Professional Documents
Culture Documents
NO YG
DIPERIKSA TGL PASIEN
NO NAMA NO KARTU JENIS NAMA FASKES KODE FASKES ALAMAT FASKES NO HP FASKES BULAN MULAI
KELAMIN P / I / S
STATUS ALAMAT NO HP MULAI
PESERTA PRIMER PRIMER TERDAFTAR
KESEHATAN TERDAFTAR
NYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NB. 1. HARD COPY DI PRINT PERBULAN, DAN SOFT COPY DILAPORKAN TANGGAL 25 SETIAP BULANNYA
2. JIKA ADA PENAMBAHAN PESERTA BARU MAKA DATA PESERTA DITAMBAHKAN/ DILANJUTKAN PD BARIS BAWAH
1 MEMBENTUK KLUB PROLANIS DGN TERLEBIH DAHULU MENTUKAN TIM KLUB PROLANIS YAITU
:
A. MENENTUKAN NAMA KLUB : SK KLUB
B. MENENTUKAN PENANGGUNGJAWAB KLUB PROLANIS
C. MENENTUKAN KOORDINATOR KLUB PROLANIS
D. MENENTUKAN KETUA KLUB PROLANIS (HARUS DARI PESERTA PROLANIS)
E. MENENTUKAN SEKRETARIS KLUB PROLANIS (HARUS DARI PESERTA PROLANIS)
NO YG
DIPERIKSA TGL PASIEN
DIAGNOSA NO STATUS NAMA NO KARTU JENIS P/I/S ALAMAT NO HP MULAI NAMA FASKES KODE FASKES
PESERTA KELAMIN PRIMER PRIMER
KESEHATA TERDAFTAR
N NYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DILAPORKAN
21
SETIAP TGL 25 PER BULAN SECARA HARD COPY DAN
SOFT COPY
22 KE ALAMAT EMAIL :salamatfadilah@gmail.com
(JIKA ADA
23 PENAMBAHAN PESERTA PROLANIS). FASKES TK I WAJIB
MELAPORKAN
24 DATA INI UTK PERTAMA KALI DITAHUN 2016
BERSAMAAN
25
DGN FORM REGISTRASI KESEDIAAN MENGIKUTI
PROGRAM26PROLANIS. KLUB PROLANIS DPT DIBENTUK JIKA PESERTA YG
BERSEDIA MENGIKUTI KLUB PROLANIS MINIMAL 25 ORANG DAN
MAKSIMAL 50 ORANG
(JIKA ADA PENAMBAHAN PESERTA PROLANIS). FASKES TK I WAJIB
MELAPORKAN DATA INI UTK PERTAMA KALI DITAHUN 2016
BERSAMAAN DGN FORM REGISTRASI KESEDIAAN MENGIKUTI
PROGRAM PROLANIS. KLUB PROLANIS DPT DIBENTUK JIKA PESERTA YG
BERSEDIA MENGIKUTI KLUB PROLANIS MINIMAL 25 ORANG DAN
27
MAKSIMAL 50 ORANG
28
29
30
NB. 1. HARD COPY DI PRINT PERBULAN, DAN SOFT COPY DILAPORKAN TANGGAL 25 SETIAP BULANNYA
2. JIKA ADA PENAMBAHAN PESERTA BARU MAKA DATA PESERTA DITAMBAHKAN/ DILANJUTKAN PD BARIS BAWAH
ALAMAT FASKES NO HP FASKES BULAN MULAI DIAGNOSA
TERDAFTAR
865000
FORM REGISTRASI
KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PROLANIS
Dengan ini bersedia untuk mendaftar sebagai anggota dan mengikuti kegiatan Klub Program
Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama :
Demikian penyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.
