza una fasciotomía extendida hasta que disminuya el edema.
▪ Posteriormente se cierra el compartimento
Emergencias en traumatología infantil • Politraumatizado, Fractura asociada a compromiso neuro-vascular, Fractura expuesta, Fractura asociada a sd compartimental
Niño maltratado • Lesiones de partes blandas simétricas, Fracturas en diverso estadio de consolidación (a menos que tenga osteogénesis imperfecta), Radiografía de
TIPS
esqueleto completo
• Gammagrafía ósea, Fondo de ojo (Hemorragias retínales), Apoyo sicológico y DENUNCIA

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Cirugía y Traumatología Infantil Displasia de Cadera

DISPLASIA LUXANTE DE CADERA (DLC)

• La DLC puede presentarse en forma aislada o ser manifestación de alguna enfermedad neuromuscular o síndrome malformativo.
• La historia natural de la enfermedad es variable (resolución espontánea de un porcentaje importante de pacientes).
• Si esta patología no se corrige en forma adecuada, causará discapacidad física importante en la adultez
INTRODUCCION
• El éxito del tratamiento se basa en el diagnóstico precoz, es decir, aquel que se realiza en el primer mes de vida, al dismin uir las complicaciones del mismo e interrumpir la historia natural de
la DLC.
• Durante el primer mes de vida, ningún signo físico es patognomónico de DLC, por lo que la imagenología (ecografía y/o radiología), es fundamental para el diagnóstico.
• Alteración en el desarrollo de la cadera, que afecta, en mayor o menor grado, a todos los componentes mesodérmicos de esta articulación + retardo en la osificación endocondral del hueso
ilíaco y fémur y alteración del cartílago articular, y posteriormente, de músculos, tendones y ligamentos (Guia GES).
• El concepto de displasia del desarrollo de la cadera, establece como eje de la patología la anormal relación entre la cabeza femoral y el acetábulo y la sobrecarga mecánica acumulativa que
DEFINICIÓN
daña las estructuras articulares y que puede causar artrosis.
• Aunque un % importante de las DLC son de causa congénita, la DLC se refiere a aquel defecto provocado en una cadera que genética debió desarrollarse normalmente pero que por distintos
motivos (infecciones, drogas, OHA, etc) sufre una alteración en su desarrollo que condiciona la patología.
• Es una de las enfermedades ortopédicas más comunes (0.1 a 3 % de la población).
• Su incidencia varía, según presencia o ausencia de factores de riesgo, entre 1,5 a 20,7 por cada 1.000 nacidos vivos.
• En Chile su incidencia se estima en 1 cada 500 a 600 recién nacidos vivos (RNV), para las formas de subluxación y luxación, lo que se traduce entre 400 y 460 casos al año a lo largo del país.
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia llega al 2 a 3 % de lactantes, es decir, 4.600 a 6.900 niños.
• Es más frecuente en cadera izquierda
• Es bilateral en un 20% de los casos
• Aproximadamente al 2% de los pacientes con displasia de caderas
Luxación teratológica • La cabeza femoral crece mucho más rápido que el acetábulo lo que determina en este período la menor cobertura de la cabeza por parte del acetábulo (semana 11)
(entre semanas 12 y • Las extremidades inferiores se reacomodan, rotándose medialmente, situación que favorece la dislocación (semana 12)
18) • Desarrollo de los músculos de la cadera→momento en que las alteraciones neuromusculares dan cuenta de un segundo momento de riesgo de dislocación en la vida
intrauterina (semana 18)
• Reaparece el riesgo de luxación, en relación a factores mecánicos (oligoamnios o presentación podálica).
Últimas 4 semanas de
FISIOPATOLOGIA • Los fetos en presentación podálica se encuentran en la cavidad uterina con las rodillas extendidas y las caderas en flexión, situación que se asocia a una franca mayor
gestación
frecuencia de displasia (23%)
• El acetábulo acelera su crecimiento, aumentando la cobertura de la cabeza femoral, pero manteniendo una cápsula laxa que permite la dislocación y la recolocación
Tras el nacimiento
de la cabeza femoral.
• Aquellos que debutaron clínicamente luego de tener examen físico e imágenes normales a los 3 meses
Displasia tardía • En literatura universal→ aquellos que se presentaron con displasia entre los 6 meses y los 19 años, con screening clínico e imágenes normales, con y sin histor ia de
inestabilidad o luxación al nacimiento.
 El antecedente de uno o más de los siguientes factores de riesgo debe hacer sospechar una DLC:
• Sexo: entre 4 y 7 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Se atribuye a una mayor laxitud ligamentosa, potenciada transitoriamente por los altos niveles de hormonas maternas
circulantes.
• Presentación en nalgas del feto, especialmente si el parto es por vía vaginal: la incidencia de DLC aumenta a 1 cada 35, en RN de sexo femenino.
• Antecedentes familiares de primer grado de DLC: existe una indudable influencia de factores hereditarios demostrado en 20% de los pacientes
En el examen físico orientan hacia una posible DLC:
1. Signo de Ortolani-Barlow positivo (se realiza desde el nacimiento hasta el mes de edad):
Tabla 1. Pruebas de Barlow y de Ortolani
Prueba de Barlow Prueba de Ortolani
• Luxa caderas potencialmente luxables • Reduce caderas luxadas
• Paciente en decúbito supino, una mano estabiliza pelvis y la otra flexiona rodilla y cadera • Paciente en decúbito supino, una mano estabiliza pelvis y la otra flexiona rodilla y cadera
en 90°, dedos medio e índice sobre trocánter mayor y pulgar sobre rodilla, en discreta en 90°, dedos medio e índice sobre trocánter mayor y pulgar sobre rodilla.
abducción de cadera. • El pulgar realiza la abducción y se empuja el trocánter mayor hacia arriba con los otros
• Se realiza aducción de caderas con los dedos índice y medio y se empuja el trocánter dedos.
mayor hacia atrás. • Signo (+): sensación de que la cabeza femoral entra a la articulación.
• Signo (+): sensación de salida de la cabeza femoral de la articulación de la cadera.

