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§ Cubrir ojo por turnos, observando el no cubierto: si hace enfoque indica estrabismo .
Cercar la mano al ojo sin tocar al niño
§ Distinguir entre estrabismo concomitante y paretico: prueba de motilidad
□ Concomitante: mismo angulo en todas las direcciones
□ Paretico: angulo solo en direccion del musculo afectado
§ 6M: vista binocular desarrollada.
□ Aclarar cualquir estrabismo desde 6 M
□ Buscar otras causas de desviacion de eje ocular:
® Pupila amarilla: blstoma de retina
§ Escleras blancas y lisas
□ Delgadas: azuladas: osteogenesis imperfecta
□ Ictericia
□ Irritacion: conjuntivitis: no especifico, ojos rojos
○ Orejas
§ Posicion en relacin con ojos y forma de la oreja
§ Mastoides
□ Tumefaccion por mastoiditis: separacion de las orejas
§ Mlformaciones: asociacion con anomalias cromosomicas:
□ Ej: trisomia 1con oreja plegada
§ Presion sobre trago dlorosa en otitis media
§ Conducto adutivio externo y membrana timpanica: otoscopio; es molesto, se deja
para el final
§ Otoscopio solointroducido bajo vigilancia visual, el conducto audtivio en los niños es
muy corto; mano que sujera toscopio apoyada en cabeza del niño
§ Membrana timpanica normal: mango del martillo y reflejo de la luz: angulo abierto a
la cara, membrana del timpano intacta, lisa y brillante
§ Otitis media: falta el reflejo de la luz, detrás de membrana abombada hacia adelante e
inyectada con vasos, se presupone pus
○ Boca y faringe:
§ Inspeccion: Fisura palatina labial
§ Boca y faringe: dientes, gingiva, mucosa, amigdalas y faringe
§ Erupcion denticion: cronologica y de edad:
1- Incicivos inferiores: 6 M
2- 6 años: caen incicivos inferiores, y salen los primeros molares
3- 12 años: aparecen 2dos molares
§ Caries de biberon en niños pequeños: deben tratarse igual los dientes de leche
□ Mantener dentadura de leche en buen estado:
® Alimentacion
® Desarrollo de andivula y cara
® Mantencion de espacio para dentadura definitiva
§ Amigdalas: visibles solo si dice AH.
□ Tamaño: diferente
□ Fisiologicamente hipertrofica, que sufre regresion hasta pubertad
□ Tonsilitis: capas blanquecinas
□ Pus en pared posterior
□ Adenoides
○ Cuello: tiroides y traquea
§ Tiroides: cabeza hacia atrás, se palpa desde atrás; normal no es palpable ni visible; en
dudas, dar agua, al tragar se delimita mejor
§ Bocio
§ Fistulas
- Ganglios linfaticos
○ Occiptales: desde delante; tipico hinchazon en rubeula
○ Retroauriculares: pabellones auriculares y cuero cabelludo
○ Preauriculares: parotida, mejilla, cuero cabelludo
○ Angulares: infecciones de las amigdalas
○ Submandibulares: cara y lengua
○ Submentoniano: labio infrior y barbilla
○ Cervicales: detrás del ECM: infx de adenoides; cabeza y cuello, recogen los ganglios
anteriormentemecionados.
○ Infra y supraclaviculares: linfa del brazo ademas de lo anterior
○ Axilares: brazo abducido relajado, zona de influjo: brazo, pecho y pared toracico
○ Cubitales: codo: antebrazo flexionado relajado
○ Inguinales: fisiologicamente palpables hasta pubertad
○ Ganglios patologicos:
§ Tamaño
§ Conssitencia
§ Desviacion frente a entorno
§ Superficie
§ Dolor a la presion
○ Linfadenitis coli: palpacion: paquete de ganglios linfaticos inflamados refundido
centralmente
- Genitales
○ Inspeccion
§ Femenino: labios mayores cubren menores completamente
□ Malformaciones, sinequias, flujo
□ Metodo de separacion y traccion
□ Hiperplasia suprarrenal congenita: hipertofia del clitoris
§ Masculinos:
□ Testiculos descensos: piernas encogidas
® Palpa desde ingle
® Mal descenso: distancia entre testiculos y extremo sup de sinfisis
® Orquiometro
® Tsticulo no palpable en escroto: se busca desde la ingle; testiculos
pendulares:
□ Desplazamiento del prepucio
® Adhesion de glande y prepucio fisiologico hasta 3 años: evitar intento de
retraccionprematuro
□ Malformaciones de orificio uretral
® Hipospadia
® Epispadia
○ Pubertad
§ Niños
□ Primer signo: G2: aumento d evolumen de testiculos y escroto
□ P2: bello del pubis, 12 a 13 años
□ P6: adulto
§ Niñas
□ La mitad: B: crecimiento del pecho
□ La otra mitad: primero crecimiento del pubis
§ Pubertad prematura:
□ Niñas: antes de 8 años
□ Niños: antes de 9 años
§ Si faltan caracteristicas de pubertad: pubertad retrasada
□ Niñas: despues de 14 años
□ Niños: 15 años
○ Ano
§ Externa: eritemas, fisuras, prolapso, encoprosis en niños mayores; agenesia .