Sambirejo, 2016
Yang membuat pernyataan,
(_______________________)
FORM REGISTRASI
KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PROLANIS
Dengan ini bersedia untuk mendaftar sebagai anggota dan mengikuti kegiatan Klub Program
Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama :
Sambirejo, 2016
Yang membuat pernyataan,
(_______________________)
cth POA
Januari
No. Kegiatan
I II III IV
1 Edukasi Risti
Juli
No. Kegiatan
I II III IV
1 Edukasi Risti 7/2/2016
2 Senam Prolanis 7/2/2016 7/9/2016 7/16/2016 7/23/2016
NB:
* " ……………………………" DIISI NAMA CLUB
* Program Klub DIISI PROGRAM DM ATW HT PILIH SALAH SATU
* Narasumber dan materi dapat berubah sewaktu-waktu
Plan Of Action (POA) Kegiatan P
Februari Maret
V I II III IV I II
2/6/2016 3/5/2016
Agustus September
V I II III IV I II
8/6/2016 9/3/2016
7/30/2016 8/6/2016 8/13/2016 8/20/2016 8/27/2016 9/3/2016 9/10/2016
Materi Eduk
er
Pengertian Jenis Diabetes Militus
Gejala dan Pencegahan Diabetes Militus
Komplikasi Penyakit Diabetes Militus
Diet Pada Penderita Diabetes Militus
Pengobatan Pada Pendertita Diabetes Militus
Hubungan Penyakit Diabetses Militus dengan Hipertensi
Hubungan Penyakit Diabetes Militus dengan Gangguan Ginjal
Hubungan Penyakit Diabetes Militus dengan Mata
Hubungan Diabetes Militus dengan Syaraf
Olahraga Pada Penyakit Diabetes Militus
Hubungan Diabetes Militus dengan Kehamilan
Perawatan Luka pada Penyakit Diabetes Militus
A) Kegiatan PROLANIS Klub "PRIMA MEDIKA"
38 7
Maret April
III IV I II III IV V
4/2/2016
September Oktober
III IV I II III IV V
10/1/2016
9/17/2016 9/24/2016 10/1/2016 10/8/2016 10/15/2016 10/22/2016 10/29/2016
5/7/2016 6/4/2016
November Desember
I II III IV I II III
11/5/2016 12/3/2016
11/5/2016 11/12/2016 11/19/2016 11/26/2016 12/3/2016 12/10/2016 12/17/2016
Medan, Januari 2016
Penanggungjawab Klub
( ……………………………………………………. )
IV
6/25/2016
r
IV
12/24/2016
KEGIATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF BPJS KESEHATAN KCU MEDAN
TAHUN 2016
DAFTAR HONORARIUM PERAWAT (RP. 250.000) DAN KWITANSI JIKA DILAKUAKN PEMERIKSAAN KESEHATAN (DGN BAHASA
7 KWITANSI SDH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN)
8 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN (soft copy dan hard copy)
9 KWITANSI PEMBELIAN SNACK DAN BON FACTUR DARI TOKO BERMATERAI DAN DISTEMPEL
10 KWITANSI PEMBELIAN STICK KGD DAN BON FACTUR DARI ALKES BERMATERAI DAN DISTEMPEL (nb. Tp tdk dibayarkan)
11 FOTO COPY MATERI YANG DISAMPAIKAN
12 DOKUMENTASI (FOTO KEGIATAN) MINIMAL 10 FOTO HARD COPY DAN SOFT COPY 6 FOTO
A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka peningkatkan mutu layanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama, maka kami mengadakan Kegiatan Edukasi Program Pengelolaan Penyakit
Kronis Diabetes Mellitus / Hipertensi (PPDM dan PPHT).
B. TUJUAN
Kegiatan Edukasi Program Pengelolaan Penyakit Kronis Diabetes Mellitus / Hipertensi (PPDM dan PPHT)
1. Meningkatkan pengetahuan terkait kesehatan dan status kesehtaan peserta BPJS Kesehatan dilingkungan
Faskes TK I khususnya Puskesmas Sambirejo
2. Memberikan motivasi dan semangat hidup bagi para peserta Prolanis BPJS Kesehatan melalui edukasi
yang diberikan
3. Menciptakan kebersamaan dan terjalinnya komunikasi yang baik antara peserta yang menderita penyakit
kronis dengan Faskes TK I
4. Meningkatkan kepatuhan dalam pelaksanaan pengukuran kualitas layanan yang diberikan oleh FKTP
sesuai dengan indicator komitmen layanan.
C. MATERI PERTEMUAN
1. Pengertian Diabetes Militus Dan Hypertensi (JUDUL MATERI YANG DIBAWAKAN)
D. WAKTU PELAKSANAAN
Hari/ tanggal : Jumat/ 12 Februari 2017
Pukul : 09.00 sd SELESAI
Tempat : Puskesmas Sambirejo
Jln.T.Amir Hamzah No 154 Kec. Binjai Kab. Langkat
E. PESERTA PERTEMUAN
1. Pimpinan Faskes 1 Orang
2.Penanggung jawab Klub 1 Orang 1 Orang
3.Koordinator Klub 1 Orang
4.Peserta Klub 20 Orang
Total 23 Orang
Kegiatan Edukasi Program Pengelolaan Penyakit Kronis Diabetes Mellitus / Hipertensi (PPDM dan PPHT).
1. Honor Dokter Rp. 350,000
2. Honor Perawat Dan Stick Gula Darah Rp. 250,000
Maksima 8.000/
3. Konsumsi Rp. kotak
TOTAL Rp.