SOSEPCHA
DIAGNÓSTICA

2. Pruebas que se realizan a partir del mes de edad:

• Abducción limitada: se coloca al niño en la misma posición para la prueba de Ortolani y se realiza abducción. Se debe conseguir al menos 75° como ara considerarlo
normal.
• Signo de Galeazzi: es un signo tardío y se debe al acortamiento de una extremidad, se manifiesta por la distinta altura a la que se encuentran las rodillas cuando se
juntan los pies del niño colocado en decúbito supino, estando flexionadas las caderas y rodillas.
3. Presencia de otras malformaciones: especialmente alteraciones del pie (talo, bot u otro) y tortícolis congénita.

• La asimetría de pliegues→ muy pobre sensibilidad y especificidad como predictor de DLC. No existen estudios que avalen confiabilidad y utilidad
• Los signos clínicos pueden estar ausentes en pacientes con displasia acetabular sin luxación
• Otros factores de riesgo (según manual CTO)→ laxitud familiar, primiparidad, gemelaridad, macrosomia, Down, artrogriposis.
• Examen físico (debe ser complementado efectuado por el ortopedista)
DIAGNÓSTICO
• Si el examen físico es concordante con DLC→ confirmar el diagnóstico con imagenología.
• Objetivo → obtener y conservar una reducción concéntrica y estable de la cadera.
• Posición de flexión y abducción→ favorece la reducción de la cadera logrando un desarrollo óptimo de la articulación (RN tiene un gran potencial de remodelación)
GENERALIDADES
TRATAMIENTO • Las alternativas de tratamiento se evalúan principalmente según→ edad del niño(a) y grado de compromiso de la articulación.
• El manejo ortopédico (no quirúrgico)→ se asocia a un mejor resultado a largo plazo.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO NO QUIRÚRGICO

