INSTRUMEN SUPERVISI PA

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG

DI RUMAH SAKIT X

Nama Perawat : ..........................................

Ruangan : ..........................................
No ASPEK YANG DINILAI PELAKSANAAN
A. Pengkajian Ya Tidak
1 Membuat kontrak dengan pasien
2 Melakukan pengkajian (awal, lanjutan)
3 Merumuskan masalah
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
5 Mendokumentasikan hasil pengkajian
B. Rencana Tindakan
6 Memberikan pendidikan kesehatan
7 Menciptakan lingkungan terapeutik
8 Melakukan tindakan mandiri keperawatan
9 Melakukan tindakan kolaborasi
10 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C. Pelaksanaan
11 Melakukan hubungan terapeutik (sikap dan tehnik komunikasi)
12 Melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana tindakan
13 Melakukan kolaborasi sesuai masalah/ rencana tindakan
14 Melibatkan peran serta pasien (terkait dengan rencana tindakan)
15 Melakukan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan pasien
16 Mendokumentasikan tindakan perawatan yang telah dilakukan
D. Evaluasi
17 Menilai kemampuan/respon pasien yang dicapai
18 Membuat kontrak yang akan datang
19 Merencanakan tindak lanjut
20 Membuat modifikasi/revisi terhadap tindakan keperawatan
21 Membuat catatan perkembangan sesuai masalah/diagnose
keperawatan yang ditemukan pada pasien
22 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
23 TOTAL SCORE

Keterangan :

Ya = 1, Tidak = 0, Nilai = jumlah Total/23 x 100% = ..................

Aspek positif : ..........................................................................

Aspek Negatif : ..........................................................................
Kesimpulan hasil : .....................................................................
....................................................................................................
Tanggapan yang disupervisi : ....................................................
....................................................................................................
Pengaraha langsung : .................................................................
Saran/ tindak lanjut : ..................................................................
 SURAT PERSETUJUAN DI LAKUKAN
RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................

Adalah suami / isteri / orang tua / anak dari pasien :

Nama : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
Ruang : .......................................................................................
No. MR : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Jakarta, .......................................
Perawat Ketua Tim, Perawat Kepala Ruangan,

........................................... ................................................
Saksi – saksi : Tanda tangan :
1. .......................................... ................................................
2. ........................................ ................................................
 Resume Pasien – Pelaksanaan Ronde

A. IDENTITAS
Nama : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Status : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
MRS : ......................................................................

B. DIAGNOSA : ...........................................................................................

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................

F. PEMERIKSAAN FISIK
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................
H. TERAPI
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................
 INSTRUMEN SUPERVISI
RONDE KEPERAWATAN
DI RUMAH SAKIT X

Nama PJ : ...........................................................
Ruangan : ...........................................................
PELAKSANAAN
No ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
1 Perawat PJ menjelaskan kondisi pasien terkait dengan diagnosa yang akan dibahas
2 Diskusi antar anggota tim tentang kasus yang akan dibahas
3 Menetapkan hal-hal yang perlu dilakukan terkait dengan diagnosa keperawatan yang
dibahas
4 Menemui pasien dan melaksanakan tindakan yang ditetapkan
5 Mendiskusikan hasil temuan pada pasien (jika kondisi pasien memang
memungkinkan)
6 Menetapkan tindak lanjut yang perlu dilakukan pada pasien yang bersangkutan
TOTAL SCORE

Keterangan :

Ya = 1, Tidak = 0, Nilai = jumlah Total/23 x 100% = ..................

Aspek positif : ..........................................................................

Aspek Negatif : ..........................................................................
Kesimpulan hasil : .....................................................................
....................................................................................................
Tanggapan yang disupervisi : ....................................................
....................................................................................................
Pengaraha langsung : .................................................................
Saran/ tindak lanjut : ..................................................................
 PROSES RONDE KEPERAWATAN

No Tahap Waktu Penanggungjawab

Pra Ronde
- Menentukan kasus dan topik
- Menentukan tim ronde Minggu I
1 Sr .........................
- Informed Consent Tgl. ....................
- Diskusi
- Mencari sumber literature
Ronde
- Penyampaian masalah & rencana tindakan
Minggu II
2 - Justifikasi dan arahan dari karu / PP lainnya Sr .........................
Tgl. ....................
- Intervensi keperawatan
- Diskusi
Post Ronde
Minggu III
3 - Evaluasi pelaksanaan ronde Sr .........................
Tgl. ....................
- Revisi/ perbaikan bila diperlukan

Jakarta, ..........................

(...................................)
PKR/CCM/PKT/PA
 INSTRUMEN EVALUASI PENCIPTAAN IKLIM MOTIVASI

Nama PKR : .......................