Total Anggaran = Rp ……………………………………, (………………………………………..)- dengan rincian sebagaimana
terlampir.
G. PENUTUP
Demikian proposal ini disusun, untuk dapat dapat disetujui.
Menyetujui, Medan,…………………………………….2016
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klub
Dalam rangka peningkatkan mutu layanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan Cabang
Utama Medan di fasilitas kesehatan tingkat pertama, maka dirasa perlu mengadakan Kegiatan
Edukasi Program Pengelolaan Penyakit Kronis Diabetes Mellitus / Hipertensi (PPDM dan PPHT).
RESUME KEGIATAN
Hari/ Tanggal Kegiatan :
Tempat : Puskesmas Sambirejo
Jln T.Amir Hamzah No 154 Kec. Binjai Kab. Langkat
Jam Kegiatan :
Nama Instruktur : CTH PROPOSAL DPT DIGUNAKAN UTK KEGIATAN SENAM
Judul Senam :
Jumlah Peserta yang Hadir :
Dalam rangka peningkatkan mutu layanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan Puskesmas
Sambirejo di fasilitas kesehatan tingkat pertama, maka dirasa perlu mengadakan Kegiatan Edukasi
Program Pengelolaan Penyakit Kronis Diabetes Mellitus / Hipertensi (PPDM dan PPHT).
RESUME KEGIATAN
Hari/ Tanggal Kegiatan :
Tempat : Puskesmas Sambirejo
Jln T.Amir Hamzah No 154 Kec. Binjai Kab. Langkat
Jam Kegiatan :
Narasumber : CTH PROPOSAL DPT DIGUNAKAN UTK KEGIATAN SE
Judul Materi :
Jumlah Peserta yang Hadir :
Tanya Jawab
1. Petanyaan
Jawab :
2. Petanyaan
Jawab :
3. Petanyaan
Jawab :
4. Petanyaan
Jawab :
NB. 1. JIKA KEGIATAN SENAM TDK PAKAI TANYA JAWAB HANYA RESUME KEGIATAN
2. CTH PROPOSAL DPT DIGUNAKAN UTK KEGIATAN SENAM DAN EDUKASI
REKAPITULASI KEGITAN SENAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PPDM /PPHT )
BPJS KESEHATAN KCU MEDAN TAHUN 2016
SAMBIREJO, 2017
TOTAL
KONSUMSI TOTAL
REKAPITULASI KEGITAN EDUKASI PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS DIABETES MELLITUS / HIPERTENSI (PPDM
/PPHT )
BPJS KESEHATAN KCU MEDAN TAHUN 2016
SAMBIREJO, 2017
TOTAL
Sambirejo, 2017
HASIL PEMERIKSAAN
NO KARTU
NO NAMA NO HP TEKANAN DARAH TTD
PESERTA
KGD
SISTOL DIASTOL
1 Rujiatik 0000249071804 1
2 Sumiati 0000247785939 2
3 Nafsiah 0000249523457 3
4 Nurlela 0000249045478 4
5 Sumini 0000249470987082274984056 5
6 Sri Wahyuni 0000248781437085362034613 6
7 Rahmawati 0000249247438082163215613 7
8 Rohana 0000249060249 8
9 Saniah 0000249132429 9
10 Salamiah 0000248480739082163215613 10
11 Nasib 0002044956824085358816822 11
12 Jumiati 0000249134679085262241720 12
13 Sahara 0001892283625 13
14 Nurhayati 0000248490786 14
15 Wagiyun 0002085339115 15
16 Asni 0001847232786 16
17 Ahmad 0000248364955 17
18 Marwadi Saifudin 0000007392576 18
19 Jumini 0000248996237 19
20 Tati Sagala 0000007181763085297459077 20
21 Satiyah 0000248275135 21
22 Lingga Bako 0000007181752085297459077 22
23 Jamiatun 0000984094064 23
24 Ponisan 0002056541365 24
25 Bastiah 0002044784711085763334563 25
26 Abidin 0000007279143081396381643 26
MEDAN, 2016
HASIL PEMERIKSAAN
NO KARTU
NO NAMA NO HP TEKANAN DARAH TTD
PESERTA
KGD
SISTOL DIASTOL
1 Rujiatik 0000249071804 1
2 Sumiati 0000247785939
3 Nafsiah 0000249523457 3
4 Nurlela 0000249045478
5 Sumini 0000249470987 082274984056 5
6 Sri Wahyuni 0000248781437 085362034613
7 Rahmawati 0000249247438 082163215613 7
8 Rohana 0000249060249
9 Saniah 0000249132429 9
10 Salamiah 0000248480739 082163215613
11 Nasib 0002044956824 085358816822 11
12 Jumiati 0000249134679 085262241720
13 Sahara 0001892283625 13
14 Nurhayati 0000248490786
15 Wagiyun 0002085339115 15
16 Asni 0001847232786
17 Ahmad 0000248364955 17
18 Marwadi Saifudin 0000007392576
19 Jumini 0000248996237 19
20 Tati Sagala 0000007181763 085297459077
21 Satiyah 0000248275135 21
22 Lingga Bako 0000007181752 085297459077
23 Jamiatun 0000984094064 23
24 Ponisan 0002056541365
25 Bastiah 0002044784711 085763334563 25
26 Abidin 0000007279143 081396381643
Menyetujui,
Kepala Puskesmas
Arlina Prihhesti,SKM
Nip.