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 • Método universalmente aceptado como el más adecuado.
• Arnés torácico con correas que rodean las piernas, pasando por los talones, las rodillas y la zona torácica, de tal forma que las articulaciones
de cadera y rodilla quedan en flexión y abducción y los talones quedan suspendidos en el arnés colocado sobre los hombros.
Aparato de Pavlik
• Mecanismo de acción→ Las huinchas del arnés, al tirar de los pies y los muslos, flexionan las rodillas y abducen las piernas, y de esta manera
se mantiene la posición de reducción de la cadera, permitiendo una movilidad importante de la misma, lo cual favorece la remodelación del
acetábulo.
• La ortesis consta de una almohadilla rectangular semirrígida y acolchada en sus extremos que se coloca entre las piernas a nivel de los muslos,
y un arnés con huinchas de tela para la sujeción al tronco.
PRINCIPALES Cojín de Frejka
• Mecanismo de acción→Mediante la almohadilla entre los muslos, se mantiene la abducción y flexión de las caderas, favoreciendo la
TERAPIAS
remodelación del acetábulo.
Botas de yeso con yugo • Se utilizan habitualmente después de tratamiento quirúrgico.
en abducción • Complemento al tratamiento ortopédico, cuando el lactante por su edad ya no acepta las correas o existe fracaso de método de Pavlik.
Calzón de yeso en • Se utilizan habitualmente después de tratamiento quirúrgico.
posición humana • Complemento al tratamiento ortopédico, cuando el lactante por su edad ya no acepta las correas o existe fracaso de método de Pavlik.
Tracción de partes • Si fracasa el Arnés de Pavlik, habitualmente se intenta una tracción bilateral, para pasar posteriormente a una reducción cerrada o abierta
blandas con abducción según las necesidades. Es necesario traccionar las dos piernas porque si no el niño empieza a girar sobre su propia pierna. Se mantienen
progresiva. durante unas 2-3 semanas
• complicación más temida (pronóstico funcional sombrío).
Necrosis ósea avascular • Se presenta en el 0% hasta un 28% de los niños(as) en distintas series.
• Su incidencia aumenta en relación a la severidad del compromiso de la articulación.
COMPLICACIONES
Parálisis del nervio femoral, sub-
• Poco frecuentes
luxaciones e inestabilidad medial
• Tienen relación con formas inadecuadas de uso de la órtesis.
de rodilla
• El resultado del tratamiento es dependiente de la correcta indicación de las tensiones a aplicar y de la adhesividad al tratamiento de la familia.
• 1º Los primeros días las correas de Pavlik deben ser puestas con baja tensión e ir aumentándola en el curso de los siguientes 15 días hasta llegar a la posición de centraje
en flexión y abducción.
• 2º La indicación de uso de las correas de Pavlik es de 24 horas (día y noche)
INDICACIONES EN EL • 3º Requiere un control periódico por ortopedista que considere, al menos, lo siguiente:
USO DEL ARNÉS DE o Control clínico al mes con respaldo imagenológico de ecografía y/o radiografía de pelvis anteroposterior y en Lauenstein (con el arnés puesto).
PAVLIK o Controles clínicos posteriores cada 2 meses, con respaldo imagenológico, considerando que desde el tercer mes de vida se debe priorizar el seguimiento con
radiografía. Si la alteración del desarrollo es solo una displasia o ya se ha reducido la subluxación o luxación, los controles requieren solo radiografía de pelvis
antero-posterior.
o Los controles cada dos meses deben mantenerse hasta lograr la normalidad o definir el fracaso del tratamiento ortopédico.
• 4º Una vez logrado el centraje, proceder al retiro paulatino del arnés, o sea, con indicación de períodos de uso cada vez más cortos en el curso del día.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO→ se plantea ante el fracaso del tratamiento ortopédico y/o diagnóstico tardío
Tenotomía de aductores • Previene la necrosis avascular evitando la tensión excesiva
Tenotomía de psoas • Previene la necrosis avascular evitando la tensión excesiva
• Puede ser cerrada o abierta
TERAPIAS Reducción quirúrgica • Ante el fallo del tratamiento con un arnés de Pavlik por los motivos que sean o aquellos bebés que se presentan en forma tardía y quienes
ya no son candidatos a tratamiento con el arnés de Pavlik
Osteotomía femoral
Osteotomía hueso iliaco
Anestésicas e infecciosas
Necrosis avascular, falla
COMPLICACIONES • Poco frecuentes
en la reducción, displasia
• En el largo plazo→ mayor incidencia de osteoartrosis.
residual
REHABILITACIÓN • Objetivos→ recuperar la movilidad de la cadera y la rodilla, manejar el dolor y disminuir los tiempos de recuperación funcional.
POST OPERATORIA • Se utilizan los ejercicios terapéuticos, hidroterapia y manejo farmacológico del dolor

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 • Cuando el médico ortopedista haya descartado cualquier grado de displasia luxante de cadera.
CONTRARREFERENCIA • Cuando después del tratamiento efectuado se compruebe normalidad de las caderas.
• Controlar clínica y radiográficamente, cada 2 a 4 años hasta completar el desarrollo puberal.
Alta y control en APS.
- Si en cualquier control previo a los 3 meses de edad hay sospecha clínica de DLC.: Realizar interconsulta urgente a Ortopedia
Sin factores de riesgo
infantil.
- Realizar Radiografía a los 3 meses: si resulta normal → ALTA.
Eco y Rx normal (2°-6° semana)
Resumen Programa - Reevaluar Eco + Rx a los 3 meses.
de Screening o Si normal pero tiene antecedentes familiares
Recién Nacido
nacional (Minsal de DLC, reevaluar con Eco+ Rx a los 6 meses
Se va con interconsulta a ortopedia infantil desde Neonatología,
2010) de vida.
Con factores de riesgo para idealmente realizar una evaluación especialista con
▪ Si nuevamente normal: ALTA
Ecografía y Rx entre la 2° y 6° semana de vida.
▪ Si Anormal: tratamiento.
o Si Anormal: Tratamiento.
Eco y Rx Anormal (2-6° semana)
- Tratamiento