Capacitacion antropometrica
domingo, 17 de marzo de 2019 12:47
- Corroborar datos
- Preguntar
○ Como nota a la bebe
○ Si toma bien pecho
○ Si ha hecho pipi, caquita
○ Si llora para pedir pecho
- Antecedentes, nombre y direccion de usuaria, explicacion del
procedimiento, lavado de manos
- Se examina al lado de la madre
- Examen
1. Insepccion general
2. FR sin estimulacion, mov inspiratorios y espiratorios en 1 min
3. Desviste: estado general; conciencia, actividad, color y caracteristicas
de la piel
4. FC y Temperatura axilar posterior a desinfeccion del material:
- FC con fonendo pediatrico: LMC 3er espacio intercostal por 1 min
- T axilar: paralelo al tronco, sosteniendo el brazo por 3 min
- Examen fisico:
- Segmento cefalico: forma y simetria de cabeza, fontanelas anterior y
posteror; implantacion del pelo y oreja a nivel de angulo externo del
ojo
- Observar ojos: edema, forma, smetria, color de conjuntiva,
permeabilidad de fosas nasales y de conducto auditivo externo
- Boca: coloracion e hidratacion de mucosa, descartar fisura palatina
palpando el paladar, reflejos de busqueda y de succion.
- Cuello: se estira, pliegues, claviculas para descartar fractura
- Torax: respiracion y tamaño del nodulo mamario
- Adomen: blando, depresible e indoloro
- Muñon umbilical debe estar ligado: por ej, con clamp, se debe estar
momificando, descartar signos de infeccion
- Dorso: palpar columna vertebral en toda la extension, presencia o
audencia de fosita pilonidal: de estar presente, derivar a
neonatologo
- EE:
§ Tono
§ Simetria
§ Movilidad
§ Reflejos arcaicos:
□ Moro
□ Prension palmoplantar
□ Babinski
§ Conteo de los dedos
- Genitales:
§ Femennos: labios mayores deben cubrir a los menores; pero
puede no observarse por escaso deposito de grasa; himen. Se
debe observar ano para descartar imperforacion anal
§ Pañal: presencia de orina y deposiciones, observar; cerrar con
muñon umbilical fuera.
- Informar despues del examen a la mamá, que esta todo bien, o no.
Examen de lactancia y mamas.
- Previo a examen: lavado clinico de manos, y guantes de procedimiento
- Preguntar como va la lactancia:
- Cada cuanto toma: al prinicipio piden con mas frecuencia, luego se
regulan, desde cada 30 min hasta 4 horas
- Ella suelta sola el pecho
- Si duele o no amamantar
- Preguntar si quiereamamantarla: explicar que lo ideal son 6 M de
lactancia exclusiva
- Palpar descartando congestion mamaria y dolor, observar pezones,
forma y tamaño, grietas, valorar produccion de calostro o leche,
educando a la madre: cuando termina de mamar,repartir la leche en
el pezon porque cicatriza mejor y el bebe luego reconoce el olor.
- Evaluar y educar lactancia:
- Valorar tecnica, acoplamiento, y succion del RN
Finalizar:
- Lavado clinico
- Registro en ficha de RN
Semiologia Pediatrica 4 a 7 años
domingo, 17 de marzo de 2019 13:03
- Semiologia en pediatria:
○ Crecimiento y desarrollo: consultas diferentes en distintas etapas: 1er meses distinto
de los 6 meses, escolar, etc
- General 7 años
○ Macha, postura, conciencia, interes por el ambiente
○ Contacto directo con el niño, inicial
○ Que dibuje mientras se hace anamnesis para osbervar
○ Ex fisico:
§ Que el niño se desvista para observar hab motora
§ Peso y talla:
□ Balanza biometrica con plataforma
□ Niño al centr, erecto
□ Antropometro vertical: desde que mide mas de 1 m: 4 a 5 años de edad
§ Sentarse sobre camilla, decubito dorsal,cabeza a la izquierda: observar: eq
dinamico, coordinacion motora, comprension y seguimiento de ordenes simles
§ Estado general, patron respiratorio, simetria
§ Mucosa ocular y perioral rosadas
§ Piel: luz natural: color, humedad, manchas y lesiones; distribucion tejido SC,
ganglios retroauriculares, occipital, cervicales AP, submaxilares, supra e
infraclaviculares, axilares, inguinales: numero, consistencia, movilidad, tamaño,
adherencia, sensibilidad
§ T en axila: brazo paralelo por 3 min
§ T oral: no en chile.
○ Ex fisico especifico: craneocaudal
§ Cabeza y cuello:
□ Facie; malformacion congenita
□ Cuero cabelludo: saliencias, protuberancias, lesiones, implantacion
□ Ojos: distancia entre ellos, coloracion, secrecioes, tamaño y trasp de
corneas, tamaño coloracion de pupilas
□ Paralelismo de ojos: examinador frente al niño, foco convergente a 30
cm; reflejo pupilar: que no haya desvio ocular cuando luz esta al centro;
evaluar reflejo fotomotor bilateral.
□ Balleones auriculares: forma, implantacion lesiones
□ Implantacion de las orajes a la altura de canto interno del ojo
□ Otoscopia: oreja hacia atrás y arriba
□ Nariza: secreciones
® Foco de luz para coloracion, brilo de mucosa, peremabilidd
□ Boca: color e integridad de mucosa de labios
□ Ex de interior de boca y nariz al final porque causa ansiedad por
bajalenguas
□ Cuello
® MOvilidad
® Tumoraciones
® Ganglios
® Masas
® Tiroides
◊ Examinador detrás
◊ Niño sentado eleva cabeza, medico dos dedos en cara
anterior del cuello, mov con dedos en cara ant de traquea;
niño ayuda si traga
- Torax y ap respiratorio:
○ Inspeccion toracica en decubito dorsal
§ Mamilas
§ Abombamiento o retraccion
§ Tiraje
§ FR: mov respiratoriospor 1 min
□ A esta edad, patron toracico
§ Palpar buscando deformidades toracicas
§ Fremito toracobcal: que repita palabras, palpacion con palpa dela mano sobre
el torax; extenson de ambos hemitorax, comparar retraccion por voz, tono
resonante caracteristico: sonido claro pulmonar: macizo en corazon e higado.