TTD
10
12
14
16
18
20
22
24
26
DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM PEMBICARA
EDUKASI PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS DIPUSKESMAS SAMBIREJO
SAMBIREJO, 05 MEI 2017
JUMLAH YG
NO NAMA JABATAN BIAYA PPH 3% DITERIMA
Sambirejo,
JUMLAH YG
NO NAMA JABATAN BIAYA PPH 3% DITERIMA
Medan,…………………………………….2016
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klub
JUMLAH YG
NO NAMA JABATAN BIAYA PPH 3% DITERIMA
Medan,…………………………………….2016
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klub
TANDA TANGAN
2017
gung Jawab Klub
AT
PUSKESMAS.....................
TANDA TANGAN
…………………………………….2016
gung Jawab Klub
SENAM
USKESMAS.....................
TANDA TANGAN
…………………………………….2016
gung Jawab Klub
MONITORING DATA PESERTA PROLANIS DIABETES MELLITUS (PPDM) BPJS KESEHATAN
PUSKEMAS SAMBIREJO TAHUN 2017
NO YG
DIPERIKSA NAMA JENIS
NO STATUS NO KARTU P/I/S ALAMAT NO HP
PESERTA KELAMIN
KESEHATAN
NYA
1 1 B
3 M
4 K
5 2 L
6 R
7 3 T
8 Y
9 U
10 4 I
11 5 O
12 6 P
13 W
14 7 E
15 R
16 T
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NB. 1. HARD COPY DI PRINT PERBULAN, DAN SOFT COPY DILAPORKAN TANGGAL 28 SETIAP BULANNYA
2. APABILA PESERTA TDK HADIR PD EDUKASI TP TTP DIPERIKSA SETATUS KESEHATAN NYA MAKA BERI TANDA WAR
3. JIKA ADA PENAMBAHAN PESERTA BARU MAKA DATA PESERTA DITAMBAHKAN/ DILANJUTKAN PD BARIS BAWAH
DILAPORKAN SETIAP TGL 25 PER BULAN SECARA HARD COPY DAN SOFT COPY KE
ALAMAT EMAIL : salamatfadilah@gmail.com
TGL PASIEN NAMA FASKES KODE FASKES ALAMAT NO HP FASKES BULAN MULAI
MULAI DIAGNOSA
PRIMER PRIMER FASKES TERDAFTAR
TERDAFTAR
865000
28 SETIAP BULANNYA
AN NYA MAKA BERI TANDA WARNA KUNIG (BLOCK)
DILANJUTKAN PD BARIS BAWAH
BULAN JANUARI 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL CHOL HDL TRIGLISERI
(Kg/m2) TOTAL DA
SISTOLE
Menyetujui,
Kepala Puskesmas
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA
DIASTOLE
Medan,…………………………………….2016
Penanggung Jawab Klub
TTD
BULAN MARET 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL
SISTOLE DIASTOLE
BULAN APRIL 2016
TEK. DARAH
TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
IDA (Kg/m2) TOTAL
SISTOLE DIASTOLE
2016 BULAN MEI 2016
TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA (Kg/m2) TOTAL
SISTOLE DIASTOLE
ULAN MEI 2016 BULAN JUNI 2016
TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT
CHOL LDL GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
BULAN JUNI 2016 BULAN JULI 2
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
CHOL LDL GDP GDPP GDS
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
BULAN JULI 2016 BUL
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
HBA1C CHOL LDL GDP GDPP
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
BULAN AGUST 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
GDS HBA1C CHOL LDL GDP
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
BULAN SEPT 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
BULAN OKTO 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
TOTAL HDL IDA
SISTOLE DIASTOLE
BULAN NOPEMBER 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA
SISTOLE
BULAN DESEMBER 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA
DIASTOLE
TEK. DARAH
SISTOLE DIASTOLE
MONITORING DATA PESERTA PROLANISHIPER TENSI ( PPHT ) BPJS KESEHATAN
PUSKEMAS TELADA TAHUN 2016
NO YG P/I/S
DIPERIKSA JENIS (PESERTA/
NO STATUS NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT
KELAMIN ISTRI/
KESEHATAN ANAK)
NYA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NB. 1. HARD COPY DI PRINT PERBULAN, DAN SOFT COPY DILAPORKAN TANGGAL 28 SETIAP BULANNYA
2. APABILA PESERTA TDK HADIR PD EDUKASI TP TTP DIPERIKSA SETATUS KESEHATAN NYA MAKA BERI TANDA W
3. JIKA ADA PENAMBAHAN PESERTA BARU MAKA DATA PESERTA DITAMBAHKAN/DILANJUTKAN PD BARIS BAW
DILAPORKAN SETIAP TGL 25 PER BULAN SECARA HARD COPY DAN SO
COPY KE ALAMAT EMAIL : salamatfadilah@gmail.com
DIAGNOSA
IMT (Kg/m2) GDP GDPP GDS HBA1C CHOL TOTAL CHOL LDL
Menyetujui,
Kepala Puskesmas
TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA (Kg/m2) TOTAL
