DINAS KESEHATAN KABUPAEN BA

PUSKESMAS TEGAL
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANA

BULAN:.............................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

dilayani dokter
Pemberi pelayanan:
1 dokter
hari buka poli umum
dlm 1 bln

kasus diare yg ditangani

sesuai SOP
Penatalaksanaan diare
2 sesuai SOP
jumlah kasus diare

Keterangan:

Pemberi pelayanan adalah dokter : .100%

Penatalaksanaan diare sesuai SPO : .100%

 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
lamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI UMUM

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BAN

PUSKESMAS TEGAL
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp (

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN UN

BULAN:.............................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kejadian infeksi luka Kejadian infeksi luka

1 pasca tindakan pasca tindakan hacting
hacting dlm 1 bln

Keterangan:

Kejadian infeksi luka pasca tindakan hacting : ≤1,5%

ESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

SKESMAS TEGALSARI
Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

N KLINIS: PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

.....................................................

TANGGAL
JUMLAH
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BAN

PUSKESMAS TEGAL
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp (

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAY

BULAN:.............................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Penatalaksanaan sesuai
SOP

Penatalaksanaan
1 Caries dentis sesuai
SOP
Jumlah pasien caries
dentis yang disurvei yg
disurvei

Keterangan:

Penatalaksanaan caries dentis sesuai SPO : .100%

 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
mat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

OR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI

....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUW

PUSKESMAS TEGALSAR
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN

BULAN:.................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

pasien ranap yg mengalami

phlebitis

Kejadian
1 phlebitis
jumlah pasien ranap yg
diinfus

Keterangan:
Kejadian phlebitis : ≤ 1,5%
DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
at: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT INAP

......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYU

PUSKESMAS TEGALSA
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 03

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYAN

BULAN:.............................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
jumlah akseptor KB MKJP yg
dilayani Dokter & Bidan
terlatih yg disurvei
Pemberi
1 Layanan KB
MKJP jumlah akseptor KB MKJP yg
disurvei

Keterangan:

Pemberi Layanan dokter dan bidan

terlatih : .100%
DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
mat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

OR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB MKJP

......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUW

PUSKESMAS TEGALSAR
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANA

BULAN:.................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Waktu tunggu

jumlah pasien dg resep non

racikan yg dlilayani ≤ 20 menit yg
disurvei

non racikan ≤
20 menit

jumlah pasien dg resep

non racikan yg disurvei

jumlah pasien dg resep racikan yg

dlilayani ≤ 25 menit yg disurvei
racikan ≤ 25
menit jumlah pasien dg resep
racikan yg disurvei

Keterangan:
Waktu tunggu : Non racikan ≤ 20 menit : .100%
Racikan ≤ 25 menit : .100%
N KABUPAEN BANYUWANGI

MAS TEGALSARI
a’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

AN KLINIS: PELAYANAN APOTEK

...........................................

TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUW

PUSKESMAS TEGALSAR
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYAN

BULAN:................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
jumlah pasien yang salah
diet
Tidak adanya
kesalahan
1 pemberian
diet pada jumlah semua pasien
rawat inap rawat inap

Keterangan:

Tidak adanya kesalahan pemberian

diet
: ≥ 90%
INAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
at: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

TOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYU

PUSKESMAS TEGALSA
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 03

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYAN

BULAN:.............................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Jumlah kunjungan ulang pasien
dg kasus yg sama
Kunjungan
ulang pasien
yg dirujuk ke
1 klinik sanitasi jumlah semua kunjungan dg
dg kasus yg kasus yg sama
sama

Keterangan:
Kunjungan
ulang : ≤2%
INAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
at: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

R MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN SANITASI

....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYU

PUSKESMAS TEGALSA
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 033

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYAN

BULAN:.................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Waktu penyediaan
Waktu dokumen rekam
penyediaan medis yang
dokumen rekam membawa kartu≤10
1 medis yang menit
membawa
kartu≤10 menit jumlah sampel RM yg
diamati
Waktu penyediaan
Waktu dokumen rekam
penyediaan medis yang tidak
dokumen rekam membawa kartu≤15
1 medis yang menit
tidak membawa
kartu≤15 menit jumlah sampel RM yg
diamati

Keterangan:
medis yang membawa kartu≤10
menit : 100%
Waktu penyediaan dokumen rekam : 100%
medis yang tidak membawa kartu≤15
DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
mat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

OR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LOKET

....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KOTA P

PUSKESMAS B
ALAMAT: JLN MANUNGGAL KA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYAN

BULAN:......................................................................

T
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jumlah waktu tunggu hasil
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium non TB
≤20menit yg disurvei
pemeriksaan pelayanan
1 laboratorium non TB
≤20menit jumlah semua waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium
yg disurvei

jumlah kesalahan pemberian

hasil pemeriksaan yg disurvei
Tidak adanya kesalahan
2 pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium jumlah semua
pemberian hasil
pemeriksaan yg disurvei

Keterangan:

Waktu tunggu non TB ≤20menit : .100%

Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
: .100%
 DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR

PUSKESMAS BAH BIAK

ALAMAT: JLN MANUNGGAL KARYA PEMATANGSIANTAR

UTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM

....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31