Percutir hemitorax
§ Auscultacion: que respire profundo: normal: murmullo vesicular; se comparan
aos lados
□ De la voz:que repita varias veces la misma palabra, de forma comparativa
a ambos lados
§ Repetir lo mismo con paciente sentado
§ Expansibilidad pulmonar: pulgares al medio y que inspira profundamente:
smetria de expansion
§ Buscar fremito toracovocal, comparar
§ Percutir delimitando bordes de pulmomes
§ Auscultacion pulmonar a ambos lados
§ Auscultar voz con palabra repetida
○ Cardiovascular
§ Inspeccion: Cianosis perioral, ungueal, amombamiento precordial
§ Palpar torax con mano extendida: fremitos
§ Puntas de dedos medios e indice: ictus: 5to espacio intercostal izquierdo de
linea medioclavicular: auscultar: FC; foco mitral, tricuspideo, pulmonar aortico
y aortico accesorio; si se ausculta soplo: extender a precordio y supraclavicular
y axilar izquierdo
§ Pulsos radiales, de ambos lados
§ Pulsos femorales y pedios
§ PA:
□ Tranquilo, sentado, brazos a altura del corazon
□ Manguito cubre 2/3 de altura del brazo
○ Abdomen
§ Inspeccion:
□ Circulacion colateral, hernia, cicariz umbilical
□ Hernias y diastasis de ectos abdominales: que intente sentarse
□ Auscultar todo el abdomen en busca de soplos
§ Auscultacion, prcusion y palpacion
§ En todos los cuadrantes
§ Manos calientes
§ Percusion: poco sonido, timpanico
□ Verificar aread e matidez hepatica o esplenica, tumoracon o liquido en
cav abdominal
§ Palpacion: con yema de los dedos, siguiendo mov respiratorios, de abajo hacia
arriba. Area dolorosa al final.
□ Resistencia voluntaria:distraerlo
□ Frecuencia de contracion de ms abdominales como defensa: que respire
lenta y profundamente para dsminuiro
§ Percusion hepatica: limite sup: 5-6to intercostal; hasta dos cm bajo reborde
costal el inferior; en LMC.
§ Palpacion hepatica: de abajo hacia arriba
□ Solicitar inspiracion lenta y profunda
§ Bazo
□ Percusion: desde lateral izquierda
□ Palpacion: si se palpa, esta grande
® En hipocondrio izquierdo
® A la izquierda, niño decubito lateral derecho, flexion izquierda
§ Fosa renal D:
□ Mano derecha, mano izquierda por posterior: se espera fosas renales
vacias
○ Osteoarticular
§ Decubito dorsal sobre camilla
§ Simetria, posicon, relacion entre segmentos
§ Aspecto de articulaciones, ex funcional, flexion de pierna sobre muslo, rotacion
interna y externa
§ Palpacion de masa ms
§ Tonos, resistencia
§ Movilizacion pasiva
§ Longitud de EEII: desde espina iliaca antero superior, hasta malelo interno
□ Diferencia hasta medio cm, normal
§ De pie, que camine
□ Postura
□ Simetria
□ Curvatura de miembros
□ Proporciones
□ Musculos
□ Altura de hmbros
□ Mamilas
□ Alineamiento caderas, rodillas
§ Desaparece balismo fisiolgoico, EEII alineadas
§ Desvios u otras alteraiones
§ Flexion de tronco: simetria de region dorsal
□ Buscar escoliosis estructural: asimetria dorsal
§ Lateral:
□ Curvatura fisiologica vertebral
® lordosis cervical
® Cifosis toracica
® Lordosis lumbar
§ Marcha
□ Rotacion interna de pies hasta 10 grados: normal
□ Masa ms; compara grupos ms semejantes
○ Inguinal, genital y anal
§ Se ayuda y explica
§ Inspeccion y palpacion: ganglios y amnios
§ Inspeccion: abombamiento, vello, alteracion
§ Ex de bolsa escrotal: tamaño, forma, consistencia, presencia: reflej
cremasteriano: asciende a inguinal: intentar descender a bolsa escrotal
§ Pene: tamaño, forma, inflamacion, secrecion, retraccion de prepucio: glande y
orificio uretral en su punta
§ Niña: labios mayores, abombamiento, vellos pubianos, separacion de labios
mayores: exploracion vulvar; mucosa rosa, secrecions. Labios, clitoris, orificio
uretral, himen
§ Ano: contraccion del esfinter, fisuras, lesiones perianales, pisicion anal respecto
al perine
○ DSM
§ Observacion: actitudes del niño
§ Desde la entrada
§ Marcha
§ Orientacion
§ Rx a consulta
§ Interax con padres y pediatra
§ Anamnesis:
□ Datos progresivos y actuales de todas las areas DSM
□ Pedirle al niño que describa lo que hizo el dia anterior
□ Preguntar a madre hijo sobre colegio: alfabetizacion y relacion social
□ Que escriba y dibuje
□ Dialogo: conceptos de tamaño, tiempo, espacio, distancia y cantidad
mediante preguntas: casa es grande o pequeña, lejos o cerca de la
escuela, si tiene hermanos, cuantos viven en la casa, si son alts o bajos.
□ Atencion, memoria, aducion, formas de comunicación y capacidad social
§ Sospecha de audicion:
□ Madre y niño delante de examinador: debe decir palabras compuestas
por fonemas semejantes: pato, gato, dedo, dado, diente.
□ Cuando el niño no repite correctamente, se le pide a la madre que lo
repita nuevamente, porque pudo haber sido voz baja
□ Si esta alterado, repetir en otra ocasión: puede ser ansiedad o dispersion
de atencion en estimulos ambientales.