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E COGRA FÍ A DE CA DE RAS
• visualizar la cabeza femoral cartilaginosa, caracterizar el acetábulo y evaluar la presencia de inestabilidad
INTRODUCCION • El valor diagnóstico de este examen es equipo y operador dependiente
• Cuando el núcleo de osificación de la cabeza femoral es grande obstaculiza el paso de las ondas sonoras y no se puede hacer un buen análisis de los hallazgos.
• La ecografía debe practicarse con el RN o lactante en decúbito lateral (en una mesa especial) y con la cadera en 30- 40º de flexión.
PROCEDIMIENTO
• En la representación gráfica, una vez comprobado que se obtuvo el plano estándar se puede analizar la imagen.
PLANO ESTANDAR • Debe mostrar el borde inferior del íleon, el borde medio del techo (punto central de la ceja cotiloidea) y el labrum acetabular.
• Se trazan líneas que forman ángulos
Línea base • vertical levantada desde el punto más alto de la ceja y paralela a la tabla externa del ileon.
LINEAS
Línea del techo acetabular • se extiende desde el borde inferior del ilion, cerca del cartílago triradiado en forma tangencial al techo óseo
Línea del techo cartilaginoso • va desde la ceja ósea hasta el punto medio del labrum
• Las líneas originan 2 ángulos
ANALISIS DE LA
IMAGEN • En caderas muy alteradas no se puede medir los ángulos
• Lo forman la línea de base y la del techo acetabular (valores normales están sobre 60º).
ANGULOS Ángulo alfa (α)
• Este ángulo indica el tipo de cadera.
• Es el formado entre la línea de base y la línea del techo cartilaginoso (Valores normales son los menores de 55º).
Ángulo beta (β)
• Este ángulo determina la diferenciación fina y el techo cartilaginoso.
ANATOMIA Y
• Es preciso tomar en cuenta la edad del niño y observar la ubicación y aspecto del labrum, de la cabeza femoral y de la ceja ósea.
EDAD
CADERAS NORMALES (SIN INDICACIÓN DE TRATAMIENTO)
Caderas tipo I • techo óseo bueno, techo cartilaginoso envolvente, ángulo α igual o mayor de 60º, ceja ósea angular.
Caderas tipo IIa • techo óseo suficiente, techo cartilaginoso envolvente, ángulo α entre 50º y 59º, ceja ósea redondeada, en niños menores de 12 semanas de vida.
CADERAS ANORMALES CON INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
Caderas tipo IIb • igual a las tipo IIa, pero en niño mayor de 12 semanas
Caderas tipo IIc • cadera ecográficamente inestable aunque está centrada, con techo óseo insuficiente, ángulo α entre 43º y 49º, ceja ósea redondeada o plana y ángulo β entre 65 y 77º).
Caderas tipo IId • descentrada, con techo óseo insuficiente, ángulo α entre 43º y 49º, ceja ósea redondeada o plana y ángulo β mayor de 77º. Es la primera etapa de la luxación.
Caderas tipo IIIa • cadera descentrada, cabeza femoral luxada, techo óseo malo, ceja ósea plana, techo cartilaginoso desplazado hacia craneal, cartílago hialino del techo econegativo).
• descentrada, cabeza femoral luxada, techo óseo malo, ceja ósea plana, techo cartilaginoso desplazado hacia craneal, cartílago hialino del techo es ecogénico (alterado
Caderas tipo IIIb
en su estructura).
Caderas tipo IV • descentradas, con techo óseo malo, y techo cartilaginoso desplazado hacia caudal en dirección al cotilo primitivo)
CLASIFICACION DE
GRAF

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RA DI OGRA FÍA DE PE L VI S
• Sigue siendo el método de examen más utilizado en nuestro país para el diagnóstico de DLC.
INTRODUCCION • Su resultado puede ser dudoso en los primeros 3 meses de vida, ya que gran parte de la articulación es cartilaginosa y transparente a los rayos X.
• En las edades siguientes, cuando aparecen los núcleos de osificación de la cabeza femoral, proporciona más datos, pero debe ser muy bien tomada para que las mediciones sean confiables.
• Debe ser tomada en decúbito dorsal, con los miembros inferiores en extensión, paralelos, con una ligera tracción, simétricos y con las rodillas al cenit (sin rotación interna).
• Se centra el haz de rayos a una distancia estándar de 100 cm.
• Debe quedar simétrica, bien centrada, ni ante-vertida ni enderezada, las alas ilíacas y los agujeros obturadores del mismo ancho y, estos últimos, con predominio del largo sobre el ancho; con
las metáfisis proximales de fémur iguales y pudiendo visualizar los trocánteres menores.
PROYECCION INCORRECTA PROYECCION CORRECTA

PROCEDIMIENTO

• Previamente, hay que verificar que fue tomada en forma correcta.

INTRODUCCION • A los 3 meses de edad, generalmente no hay cabeza femoral visible pues es cartilaginosa, al igual que una buena parte del acetábulo. Por ello, se debe trazar varias
líneas que pasan por lugares óseos visibles y deducir el lugar donde está la cabeza en realidad
Línea de Hilgenreiner • línea horizontal que pasa por los cartílagos trirradiados, tangente al borde inferior de la porción iliaca del hueso ilíaco. (Y-Y’).
LINEAS Línea tangente al acetábulo óseo • partiendo del cartílago triradiado ( C)
Línea de Perkins • línea vertical que pasa por la parte más externa del techo acetabular y que es perpendicular a la línea de Hilgenreiner.( P)
•
• Dado por la línea de Hilgenreiner y la línea tangente al acetábulo.
• Mide 30º como promedio al nacer.
Angulo acetabular (CDY) • Patológico (displásico) → un ángulo mayor de 36º al nacer y mayor de 30º a los 3 meses de edad.
• Disminuye 0,5º a 1º por mes aproximadamente, lo que indica que el acetábulo se sigue desarrollando y que a los 2 años debe
estar por lo menos en 20º. (Tachdjian )
ANGULOS Y
• La metáfisis (si aún no ha aparecido el núcleo epifisiario) se divide en tres porciones.
DISTANCIAS
INTERPRETACION DE Relación de la línea de Perkins con • Normalmente la línea de Perkins debe cruzar la porción media o externa.
LA RADIOGRAFIA la metáfisis femoral o Línea cae por la porción medial (interna) → subluxación
o Línea cae más adentro → luxación
• Al prolongar la línea curva que sigue el borde inferior del cuello femoral, debe seguir en forma armónica con el borde superior del
Arco de Shenton o arco cervico-
agujero obturador.
obturatriz (S-S´)
• Arco quebrado → ascenso de la cabeza femoral.
• Cuando aparece el núcleo de osificación de la cabeza femoral, se relaciona su ubicación con la línea de Perkins y
la línea de Hilgenreiner. Estas 2 líneas forman 4 cuadrantes en el acetábulo y el núcleo debe estar ubicado en el
cuadrante infero interno (procedimiento de Ombredanne).
• El núcleo de la cabeza femoral aparece habitualmente entre los 4 y 6 meses.
NUCLEO DE • Retraso en su aparición→ cuando no es visible a los 10 meses de vida. Se debe investigar la causa, ej.
OSIFICACION hipotiroidismo, displasia epifisiaria.
• Cuando ya ha aparecido el núcleo, la triada de Putti indica luxación o subluxación de cadera y consiste en:
o Hipoplasia del núcleo
o Desplazamiento externo de la parte superior del fémur
o Mayor oblicuidad del techo cotiloideo (ángulo acetabular aumentado)

