臺北市立大學 107 學年度第 二 學期

獎 勵 學 生 考 取 專 業 能 力 證 照 及 通 過 語 文 能 力 檢 定 申 請 表
姓 名 申請日期 年　 月 　日

學 號 入學日期 年　 月 　日

系 所 年 級

學 制 □大學日間部 □碩士班日間部 □碩士在職專班 □博士班

戶籍地址

聯絡電話 行動電話

郵局存摺局號 郵局存摺帳號
□國家考試 □政府機關 證照指導老師 (如證
證照種類 □國際認證 □外語認證 照取得非由校內老師
□其他 指導，可不填此格)
證照名稱
英語及第二外國語文能
□通過全民英檢__________級複試或同等級之其他英語（語文）能力測
力檢定考試(含同等級之
驗 　　　　　　　　　　　　　（請註明考試名稱）
其他英語能力測驗)
核照日期 年　 月　 日
□身分證正反面影本 □學生證正反面影本
應繳證件
□證照或證書影本 □郵局存摺影本【限本人】
申請人簽章及切結：
本人未因相同事項（證照）重覆領取學校或學院、系、所獎勵，所言屬實。若有不
實，經查獲願繳回獎勵金。

簽名：

經查該生證照確無重複申請本系相關證照獎勵，且本證照之申請符合通申請通知第 7 點說明。

系所助教簽章： 系所主管簽章：

教學發展中心審核結果
第一級獎勵金 2000 元
通過 第二級獎勵金 1200 元 不通過原因
第三級獎勵金 800 元

1
學生證正面影印本【黏貼處】 學生證反面影印本【黏貼處】

身分證正面影印本【黏貼處】 身分證反面影印本【黏貼處】

郵局存摺封面影印本【黏貼處】
註：須為申請人本人 之存摺。

2
證照或證書證明影印本【黏貼處】

3
4