® Si respuesta persiste, derivar
§ Vision
□ Antes de los 5 años debio haber sido evaluado por oftalmologo, o test
para calidad visual y pesquisa de ambliopía
□ A los 7 años, repetir para encontrar vicios de refraccion
§ Durante consulta: que se retire ropa y suba a camilla para evaluar equilibrio
estatico y dinamico, coordinacion motora y capacidad de entender ordenes
simples
□ Analizar actitud con medico y padres
§ Sospecha de compromiso neurologico: ex neurologico detallado
○ Otoscopia, boca y orofaringe
§ Niño acostado o sentado
§ Boca: mucosasgingivales, lengua, encias
§ Freno sublingual
§ Denticion: dientes provisorios y permanentes
□ Manchas blancas inicial de caries
§ Paladar y uvula
§ Evitar bajalengua, orientar como abrir la boca: decir ahh
□ Si asi no se ve orofaring, bajalengua en lengua proximal
□ Orofaringe:
® Pilares
® Migdalas palatinas
® Faringe posterior: coloracion, lesiones y secreciones
Desarrollo psicomotor
martes, 12 de marzo de 2019 08:31
Evaluacion
○ Historia del DSM
○ Test, preguntar a los padres
- Historia del DSM
○ Padres pueden olvidar hitos
○ Si tienen 5 hijos se olvidan!
○ Forma de preguntar
○ Lejania en el tiempo: si ya es mayor el hijo se olvida
- Control de salud: tarjetita, registro continuo, hitos se van anotando, confiable
- Test aplicados por enfermera: si hay riesgo o retraso se mandan a neuro; en riesgo se mandan a estimulacion en APS,
pero retraso a neuro.
DSM normal
- Permite alcanzar habilidades para cumplir fx de su edad
- Motor, lenguaje y social
Ademas: regflejos
Reflejos
arcaicos:
-
Patrones de respuesta involuntarios, permiten evaluar integridad del SNC; si persisten, anormales o
reaparecen: anormalidad
- Reflejo moro: arcaico: desde el RN: dejar caer la caveza en altura pequeña: extiende brazos, llora. Se extingue en
primeros 3 meses: si persiste es anormal
○ Simetria de extension de brazos: si queda un brazo colgando pudo haber fractura, paresia, etc.
○ Hipotonico: tendra disminuido el moro
○ Al 3er mes desaparece
- Marcha autonomica: hasta el mes y medio, dos meses
○ Sostener sobre plano, marcha automatico
- Busqueda: sin el no succiona.
○ Busqueda del pezon
○ Desde nacimiento
○ Desaparece a los 3 meses
- Incurvacion de galant: bebe sobre mano en prono se estimula paravertebral: gira cola hacia estimulacion; hasta 3er
mes igual..
- Tonico nucalL RN: hasta 3 a 6 meses: giro de cabeza extiende cabeza hacia alla y dobla el otro
○ Cuando se hace ex neurologico se deja cabeza en linea media para evitar que nucal altere el ex neurologico.
○ Se debe extinguir, cerca de los tres meses porque deben llevar manos a la linea media: si esta fuerte el reflejo, no
logra hacer eso: el reflejo desaparece para dar paso al hito normal
- Prehension palmoplantar:
○ Arcaico
○ Debe desaparecer porque si sigue con reflejo, no podra tomar cosas ni plantar los pies
- Estos reflejos, mientras eoluciona, deben apagarse, si persisten no se consiguen hitos del desarrollo
Ej: si a los 2 años no dice nada, es alarma. Si hay noxa, y el desarrollo es limite, me adelanto a las alarmas, o historial familiar,
me alarmo antes. Depende del contexto. Si a la edad que espero, que es normal, no está, puedo mandar a estimulacion, y si
no fx despues de un par de meses, se manda a neurologo.
Rayos
martes, 12 de marzo de 2019 09:54
Por años, la imx que habia era Rx, ahora RM: metabolismo
Gran oferta de imx, pero cual es la mejor
Escenarios
- APS: electivo-semielectivo
- Urgencia: localizar y definir tto
- Hospitalizacion,internacion, tiempo dependiente
- Medicoqx: abdomen qx: apendicitis aguda
- Campaña de invierno: mas consultas por Infx respiratoria aguda baja:
○ Neumonia
○ Complicaciones neumonia:
§ Supurativas pleurales:
□ Derrame
□ Empiema
§ Supuracion en pleura y tambien pulmon: NEUMONIA NECROTIZANTE:
□ Menos frec
□ Mucha morbilidad, incluso mortalidad
□ Lo bueno: puede ser muy agudo, pero pulmon sanito; distinto de virales que causan
cicatrices en el pulmon:
○ Cicatriz pulmonar
§ Atelectasia cronica
§ Broquiectasia: varices en los bronquios
§ Adenovirus: frecuente en cono sur
- Fiebre sin foco
○ Lactante de 6M, mal calendario de inmunizaciones, DN, 72 hrs fiebre sobre 38,5; al Ex fisico no
encontramos foco, hemograma con mas de 18000 PMNn. Cual es el foco mas probable?
§ Sabiendo que no hay foco clinico
§ 1ero: ITU
§ 2do: Respiratorio: neumonia
§ Niño no vacunado, sin ITU: sospechamos entonces:
□ Para que son las vacunas? Capsulados:
® H influenza
® Neumococo
§ No esta vacunado: pensar infx invasora: 2 focos preferentes:
□ Meningitis: Px lumbar
□ Neumonia: Rx
Trauma: TEC, politrauma, es GES: es importante saber lo que sucede con organos nobles: el cerebro; lactante
menor de 1 año con trauma de alta energía, en accidente de transito sin silla. Por inercia, los niños son
cabezones, entonces por inercia, cabeza se acelera más. Debemos sospechar problema enla cabeza, si ademas
tiene CC:
- Rx de craneo no sirve
- Se pide TAC sin medio de contraste
Si se descarto TEC grave; y ahora hay hipotension: hemorragia: abdomen?: ECO.