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Internado de Cirugía Infantil UCSC 2017 Tratamiento quirúrgico en escoliosis en menores de 25 años (GES)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ESCOLIOSIS EN MENORES DE 25 AÑOS

• La escoliosis corresponde a la deformidad estructural de la columna vertebral en el plano coronal (frontal) en forma permanente, asociado a componentes rotacionales simultáneos de la columna.
o Si se agrega la deformidad en el plano sagital (cifosis), se denomina cifoescoliosis (deformidad mixta)
• Es una enfermedad evolutiva que, sin tratamiento oportuno, se va agravando con el desarrollo, se acentúa con el crecimiento rápido y, en la mayoría de los casos, se estabiliza al término de la madurez
ósea.
• Se denominan curvas estructurales, porque tienen una inclinación asimétrica y fija de la columna en que es imposible la corrección voluntaria permanente.
INTRODUCCIÓN
• Características fundamentales:
1. Rigidez en el ápice
2. Rotación vertebral y gibas
3. Acuñamiento lado cóncavo
4. Progresión (sello de la enfermedad deformante)
I. Magnitud de las curvas:
a. Curvas leves < 20°
b. Curvas moderadas: 20-40°
c. Curvas graves > 50°
d. Curvas entre 40-50° variarán según cada caso, dependiendo de:
i. La rigidez de la curva. El grado de rigidez corresponde al porcentaje de corrección en un estudio de Rx dinámicas:
CLASIFICACIÓN
1. Curva elástica, si corrige más de 40%
2. Curva rígida, si su corrección es menor de 40%.
ii. La madurez esquelética, la que se evalúa a través de la osificación del núcleo secundario del Ala Ilíaca. Se clasifica en 5 etapas, siendo el Risser 0 el más inmaduro.
II. Flexibilidad:
a. La curva mayor es aquella curva que es más estructural y deformante.
b. La curva menor (curva compensatoria) es la curva menos estructural y deformante.
• La mayoría de los estudios de prevalencia se refieren a la escoliosis idiopática del adolescente.
o Una curva estructural > 10° aparece en el 2-3% del universo en riesgo (10-16 años). De este grupo con escoliosis, el 10% requerirá de tratamiento activo y el 1% requerirá de cirugía.
EPIDEMIOLOGÍA • La prevalencia de las formas no-idiopáticas es menos conocida, pudiéndose extrapolar basándose en su proporción de 15% del total de las escoliosis.
• Es más frecuente en mujeres que en hombres.
• Existe poca información publicada respecto de la incidencia de la Escoliosis Idiopática del Adolescente.
• El examen clínico es la base del diagnóstico de escoliosis.
DIAGNÓSTICO • El Test de Adams es una forma simple de identificación de curvas estructurales y se puede aplicar sin necesidad de equipo adicional.
• Si el examinador pesquisa una asimetría paravertebral al observar el tronco flectado, la recomendación es referir al paciente para evaluación por especialista.
• Radiografía simple de columna:
o Confirma y mide la/s curva/s.
o El especialista determina si la curva corresponde a EIA o a una forma no idiopática e iniciará el tratamiento, apoyado eventualmente en exámenes imagenológicos adicionales.
o Todos los pacientes requieren de radiografía de columna total con carga en los 2 planos (AP-L), para el seguimiento éstas se repiten 2 a 3 veces por año, según se encuentren o no en la
etapa de crecimiento rápido.
o Todos los pacientes requieren de radiografías AP en decúbito con flexión lateral derecha e izquierda y con tracción como parte del estudio preoperatorio. En el postoperatorio, esta serie
básica se repite.
• Resonancia Magnética (RM): no forma parte de la evaluación necesaria en pacientes sin hallazgos neurológicos y con patrón de curva clásico (torácica derecha) por la baja incidencia de hallazgos
IMAGENOLOGÍA
positivos (1,2%). Indicaciones en los siguientes casos por existir anomalías del canal medular en > 30% de los pacientes, lo que indica screening medular con RM para:
