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3.- ALCANCE AUDITORIA: Atención brindada en emergencias, hospitalización, UCI del Hospital
Carlos Monge Medrano
Edad: 35 años
Procedencia: sandia
Fecha: 22-06-2018
Hora: 23:00
Motivo de consulta (anamnesis): Paciente gestante traída por personal de salud del Hospital
de Huancané en ambulancia, llega en muy mal estado general con transtorno agudo del
sensorio, no responde al interrogatorio, no tiene familiares. Personal de salud (medico
ginecoobstetra) refiere que la trajeron del C.S. de Conima con el antecedente de convulsiones
tonicoclonicas recibe tratamiento medico con 02 vias una con cloruro y otra con sulfato de
magnesio, no traen resultados de laboratorio.
Examen físico preferencial: paciente en muy mal estado general, mal estado de hidratación ,
mal estado de nutrición.
LCF:ausente DU:ausente
Funciones vitales:
Presión: 130/90
Pulso:78x
T:35.6°C
FR:20x’ profundas
Saturación:94%
PESO:64kg
Talla: 1.40cm
Diagnostico presuntivo:
1.-multigesta 36 semanas
2.-eclampsia (O15.9)
3.-sindrome de HELLP
4.-Obito fetal
5.-cesareada anterior
6.-AVC hemorrágico
Tratamiento:
23:00hrs
NOTAS DE ENFERMERIA:
22-06-2018
22:49
O: ingresa al servicio de emergencia en camilla traída por el personal de salud del Hospital de
Huancané con referencia coordinada con vía periférica en miembro superior del lado izquierdo
infiltrada, con presencia de sangrado, con sonda vesical a declive permanente con diuresis de
20 cc con características hematúricas LETRA ILEGIBLE
I:Es evaluado por medico de turno se administra oxigenoterapia por CBN a un FiO2 30% Sat:
92%, se aplica paños tibio para calentarlos.
23:05
Se coordina con servicio social para la constatación del caso del paciente.
Se empalma ClNa 9% a chorro 500cc precalentados.
22-06-2018
11:20
Abdomen ocupado por útero grávido, se evidencia anuria por sonda vesical con Cl Na 5cc
hematúrica perfundiendo ClNa1000cc y ClNa 1000+ 5 ampollas de sulfato de magnesio .
11:22
11:20
Se coordina con servicio Social por no tener familiares, vino con personal de Salud con hoja de
referencia de Huancane con Dx de eclampsia, síndrome de HELLP, óbito fetal.
Se realiza colocación de catéter venoso central sin éxito por medico de guardia.
11:55
00:05
Pasa a SOP, PA: 70/30 debil, SO2 48% con ambu, FC: 104x’ , Glasgow 7/15
00:16
Ingresa al paciente al servicio en MEG, en coma filtrando cloruro con oxigeno intubado, de
forma inmediata se ingresa a sala de operación (1), donde se monitoriza en mesa de
operaciones.
01:48
Pasa a UCI c/tubo.
HOJA DE REFERENCIA
Nª 302
Resumen de la Historia Clínica: paciente que es traída por personal de Salud del C.S. de Conima
refiriendo que la paciente presento convulsiones tonicoclonicas.
Diagnostico:
1.-eclampsia
2.-SD. HELPP
3.-Obito fetal
Tratamiento:
HOJA DE INTERCONSULTA
Fecha:22-06-18
Diagnóstico: Gestante de 36 sem por FUR, Eclampsia, óbito fetal, síndrome de HELLP. Ss
evaluación para fines de ley, comunicar al fiscal.
Respuesta de interconsulta:
22-06-18
Resultados: a horas 11:13 del dia 22-6-2016, se comunica el caso al personal PNP Sr Carreño
para que comunicara al fiscal de prevención del delito. Así mismo la Dra. Sandra Hurtado se
comunica por via telefónica con la fiscal de turno.
HOJA DE INTERCONSULTA:
22-06-18
Hora: 23:00
Respuesta de interconsulta:
No se registra
HOJA DE INTERCONSULTA
22-06-18
Hora: 23:00
Consulta a: anestesiología
De: ginecoobtetricia
Diagnostico: gestante de 36.3 dias por FUR, eclampsia, Sd HELLP, óbito fetal, CID.
Respuesta a interconsulta:
Resultados: 23:15
Se acude a pedido, se encuentra a paciente en muy mal estado general inconsciente, pupilas
midriáticas bilateral, responde parcialmente a estimulo doloroso, babinsky (+) en lado
izquierdo, hrs 23:20 se procede a intubación orotraqueal.