Preguntas:
- Que busco
- Irradia?
○ ECO y RM no irradian
- Medio de contratse: si hay crea alta puede haber AKI
○ No hay limite de edad para contraste
- Requiere sedacion en RM en bebes; quien la hace?
○ Anestesista en grave
- Especialista de organo especif
- Radiologo: porque se pide ex.
Alternativas:
- Rx: mas de 1 proyex. Tx? AP y lateral, porque hay lugares ocultos, detrás del cora, que se ve con placa
lateral
- ECO:
○ ECOfast emergencia, por no radiologos
○ Se usa para asistencia de acceso venoso
- TAC
○ El contraste depende de localizacion
- RM:
○ Muchas variantes: gadolinio, angio,espectroscopia,difusion etc.
○ En neurorradiologo: explicar que se busca
- Rx
○ AP y lateral: neumonia, screeening en nuemonia.
○ En perforacion intestinal sirve en abdomen: se ve aire libre entre diafragma y el higado
○ obstrux intestinal.
○ En apendicitis es poco sensible solo sirve si hay coprolito.
○ Para TEC no sirve en menor de 2 años.
○ Sinusitis: el dx es clinico, porque:
§ Se ha pedido Rx de cav paranasales, pero velamiento de los senos puede ser demasiado
sensible, puede estar y no haber sinusitis; el diagnóstico es clinico,
§ imx es para complicacion: y ahí sirve el TAC; por ej absceso frontal: se pide TAC de cav
perinasales y cerebro con medio de ctste
- ECO:
○ de superficie, no irradia, util en tx para derrame y su calidad, la calidad se ve mejor en ECO que en
TAC.
○ Inflamacion infx en p blandas; abdomen agudo; Osteoarticular; abseso, flegmon periamigdaliano
que en adulto debe ser TAC con medio de ctste, en niño sirve ECO cervical; tiroides. ECO es bacan
○ si se pone doppler: flujos, resistencia vascular diastolica; anemia de cels falciformes era raro, pero
ahora hay mas por inmigracion afroamericana: aca sirve doppler cerebral para riesgo de ACV.
Doppler en riñon, en pulmon para ver si va a supurar.
Consideraciones:
- Ej: paciente de 10 meses, vacuna al dia, todo bien, 10 dias de IRA alta; luego debilidad de EEII; no se
sentaba ni paraba: hipotonia de EEII; llanto incontrolable:
○ Lactantes chiquitos: colicos, pelitos enredados en el dedo torniquete
○ Uñas largas: rascan ojo: herida corneal: llanto incontrolable
○ TAC podría servir si sospecho maltrato: estructural, lesion: hemorragia intracraneana, hematoma
subdural, sugieren maltrato
○ Sospecha de inmunomediado: por infeccion viral previa: sirve RNM: de que pido? Es por seccion; y
despues poner si es con gadolinio; despues si lleva difusion o espectroscopia: epilepsia o enf
metabolicas; y otro tema es angioRM: paresia braquiclural izquierda: ACV: angioTAC o angioRM.
- Estudio escalonado, sospecha, 2a opinion
- Evitar irradiacion si es posible
- La ECO es bacan
- TAC con contraste siempre salvo en: TEC o TX, pero, En Tx es con contraste: onco, infeccioso ,
inflamatorio
- Primero imagen, dspues el informe, para que no haya byas.
Rx de tx AP:
- Niño chico normal, y grande anormal para un mismo elemento
- Chico: cuello corto: traquea lateralizada a Dª : no es patologico
○ En lactante pequeño hay timo: triangulito arriba ; en mas grande no esta
○ Boton aortico no tan grande
○ Corazon punta abajo por predominancia de VI; si el corazon esta en sueco y el niño cianotico:
cardiopatia cianotica como fallot
○ Lorta o la aorta a la izquierda: si esta a derecha puede ser:
§ + Estrés congenito: anillo vascular
§ cardiopatia congenita en comp hemodinamico
○ Bajo diafragma izquierdo estomago con aire o nivel hidroaereo
○ Puede haber dextrocardia: desde simple hallazgo hasta heterotaxia: viceras cambiadas; pulmon en
espejo: con misma cantidad de lobulos. Corazon hacia el otro lado poner ojo
○ Bien inspirada, 6 espacios intercostales; porque si es menos el corazon se ve mas grande.
○ Senos costofrenicos negrito; casos de velamiento:
§ Si hubo trauma fuerte, y no se ve el seno porque esta blanco, velado: hemotx.
§ Niño mas chico, con IRB y matidez: derrame
- Habitual
○ Caso: niño normal, Fº 4 dias, crepitos en vertice derecho, AB trimetroprim sulfa, control a 48 hrs,
Fº, dolor tx, respiracion agitada.
§ Condensacion; cisura curvada; normalmente neumonia genera aumento de vol; si la cisura
esta abombada, con Fº alta, puede ser neumonia supurando. No hay broncrograma aereo: si
existe broncograma, es neumonia de todas maneras; en este caso como no hay
broncograma, hay que estar atento: podria ser complicación pleural.
§ Neumonia: neumococo, amoxicilina. En neumonia comunitaria en niños es amoxicilina
siempre.