1. Todo paciente con hallazgo positivo al examen neurológico.
2. Todo paciente con curva dorsal izquierda.
3. Todo paciente con curvas graves (>50°).
4. Todo paciente con progresión rápida de una curva.
5. Todo paciente con inicio de curva <11 años.
6. Varones con curva > 40° con progresión.
• Tomografía Computarizada (TC): se requiere para definir la anatomía vertebral en pacientes con curvas graves (>80°) para la planificación quirúrgica y/o sospecha de malformación congénita.
 • Corresponde al 15% de los casos
• Origen variado:
o Forma congénita o Post-traumática (más frecuente)
o Neuromuscular o Post-quirúrgica
o Asociada a genopatías o displasias óseas o Tumoral
o Metabólicas
• Son más precoces en su aparición, más rápidas en su progresión y su manejo es más complejo.
• Mayor consumo de recursos en el tratamiento, mayor incidencia de complicaciones y cirugías múltiples debido a su asociación con patología local y/o
sistémica.
• La gravedad de la escoliosis se relaciona directamente con la progresión de la
enfermedad y con posturas en sedestación sin alineamiento mantenidas.
o Se genera una aceleración de la progresión de la cifoescoliosis por el
Escoliosis no idiopática
efecto gravitacional sobre las curvaturas de la columna.
Escoliosis en • Mantener la bipedestación y la marcha atenúa la progresión del defecto.
• Estas formas de escoliosis siguen un curso
enfermedades • La complicación respiratoria es indicación tratamiento con artrodesis y no
más agresivo y su historia natural es de
neuromusculares con sistema de sostén y mantención con corset (muestran poca utilidad y
mayor compromiso funcional por dolor y
entorpecen la mecánica respiratoria)
limitación respiratoria.
• La cirugía se debe diferir lo más posible
• Mayor morbimortalidad que la población
El equipo quirúrgico y de anestesia debe considerar que un ángulo de Cobb >40°
general.
se correlaciona con insuficiencia respiratoria.
Escoliosis en
• Producen espasticidad o distonía → alteración postural que favorece presencia
enfermedades
HISTORIA NATURAL de escoliosis
que afecten tono
DE LA ESCOLIOSIS
muscular
• También recibe el nombre de escoliosis de instalación tardía para distinguirla de la escoliosis idiopática infantil (0-3 años) y juvenil (3-10 años), la que
tiene un curso más agresivo.
• Es la causa más común de escoliosis (85%)
• Adolescente: persona desde los 10 años hasta su madurez esquelética.
Escoliosis idiopática del adolescente
• La historia natural de la enfermedad es de deformidad progresiva y, en general, pacientes alcanzan la madurez esquelética con curvas ≥ 50°.
(EIA)
• La escoliosis es causa de:
1. Deformidad del tronco
2. Dolor en la adultez
3. Compromiso respiratorio en curvas graves (> 90°)
• El porcentaje de progresión general es del orden de 22% de la curva por mes o de un 0,8° por mes.
o La progresión dependerá no solo del tipo de curva, sino también de la madurez ósea (ante una mayor escoliosis o angulación y menor edad ósea,
mayor será la gravedad de progresión del ángulo de la curva).
• El porcentaje de progresión en el adulto en promedio será de:
I. 0,5° anual en curvas entre 30-50°
II. 1,0° anual en curvas > 50°
Escoliosis idiopática en el adulto
III. Curvas < de 30º casi no progresan
• La escoliosis es una enfermedad de curso crónico en la que el diagnóstico precoz es la base de la instalación de un tratamiento no quirúrgico en el caso
de la escoliosis idiopática del adolescente (por ser la más frecuente).
o En el caso de la presencia de enfermedades que cursan con escoliosis (enfermedades neurológicas o neuromusculares), la sospecha diagnóstica
debe hacerse en todos los niños que presenten la enfermedad de base y el examen de columna debe realizarse en todos los controles que se
realicen.