SISTOLE DIASTOLE
Medan,…………………………………….2016
Penanggung Jawab Klub
TTD
N FEBRUARI 2016 BULAN MARET 2016
TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT
CHOL LDL GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
BULAN MARET 2016 BULAN AP
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
CHOL LDL GDP GDPP GDS
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
BULAN APRIL 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
HBA1C CHOL LDL GDP GDPP
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
BULAN MEI 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
GDS HBA1C CHOL LDL GDP
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
BULAN JUNI 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
BULAN JULI 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
TOTAL HDL IDA
SISTOLE DIASTOLE
BULAN AGUST 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA
SISTOLE
BULAN SEPT 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA
DIASTOLE
BULAN OKTO 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL
SISTOLE DIASTOLE
BULAN NOPEMBER 2016
TEK. DARAH
TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
IDA (Kg/m2) TOTAL
SISTOLE DIASTOLE
ER 2016 BULAN DESEMBER 2016
TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA (Kg/m2) TOTAL
SISTOLE DIASTOLE
N DESEMBER 2016
TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER
CHOL LDL HDL IDA
SISTOLE DIASTOLE
SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING
KEGIATAN PROMPREV (EDUKASI DAN SENAM PROLANIS)
Dengan ini menyatakan bahwa Dana Kegiatan Promprev (Edukasi dan Senam
Prolanis Peserta BPJS Kesehatan) yang dibayarkan oleh Pihak BPJS Kesehatan
dapat ditransfer ke:
Nama :
Bank :
Nomor Rekening :
Turut saya lampirkan foto copy buku Rekening.
Medan, 2016
Hormat saya,
6000
(………………………………………….)
Realisasi
Nama Faskes
No Nama Klub Nama Peserta Tanggal Jenis Penyakit
Pengelola
Kunjungan
PPDM
1 2 3 4 5 6
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Menyetujui,
Kepala Puskesmas
7 8 9 10 11 12
enyetujui, Medan,…………………………………….2016
a Puskesmas Penanggung Jawab Klub
AN STEMPEL TTD
BULAN JANUARI 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA SISTOLE
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
…….2016
BULAN FEBRUARI 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
DIASTOLE (Kg/m 2)
TOTAL HDL IDA
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
BULAN MARET 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)
TOTAL HDL
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
BULAN APRIL 2016
TEK. DARAH
TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)
TOTAL
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
2016 BULAN MEI 2016
TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)
TOTAL
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
ULAN MEI 2016 BULAN JUNI 2016
TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT
CHOL LDL GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)
63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
BULAN JUNI 2016 BULAN JU
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
CHOL LDL GDP GDPP GDS
TOTAL HDL IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)
73 74 75 76 77 78 79 80 81 82
BULAN JULI 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
HBA1C CHOL LDL GDP GDPP
TOTAL HDL IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
BULAN AGUST 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
GDS HBA1C CHOL LDL GDP
TOTAL HDL IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
BULAN OKTO 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
TOTAL HDL IDA SISTOLE DIASTOLE
113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
BULAN NOPEMBER 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA SISTOLE
123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
BULAN DESEMBER 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
DIASTOLE (Kg/m 2)
TOTAL HDL IDA
133 134 135 136 137 138 139 140 141 142
TEK. DARAH
SISTOLE DIASTOLE
143 144