§ Lateral: compromiso lobal
○ Ej 2:
§ Bien insuflada: 6 o mas espacio
§ Condensacion
§ Broncograma
§ Neumonia: pero etiologia no la da la rx, pero en contexto de 25000 blancos, desviación
izquierda, PCR muy alta: podria ser mas neumonia; pero hay virus simuladores: adenovirus es
simulador. Neumonia cmunitaria viral o bacteriana según Rx, no podemos definir por rx
etiologia.
§ Es probable que sea bacteriana por el brocograma y respeto del vertice apical.
§ Lateral: condensacion pero de densidad heterogenea: imágenes hipodensas dentro: podria
ser neumonia necrotica pero en clinica no se veía complicado séptico y tenía pocos días; sin
embargo podria ser necrotizante: Hospitalización, antobioticos EV, seguimiento clinico; pero
tambien puede ser malformacion pulmonar sobre la cual se hizo neumonia: efectivamente
tenia adenomatosis quistica; se tto la neumonia primero y luego se opera.
§ Sirvio mucho la placa lateral.
○ Ej 3: Rx digital: mayor diferenciacion de intrsticio
§ F, decamiento, 3 dias, tto adecuado con amoxi, pero sigue F, dif respiratoria, Rx AP
§ Condensacion
§ Broncograma
§ Recesos velados: que pasa en la pleura? Alternativas: ECO, o Rx decubito lateral hacia el lado
de la imx pleural: despegue de mas de 1 cm: pulmon que se puede hacer puncion para sacar
liquido: calidad y microbiologia.
§ Se hace ECO:
□ Arriba costilla y ms
□ Abajo pulmon (normalmente aire) pero ahora condensado x neumonia, anecogenico ;
puntos son vasos
□ Espacio pleural es lo del medio: negro liquido; blanco son tabiques: empiema tabicado:
ECO no sirve para vol, sino para ver si hay tabique o no.
○ Ej 4: lactante normal, tos continua, taquipnea, sin signos al ex fisico.
§ Rx: corazon chascon, compromiso intersticial peribronquial
§ Granulos, como granitos: compromiso intersticial
§ Clamidia trachomatis
§ Cuando se ve asi, orienta a algo no bacteriano: virus, pero:
□ En mayores de 5 años esta micoplasma y clamidia neumoniae: bacterias.
□ Menos de 3 meses: coqueluche, y clamidia trcomatis.
§ El diagnóstico etiologico es por biologia molecular, no imx
○ VRS:
§ Sinicio, hemorragia
§ Distintas presentaciones, en 2 gemelos por ejemplo:
§ Bronquiolitis: corazon alargado
§ Neumonia con condensacion, distress respiratorio
§ El mismo virus puede producir clinica Rx distinta
§ Rx no hace etiologia
- Lo no habitual
○ 2,5 años: invierno, tos, moco, F. 4ta consulta.
§ Rx Tx:
□ AP: aire desde abdomen a Tx, por anterior del mediastino
□ Hernia hiatal de morgani, por deslizamiento, anterior
□ Fue hallazgo
○ Caso:
§ Mocos, subfebril, dolor tx retroesternal
§ Cuerpo extraño
§ Aspiró o tragó?
§ Dolor tx retroesternal, sin dif respiratoria ni estridor: que es lo que sucede si aspira.
Entonces tragó.
§ Cuerpo extraño en esofago si tragó o traquea si fuera aspiracion, esofago o traquea intratx,
en plano coronal tiene mayor diametro: es esofago; porque la traquea es sagital.
§ Esofago: coronal
§ Traquea: sagital, estridor, disnea.
§ Esogafoscopía para sacarlo
§ No es lo mismo el objeto: motor de pila se saca inmediatamente
○ Otro caso
§ F, decaimiento, dif resp, matidez pulmon izq
§ Velamiento de todo el hemitx izq
§ Mediastino a derecha: ocupacion pleural desplazando: derrame de gran cavidad; este
derrame sin Fº podria ser tumor con derrame; ayudaría ECO y TAC: con medio de contraste:
inflamatoria o tumoral en tx: con medio de contraste.
§ Puncion pleural: pus
§ Tto tubopleural
- Alta complejidad
- Puede complejizarse necesidad basicas diarias:
○ Ej: respirar con ayuda en pacientes con enf cronica respiratoria; gastrostomia, sondas, alimentacion
parenteral. Sociabilizar limitado tambien.
○ Las necesidades basicas se complejizan: medicamentos, RH, tecnologia, controles medicos, educacion
especial
- Concepto
○ 1936: DN infantil: “paciente cronico”
○ 1988: pasa a Enf cronica de infancia:
§ Mas de 3 mess, altera act normal, alteracion, disc, def, minusvalia, H mas de 30 dias
○ 1994: mucha enf resp
○ 1998: NANEAS:
§ Tienen o riesgo de alguna enfermedad cronica fisica, desarrollo, conductual, emocional: ej. Drogas
en embarazo es FR de deficit cognitivo futuro
§ Usa más servicio de salud que los otros niños
○ 2008: Chile: se reemplaza enf cronica de infancia por naneas
○ 2016: recomendaciones
- Definicion
○ Amplia; muchos pacientes
○ Prevencion: se ve el riesgo
○ Recursos
○ Evita estigmatizacion
○ Integral
- Problemas
○ Demasiado amplio:
§ Deficit atencional, hiperactividad: cronico, y usa mas los servicios de salud, pero es menor
complejidad
§ Obeso tambien cabe en definicion
§ Asma, daño pulm cronico
§ Neuromusculares o ayudas tecnicas en mov
§ Sd Down
§ Prematuro extremo: riesgo de hipoxia, PC, gasrostomia, soporte resp, y mas posibilidades.