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 • El objetivo de la cirugía es evitar la agravación de la deformidad, lo que se consigue fusionando cuerpos vertebrales (artrodesis). Para esto existe un gran
número de tipos de implante que mejoran la corrección, los que contribuyen a asegurar la fusión.
• Los objetivos del tratamiento quirúrgico son:
1. Frenar la progresión de la curva
2. Lograr la máxima corrección que resulta seguro obtener
3. Lograr una artrodesis de los segmentos con buen balance coronal y sagital que permita una función indolora
Objetivos
• Los principios a tener en cuenta independiente del tipo de implante elegido para la cirugía:
1. Obtener una adecuada corrección.
2. La corrección sea estable.
3. Preservar una columna balanceada.
4. Sacrificar el menor número posible de segmentos móviles, sin sacrificar corrección, ni indemnidad neurológica.
5. Frenar la progresión de la deformidad al año de la cirugía.
• Enfocada a identificar factores ocultos que determinen un origen no idiopático de la escoliosis y a minimizar los riesgos inherentes a un tratamiento quirúrgico
de alta complejidad.
• Se requiere de la participación de un equipo multidisciplinario:
- Pediatra: todos a todos los pacientes en este grupo etario y hace de coordinador en el aspecto médico general del paciente, solicitando las interconsultas
que se requieran.
- Cardiólogo infantil: mayoría de los pacientes evaluados por este especialista se les realiza ecocardiografía preoperatoria.
▪ En niños sin patología de base, según criterio de Pediatra.
▪ En todos los pacientes con elementos de LCFA.
▪ En todos los pacientes que requieran de toracotomía para una vía anterior.
- Broncopulmonar pediátrico: mayoría de los pacientes evaluados por este especialista se les realiza espirometría preoperatoria.
▪ Cuando se presentan curvas torácicas severas, deformidad de la pared torácica.
Escoliosis Evaluación ▪ En todos los casos que requieran de toracotomía para vía anterior.
TRATAMIENTO idiopática preoperatoria - Genetista o Endocrino:
(1) ▪ Según criterio del cirujano de columna o del pediatra.
▪ Casos que presenten sospecha de anomalía congénita, alteraciones de la talla o estigmas sugerentes de patología endocrinológica.
- Neurología: cuando aparecen signos neurológicos positivos durante la evaluación o identificación de anomalía congénita vertebral.
- Kinesioterapia: todos los pacientes en el preoperatorio y el postoperatorio inmediato, como parte de la educación en cuidados post-cirugía. Parte del
manejo preoperatorio de los candidatos a toracotomía para vía anterior.
- Hematólogo: un número importante de pacientes se beneficia de pre-donación de sangre autóloga para su reinfusión en el perioperatorio.
• En relación a exámenes de laboratorios para evaluación preoperatoria:
o Todo paciente requiere: hemograma, glicemia, clasificación de grupo sanguíneo y Rh, TP y TTPK.
o Frecuentemente se requiere creatininemia, sedimento de orina y ferremia.
o En pacientes sospechosos de malnutrición se requiere, además, de albuminemia.
o GSA en candidatos a vía anterior.
Opciones de tratamiento en <15 años:
- Observación: en curvas <25°
- Corsé: en curvas 25-40° en inmadurez esquelética
- Corrección quirúrgica: cuando no hay respuesta al tratamiento ortopédico y hay progresión de la curva en un promedio mensual ≥ 1°
Opciones y Criterios para indicación de cirugía en escoliosis idiopática del adolescente:
criterios de 1. Curvas >40° en niñas pre-menárquicas de baja madurez esquelética y postmenárquicas inmaduras esqueléticamente, cuya curva progresa, pese al uso
tratamiento en de corset.
pacientes 2. Curvas >30° asociadas a lordosis dorsal severa con disminución de volumen torácico.
pediátricos 3. Curvas mayores de 50° en esqueleto maduro.
4. Curvas >40° en varones menores a 16 años.
5. Curvas entre 40-50° en esqueleto maduro, asociado a severa deformidad de tronco.
• Las tres últimas situaciones son una indicación relativa de cirugía y la decisión está basada en una evaluación cuidadosa de los factores participantes,
que incluyen, principalmente, riesgo de progresión y grado de deformidad del tronco.

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 Los principios básicos del tratamiento expectante de las escoliosis en el adulto:
Opciones y - Observación en curvas < 30° y que no progresan en controles anuales con Rx. de columna.
criterios de - El uso del corsé no está indicado como tratamiento ortopédico.
tratamiento en Criterios para indicación de cirugía en escoliosis del adulto menor (20-25 Años):
pacientes 1. Curva >50° que demuestre progresión.
adultos 2. Curva >50° con alto riesgo de progresión (rotación vértebra apical >30%, traslación lateral, ángulo costovertebral de Mehta >30%) y deformidad
significativa del tronco (indicación relativa).
Escoliosis • Corrección y fijación con implantes de la/s curva/s.
idiopática • Se puede realizar por vía posterior, anterior o combinada.
(2) o La vía combinada puede realizarse en un tiempo quirúrgico o en dos tiempos, separados por 7-10 días.
• Se agrega injerto óseo para lograr la artrodesis del segmento fijado. Excepcionalmente se puede artrodesar sin instrumentar la curva.
• La cirugía es de alta complejidad y requiere de anestesiología sofisticada con énfasis en técnicas de conservación de sangre e idealmente de recuperación
Cirugía sanguínea.
• El post-operatorio inmediato de una EIA es en UTI, seguido de un período breve (1-2 días) en intermedio, completando en sala común un total de 7-10 días de
hospitalización.
• Los períodos se prolongan en las escoliosis no idiopáticas (en particular las neuromusculares por su baja reserva respiratoria).
• El riesgo de daño neurológico es bajo y se minimiza con uso de instrumentación segmentaria, monitoreo neurológico intraoperatorio y habiendo descartado
lesión intracanal mediante RM preoperatoria.
TRATAMIENTO • En este tipo de escoliosis el uso de corsé no evita la progresión de la misma y el manejo quirúrgico es el único que ha demostrado beneficio para evitar esta
progresión.
• Medidas que podrían generar una disminución de la progresión acelerada de la curvatura de columna: corsé no restrictivos en pacientes con ENM y escoliosis
de debut temprano.
o Dentro de estas medidas lo esencial es la preservación de la marcha y la bipedestación que evite posturas sedentes prolongada:
Manejo
▪ Existe beneficio de corticoides orales en mantener la marcha y disminuir la incidencia de cifoescoliosis.
ortopédico
▪ Mantener los rangos articulares de los tobillos que permita una postura plantígrada es esencial para conservar la bipedestación y la marcha.
• Cuando el paciente pierde la marcha es importante que se mantenga con un sistema de apoyo lo más adecuado posible, que ayude a generar un soporte
Escoliosis externo que evite posturas que generan dolor e incomodidad.
no o La confección de siting o sillas de ruedas adaptadas a la contextura y forma de cada paciente es esencial cuando se quiere que los niños estén cómodos
idiopática y sin dolor.
(1) • Las formas congénitas de escoliosis tienen una progresión variable, según cual sea la dismorfia vertebral en cuestión.
• El apoyo con imágenes (Rx, TAC, RM) es esencial para identificar aquellos con alto riesgo de progresión.
• Indicación quirúrgica en aquellas curvas que tengan alto riesgo de progresión o que demuestren progresión durante su
seguimiento:
Indicación de
Escoliosis congénita • Ejemplos que con frecuencia causan progresión no aceptable:
cirugía (1)
1. Hemivertebra no-incarcerada y barra contralateral.
2. Curva progresiva.
3. Cifosis congénita tipo 2.
4. Hemivértebra no-incarcerada o parcialmente incarcerada en la unión cérvico-dorsal o lumbosacra.