Tanggal : .......................
Petunjuk pengisian :
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan memberi tanda √ pada kolom kanan
masing-masing pertanyaan pada kolom :
4 jika selalu mengerjakan isi pertanyaan
3 jika sering mengerjakan isi pertanyaan
2 jika kadang-kadang mengerjakan isi pertanyaan
1 jika tidak pernah mengerjakan isi pertanyaan

No PERNYATAAN 4 3 2 1
1 PKR memberi harapan yang jelas kepada staf
2 PKR bersikap fair dan konsisten terhadap semua staf
3 PKR mengembangkan konsep kerja kelompok
4 PKR mengintegrasikan kebutuhan staf dengan kebutuhan
organisasi
5 PKR memberikan tantangan kerja sebagai kesempatan
untuk mengembangkan diri
6 PKR melibatkan staf dalam mengambil keputusan
7 PKR memberikan kesempatan kepada staf menilai dan
mengontrol pekerjaannya
8 PKR menciptakan hubungan saling percaya dan menolong
staf
9 PKR menjadi role model terhadap staf
10 PKR memberikan pujian atas prestasi kinerja staf
Sub total
Total

Nilai = Nilai total x 100%

56
 INSTRUMEN SUPERVISI LANGSUNG PADA PKR DI RS X

Nama kasubbid……………………………….. Nama Supervesor : …........................

DILAKUKAN HARI/TGL

NO ASPEK YANG DI NILAI

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Kepala ruangan mensosialisasikan visi,

misi, tujuan ruangan dan kebijakan

2. Kepala ruangan menyusun dan

mnegkaji :

 Standar asuhan keperawatan

3.  SOP yang diperlukan
4.  SDM/personal (kuantitas dan
kualitas)
5.  Mekanisme pelayanan
6.  Penghitungan beban kerja (R.
Douglas)
7.  Peralatan yang dibutuhkan
8.  Fasilitas yang dibutuhkan
9.  Kondisiruangan / lingkungan
10.  Koordinasi dengan bagian lain
11.  Kerjasama dengan tim
12.  Memimpin overran tugas
13.  Masalah yang ada dalam tim
14.  Rencana kerja setiap tim
15.  Pembinaan/pengembanganstaf
16.  Dokumen asuhan keperawatan
Kepalaruangan membuat

A. Perencanaan
17. SDM / ketenagaan : supervisi

18. Pembagian tugas oleh KT

19 Sarana /fasilitas yang ada/dibutuhkan

20 Koordinasi dengan KT

21 Pengelompokan kegiatan

B. Pengorganisasian

22 Lingkungan kerja kondusif

23 Sosialisasi kebijakan RS

24 Komunikasi yang memotifasi staf

C. Pengarahan

25 Pelaksanaan tugas tim dengan KT

26 Pelaksanaan askep sesuai SAK

27 Pendokumentasian askep

28 Kolaborasi dengan tim lain

D. Pengawasan

29 Pendokumentasian PIRS, askep

30 Kedisiplinan staf (absensi)

31 Pemeliharaan alat

32 Evaluasi KT dan AT

Nilai : Jumlah total/32x100% : ……………………. Komentar

………………………..
 INSTRUMEN SUPERVISI LANGSUNG PADA PKT DI RS X

Nama Ketuatim……………….. Ruangan : …………………..

DILAKUKAN HARI/TGL

NO ASPEK YANG DI NILAI

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A. Fungsi perencanaan

1. Ka. Tim bersama PKR mengadakan

serah terima

2 Ka.Tim mengadakan pre dan post

konferensi

3 Ka.Tim menyusun rencana

pembagian tugas/hari

4 Ka.Tim melakukan pengkajian

keperawatan

5 Ka.Tim merumuskan diagnose

keperawatan

6. Ka.tim menyusun rencana asuhan

keperawatan

7 Ka.tim melaporkan/
mengkonsultasikan pasien

8 Ka.Tim mengikuti visite dokter

9 Ka.Tim merencanakan supervise

anggota tim

10 Ka.tim merencanakan studi kasus

B. Pengorganisasian

11 Ka.Tim melaksanakan pembagian

tugas pada PA

12 Ka.Tim mengatur jam istirahat

13 Ka.Tim mengorganisir rencanan

keperawatan dan tindakan medis
 kepada PA

14 Ka.Tim memastikan anggota tim

melaksanakan tindakan sesuai
rencana yang disusun dan SOP

C. Pengarahan

15 Ka.Tim memberi arahan kepada PA

dalam melaksanakan rencana Askep

16 Melaksanakan tindakan keperawatan

dibuat sesuai rencana

17 Ka.Tim melakukan studi kasus

D. Pengawasan

18 Ka.timmelakukan supervise
langsungdantidaklangsung

19 Ka.Timmendokumetasihasil
supervise pada PA

Keterangan :
Ya =1
Tidak = 0
Nilai = Jumlah Total /19 x 100% = ……………………
Catatan/komentar : ………………………………................