§ Si bien era beneficio que era inclusivo, es dificil focalizar los recursos
- Metodos screening
○ 12 meses con pregunta +:
§ Medicamento recetado x medico, distinto de vitaminas
§ Necesita mas cuidado de salud mental que niño sano
§ Limitacion de act diaria
§ Tto especial
§ Problema conductual o desarrollo emocional
- Clasificacion en chile según complejidad:
○ Baja
○ Media
○ Alta: 1% que concentra gran % de gastos en salud; niños con complejidad medica: son los mas complejos:
4 criterios:
§ Condicion cronica de salud
§ Esta causa limitacion fxal
□ Ej: no escucha por ACV precoz; requiere audifono
□ Uso de gastrostomia
□ Silla de ruedas, ortesis
§ Familia sufre repercusion: familia aumenta necesidades en salud
§ Uso aumentado de recursos: mas consulta, H, etc
§ Esto es niño con complejidad medica
- Por qué han aumentado:
○ Mas sobrevida de prematuros, mas tecnologia: gran % de prematuros terminan siendo mas complejos
○ Desarrollo de tecnologia; ventiladores con bateria, cada vez aplicado a mas mequeños; se puede salvar
más bebes
○ Disminucion global de mort infantil
○ 6,9 x 1000 es la cifra de mortalidad hoy, se estanca por enf reemergente; inmigracion: DN, hipernatremia;
se estancó mortalidad. Pero se concentra en neonatal, aguda por suicidio y accidente, y pacientes naneas,
done % mayor es no oncologico, 1/3 oncologico, oncologicos hoy sobeviven mas
○ Internacional: hasta 20% de los niños
○ 85% de NANEAS llegan a adultez; mas vulnebrables son los de complejidad medica
- Ev Hospitalaria NANEAS vs NO NANEAS
○ Mas H prolongada,
○ *NANEAS mas complejos, con mas de 3 sist comprometidos
○ H mas larga
○ Mas IAAS
○ Mas UCI
- Chile:
○ Estudios de discapacidad, no es lo mismo que NANEAS
○ Discapacidad depende del medio, no solo de las condiciones del niño: un niño puede ser NANEAs, pero si
todo es accesible, si tiene rampas, ascensor, todo, no tiene discapacidad.
○ La discapacidad la da el medio: si adaptamos el medio, disminuye discapacidad sin cambiar la condicion
cronica de salud
○ En chile, se hacen reportes de discapacidad: sensacion de inclusion
§ 6% de niños cn discapacidad
§ Mayores % mental y comportamiento; resp; nerv y al final audicion
○ 25% de familias tenian discapacidad pero al preguntar, no tenian condicion clara de salud: discapacidad
depende del medio
- Clasificacion de acientes en complejidad:
○ 6 puntos especificos:
- Cuantos especialistas o especialista mas de 12 meses, mas de 1 vez al año
1.
2. Ej: administracion de gammaglobulina; terapias EV cada cierto tiempo son criterio mayor.
3. Alimentacion:
- Formula especial: hidrolizada o parcialmente; para alergia o alteracion estructural o funcional, o
suplementos, si agregan proteinas, azucar.
- Oral o enteral: menor
- Parenteral: mayor
4. Asistencia tecnologica: dispositivo
- Menor: ortopedico, sondas, gastrostomia
- Mayor: ventilador, traqueostomia, neovejiga con sonda
5. RH:
- Mayor: permanente mas de 3 por semana
6. Ed especial:
- Aula hospitalaria: curso regular en su casa, se le enseña en la casa
- Si puede ir aunque sea especial o adaptado, es necesidad menor
- Complejidad
○ Baja: maximo 2 necesidades en categoria mayor; exepto si tiene:
- Parenteral
- Tecnologia compleja
- Por ende, por solo usar parenteral, catetr, conectarse, conextarse en la noche para alimento, ya es
de mediana complejidad
- Tecnologia compleja: ventilador, dialisis, traqostomia, neovejiga: altiro mediana necesidad
- Estable
- Autovalente
- Se atiende en consultorio
○ Mediana: 3 a 5 en mayor, o mayor en area 3 y 4: parenteral y tec complejo
- Familia estable
- Pero req cuidado permanente y frecuente
- Se cuida en consultorio
- Pero su centro de cuidado es secundario: CDT, NANEAS, H domiciliaria: es mas complejo que
consultorio
○ Alto: todas myor, H prolongada o frecuente
- 5 de 6 criterios pero con fragilidad medica extrema: no tiene todos los criterios en mayor, pero es
muy vulnerable
- Hospitalizado, o en casa, unidad nanea adosada al H.
- Mas de 30 dias es H prolongada, pero aca es 16 dias en promedio los de alta complejidad
○ Caso clinico
- Escolar, prematuro 34 semanas
- Es NANEAS
- Complejidad:
□ 6 especialistas: criterio mayor
□ Multiples medicamentos
□ Alimentacion: menor sin parenteral
□ Tecno: traqueo,
□ 5 criterios mayores y uno menor, pero dep total, fragilidad: es alta complejidad.
- APS: poco acceso a H y CESFAM
- Ingreso a programa de postrados
- Debe mantener seguimiento de vacunas
- REDES
○ APS: siempre hace algo, soporte, etc. En baja complejidad es cabecera
○ 2ario: especialistas sin sobrecontrol. Lo odial es que el mismo dia lo vean todos los especialistas
○ 3ario: hospitalizacion
○ Equipo de transicion: adultos con necesidades especiales menos armado. En niños esta mas organizado.