HOJA DE INTERCONSULTA
22-06-18
23:00
Interconsulta a UCI
Diagnóstico: óbito fetal, gestante de 36 semanas.3dias por FUR eclampsia, síndrome de HELLP,
Ss. Evaluación y manejo por especialidad.
Respuesta de interconsulta:
Pasa a UCI
REPORTE OPERATORIO
Fecha:22-06-18
Hora:12:16
HCL:384178
Nombre: M.Q.P.
Edad: 35
Sexo:F
Servicio: emergencia
Diagnostico preoperatorio:
1.- Sd de HELLP
2.-eclampsia
3.-Obito fetal
4.-ACV hemorrágico
Diagnóstico postoperatorio:
1.-CID
3.-gestacion de 36 sem
4.-cesarea anterior
1.-AA+CCE
4.-histerectomia de Kerr
6.-histrorrafia en 2 planos
Hallazgos operatorios:
2.-utero pálido
4.-placenta 16*15*3cm
5.-liquido A. verde fluido
6.-SIO: 300cc
REPORTE OPERATORIO
22-06-2018
Hora:21:02
HCL:384175
Edad: 35
Sexo: Femenino
Diagnostico preoperatorio:
Diagnóstico postoperatorio:
Cirugía de emergencia
Hora de termino:2:00Am
Hallazgos operatorios:
Nota: se acude al llamado de ginecología-obstetricia, abierta cavidad abdominal, liquido
hemático +/-500cc libre, microhematoma multiple en hígado subcapsular.
Bazo S/P
INFORME DE ANESTESIA
Nombre: P.M.Q.
Edad:35
Peso:+/-60kg
Fecha: 23-06-2018
Servicio: obstetricia
Diagnostico preoperatorio:
-S.HELLP
-Eclampsia
-ACV hemorrágico
-óbito fetal
-shock hipovolémico
EVOLUCION MEDICA:
JUNTA MEDICA:
22-06-18
23:40
ECOGRAFIA OBSTETRICA
Fecha:22-6-18
Nombre: P.M.Q.
Edad:30 años
2°-3° Trimestre
Placenta:
Conclusiones:
2.-obito fetal
HEMOGRAMA
WBC: 13.74
Neu: 88.1
Lyn: 7.9
Mon: 2.6
Eos :1.1
Bas 0.3
RBC: 4.57
HGB: 12.6
EVOLUCIÓN
Genitales: por la sonda vesical permeable con hematuria franca, en bolsa colectora +/-300cc,
extremidades +/+++, sangrado de vena cateterizado que moja accesorios en brazo izquierdo
1.-gestacion
2.-insuficiencia respiratoria
3.-muerte cerebral
4.-eclmapsia
5-SD. De HELLP
23-06-18
02:00
PA:56/37
PAM:33
Paciente referida del Hospital de apoyo Huanacane, traído por personal de Salud, sin familiares
,en estado de coma profundo, en muy mal estado general.
Cabeza: pupilas, midriáticas no reactivas, sangrado que discurre por comisura labial derecha,
herida contusa +/- 1cm en punta lengua que podría corresponder a convulsiones tonico
clónicas.
I.D:
1.-postcesareada inmediata
3.-eclampsia
4.-SD. DE HELLP
5.-coagulacion intravascular diseminada
6.-shock hipovolémico
Oxitocina 10 UI (2)
14.-comunicar eventualidad
17.-Noradrenalina 4mg (2) titulable para PAM mayor igual 65mmHg =5cc/H
Dx 5% S.A. 100
Ss. Hg, Hb, G.U.C. (6Am), perfil hepático y de coagulación, TEM cerebral (mañana), Rx TORAX
p.a. (mañana)
NOTAS DE ENFERMERIA
Continua con via periférica permeable y perfusión de vasoactivo 8/g indicación medica
8:00
Médicos se reúnen para junta medica y medico Sandra Hurtado refiere que esto continúe con
médicos que están en el turno de la mañana.
8:05
8:20
8:41
8:43
9:00
9:20
Se baja a la paciente para TEM cerebral con el medico Cerpa, lic. De turno Victoria personal
tec. Y otros se retorna a hrs. 9:45. Se instala la V.M. y conecta a monitor después de 10’
10:05
Hace PCR se hizo reanimación básica y avanzada + desfibrilación lo realiza medico Cerpa y
personal de turno.
Luego queda con indicaciones medico administra adrenalina 1/1000 1 atropina 0.5mg cada 5’
con FC 43x’, PA:89/60mmHg. PAM. 70
Medico evalua y baja a UCI adulto para visita medica se evidencia sangre en bolsa de dren pen
rose +/- 350cc hemático.