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 • Progresan más allá de la madurez esquelética y son causa de colapso del tronco del niño, complicando el manejo en forma
importante.
• La corrección quirúrgica bien indicada beneficia significativamente al niño y facilita la labor de sus cuidadores.
• Requiere cuidadosa evaluación multidisciplinaria, y la patología respiratoria de base que acompaña el cuadro es determinante
en la indicación quirúrgica.
o Se requiere evaluación broncopulmonar prequirúrgica, que considere la indicación de asistencia ventilatoria no invasiva
(AVNI) en aquellos pacientes con ángulos entre 30-40°.
▪ Pacientes con escoliosis y ángulos > 50° muy posiblemente requieran iniciar AVNI nocturna en domicilio, especialmente
si la CVF es < 40% del valor predicho previo a la artrodesis.
• La artrodesis es el tratamiento de elección en la cifoescoliosis de los niños con ENM
o Está indicada en escoliosis con ángulos de Cobb > 30°.
Escoliosis Escoliosis neuromuscular o Evita la progresión o agravamiento de la deformidad al establecer la fusión de los cuerpos vertebrales con implantes
no Indicación de (ENM) metálicos, logrando la máxima corrección que resulte seguro obtener con indemnidad neurológica.
TRATAMIENTO
idiopática cirugía (2) • Pacientes con ENM y cifoescoliosis requieren disminución > 50% de la fuerza muscular (ángulo Cobb > 40°) para tener compromiso
(2) significativo de la CVF, hipoventilación alveolar nocturna como fase inicial en que existe aumento de la PaCO2 durante el sueño,
pero presentan gases sanguíneos normales en vigilia.
o Es por ello que la disminución de la CVF (valores < al 80% del valor predicho) es un parámetro tardío en la evaluación de la
función pulmonar y se asocia a cifoescoliosis severas.
o Del punto de vista práctico para la evaluación de estos niños, tener CVF normal o levemente disminuida, no contraindica
la indicación de artrodesis.
• Algunas curvas que requieren tratamiento quirúrgico son las siguientes:
1. Curva que causa colapso lateral y/o anterior del tronco dificultando el manejo en la silla.
2. Curva que causa oblicuidad pélvica progresiva con riesgo de escara de decúbito.
3. Colapso del tronco con apoyo costo-ilíaco doloroso.
• En términos generales, las reglas aplicables a la corrección quirúrgica en EIA son útiles para muchas de las escoliosis no-idiopáticas, considerando el mayor riesgo
de progresión y la mayor complejidad en términos de evaluación preoperatorio.
• Según la SRS (Scoliosis Research Society) toda curva > 10°, medida con el método de Cobb en radiografías de columna de pie, se considera patológica y se debe controlar hasta el término de
la pubertad.
• Los pacientes con enfermedades neuromusculares pueden presentar complicaciones cardiorrespiratorias en el postoperatorio inmediato, especialmente aquellos con defectos severos
(ángulos entre 55-85°)→seguimiento postoperatorio a 48 meses, hasta que se demuestra estabilidad de la función pulmonar (disminución no significativa de la CVF).
SEGUIMIENTO Y
• Dentro de los 10 días post alta, comienza el control post quirúrgico, el que deberá continuar con evaluación de especialistas cuando corresponda:
REHABILITACIÓN
1. Manométrica esfínter anal.
2. Estudio urodinámico.
3. Potenciales evocados en corteza.
4. Rehabilitación física y respiratoria para recuperar condiciones previas.