10:50
Hizo el mismo cuadro anterior no hay PA ni FC se llamo a medico de turno evalúa y medico
neurocirujano estuvo en el momento dio indicaciones en hoja de I/C
11: Am
No hay familiares para examen indicados de AGA y electrolitos se comunico a asistenta social
de turno.
JUNTA MEDICA
23-06-2018
08:48
Realizados en Servicio de UCI materna, en la presencia del Director del Hospital Dr.
Cotacallapa, cirujano Dr. Herrera, Dr. Rigoberto Cerpa, Dr Rojas, Dr Tiburcio Taco, Dr. Maicol
Cupi, en un debate amplio , se llega a la siguiente conclusión:
1.-falla multiorgánica
2.-muerte cerebral
3.-CID
6.-Insuficiencia respiratoria
Personal de laboratorio informa que por hemolisis no puede por corroborados los
diagnósticos establecidos.
Por tal motivo se tratara de estabilizar el paciente para luego tomar las decisiones que
aparentemente NO SE ENCUENTRA APTO PARA UNA REINTERVENCION QUIRURGICA LOS
PRESENTES FIRMAN.
JUNTA MEDICA
Hora:08:00Am
En el servicio de UCI siendo horas 8 Am, nos reunimos bajo convocatoria del jefe de guardia
Primero.- la Dra Laura informa sobre estado del paciente y reporte preoperatorio y
postoperatorio (relato cronológico desde su llegada hasta su evolución actual)
Tercero.- el medico anestesiólogo Dr. Rosado y Dr. Calderon manifesta informarle otra vez a un
paciente con coagulopatía no LETRA ILEGIBLE posible. sin embargo sala esta disponible para
cualquier decisión.
La Dra. Sandra sugiere que la junta medica la lleve el otro turno de médicos.
Hora: 09:30
A su llegada luego de 10’ paciente PCR se realiza maniobras de RCP mas desfibrilación,
lográndose pulso 43 lpm se administra atropina 5mg c/5 x 3 dosis, antes de la medicación se
indica adrenalina 1/1000 c/5’
Pupilas anisocoricas con quemosis severa con TOT+VM continua secresion hemática de dren
+/-350cc
MEDICINA
10:20
Oxitocina 10 UI (2)
ClNa0.9%100cc
Dx 5% 100cc
10:50
23-06-18
Hrs:11:00
Paciente que presenta paro cardiorespiratorio, se realiza RCP básico no responde, fallece, pasa
a la morgue.
23-06-18
Paciente en paro
3.-noradrenalina 4 g #02
HEMOGRAMA
23-06-2018
06:40
WBC:13.37
NEU:82.5%
LYN:14.7%
MON:2.2%
EOS:0.3%
BAS:0.3%
HGB:8.2 g/dl
TP: 34 seg
Abastonados: 5%
BIOQUIMICO
Urea:80mg/dl
Creatinina:2.0mg/dl
TGO:2768u/l
TGP:1425u/l
LDH:10873 u/l
BIL TOTAL:4.7mg/dl
BUN:3.1 mg/dl
B.INDIRECTA:1.6mg/dl
GLUCOSA:241mg/dl
HOJA DE INTERCONSULTA
23-06-2018
A: neurocirugía
Diagnostico:
1.-muerte cerebral
2.-ACV hemorrágico
RESPUESTA DE INTERCONSULTA
23-06-2018
05:30 am
Al examen VM x TOT, pupilas dilatadas arreactivas a la luz, ECG AO:1, RV:1,RM:1 = 3/15 reflejo
corneal abolido.
Diagnostico:
1.-muerte cerebral
2.-ACV hemorragico
4.-hemor….LETRA ILEGIBLE
HOJA DE INTERCONSULTA
23-06-18
A: anestesiologia
De: UCI
PO. Por antecedente de Sd. HELLP, eclampsia, hemorragia cerebral y a D/C ruptura hepática.
RESPUESTA DE INTERCONSULTA:
23-06-18
EFECTO: Paciente mal controlada con los signos de alarma presente no fue evaluada
correctamente en el primer nivel de atención por lo cual llega en condiciones críticas al
hospital posteriormente llegando a fallecer
RECOMENDACIONES:
El director de la red de salud San Román tendrá que socializar y monitorizar la adherencia de la
NORMA TECNICA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MATERNA” en todos los
establecimientos de salud, Correspondientes a su jurisdicción en un plazo no mayor a los 15
días calendario.