- Recordar
○ Baja comp: APS
○ Media: 2ario Multidisciplinario
○ Alto: 3ario ojala que visite en la casa
○ Contrareferencia: presentar paciente desde antes del alta del H en APS
- APS:
○ Equipo de cabecera: habitos saludables, FR, supervisar intercurrencias
- Conclusion
○ 15 a 20% de los niños
○ Prioridad
○ Buscar los criterios de NANEAS
○ Atencion a la RED
○ Necesita equipo miim
- **Vitaminas y Fe:
○ En niños sanos vit D todos lis niños hasta el año; y el Fe en lactancia materna desde el 3er mes al año. Este
grupo se excluye de fcos de la tabla
○ Cuando se sale de ese rango etario, entra en la tabla de NANEAS, como criterio menor si no es parenteral.
Puericultura
jueves, 14 de marzo de 2019 11:27
- Incluye: esimulacion, alimentacion, baño, vestuario (enf por exceso de abrigo), ambiente,
familia, normas, prevencion de accidentes, higiene del sueño,
- Es el cuidado!
- Primera causa de muerte despues del año: accidente; entonces hay que prevenir
accidentes, y cambian según edad.
○ Transito con sillas, inmersion
○ SON IMPORTANTES, SE PREGUNTA EN TODOS LADOS
- Como se indica estimulacion: con juego: actividades puntuales de estimulacion
Plato alimentario
- Hace unos años se hablaba de piramide alimentaria: hoy se cambió por plato alimentario:
incluye lacteos adicionales descremada al 1% a partir de los 2 años de edad: antes de los 2
años no se pueden usar descremadas por req nutricional de vit liposolubles, despues ya se
puede usar descremada. Despues del año leche entera al 7%. Despues de los 2 años
descremada, mas que entera, porque pese a delgadez y sano nutricional, se acumula grasa
igual. Esta PROHIBIDO LACTEOS DESCREMADOS ANTES DE DOS AÑOS.
- El consumo de agua queda alrededor del plano, y el ejercicio. Incorpora.
○ Ej fisico rutinario
○ Consumo de agua libre: niños necesitan agua, no jugos; optimiza el p% de los
alimentos: % de proteinas de nutrientes: si hay mucha proteina colapsa el riñon
pediatrico: necesita agua para procesar esas proteinas. Niño nace con excrecion frax
de odio de 30% respecto adulto, y baja cap de concentracion; no toleran sobrecarga
de volumen ni sodio; hasta el año y medio se deja sin sal. Hasta 18 meses no soporta
sobrecarga ni de vol ni de sodio. Mejora cap de cocnentracion a los 2 años con similar
ecrecion frax de sodio al adulto.
○ Alimento en niños, sin sal, sin condimentos por irritabilidad gastrica, y max 37 grados
• Llanto
- Indemnidad neurologica pero tambien situaciones patologicas
- Llorar sin lagrimas: fisiologico hasta 3er semana, si llega a los 2 meses se estudia: puede
haber obstruccion de conducos nasolagrimales sale purulenta por ojos eso se corrije con
masajes y nada mas, es lo mas frecuente. Aumento de vol unilateral y secrecion
aparentemente purulenta: lagrima es proteina filante que proteje el ojo, cuando no hay
drenaje natural: ostruccion del conducto, no era pus, es lagrima que sale con masaje
- Forma mas primaria del lenguaje, comunicación con padre y el entorno.
- Si el niño se calla aprende que el llanto no sirve para comunicarse: si llora se esta
comunicando y necesita algo, no esta mañoseando, puede ser contacto: ropa, guatita, es
forma de comunicación.
- No significa dificultad, no le esta pasando algo: necesita algo. No es enfermedad, es
cambiame el pañal
- Maduracion neurofisiologico
- Estructurado ritmico con inflexion y deflexion
- Anormal: quejido, chillido, falta de indemnidad neurologica, pujos
- Buscan contacto, arrullo. Primeros meses: 3 hrs de llanto en el dia. Abrazarlo cuando llora
no es malo. El niño no quiere llamar la arencion, eso es de adulto: es un prejuicio. Niños
lloran por necesidad o por contacto y comunicación. Si se deja llorando nomas, se calla
porque siente que a nadie le importa. Despies sera agresivo menos empatico incluso
violento.
- Al menos hasta 18 meses, el llanto no es mala crianza. Despues de eso podría ser
manipulación.
- A mi me lo enseñaron en psicologia
• Sueño
- Fisiologico: reparacion celular, conducta, conciencia
○ Si no duermo no reparo
○ Procesamiento de emociones, e interno
○ Contiene y repara, puedo comprenser sit adversas del dia que cognitivamente no
puedo enfrentar: el sueño permitiria procesar experiencia.
- Requiere ser profundo, reparador y psar por las 4 etapas; los hipnoticos logran solo 1 y 2 de
REM.
- Niño con insomnio: melatonina
- Higiene desde que nace: niños nacen con tendencia a dormir de dia, porque in utero no
habia ciclo circadiano, RN duerme mientras mama se mueve, por mecido.
- No emitir ruidos ni luces en la noche; mismo horario los 7 dias; seguridad, descubrir la
causa de tension
- Sin pantalla, tensor ni estimulante
- Dos hrs antes sin activantes
- Propiciar
○ Mismo lugar de dormir siempre
○ Cama eclusivamente para dormir: no para comer ni ver tele
○ Dormirse por su cuenta: sin tutos ni objetos.
○ Evitar acostarlo si esta despierto, ni despertarlo una vez dormido. No despertarlo si
se durmio temprano porque no cenó. Despues del año ya no se despiertan para la
papa
○ Evitar asusta cucos
○ Siesta diurna es menos de 3 hrs y antes de las 4
○ No intentar que duerma con hambre
○ 2 hrs antes de dormir, que no coma: riesgo de reflujo y aspiracion; para eso tambien
acostado mirando voca arriba, el chupete podria ayudar tambien antes de dormir
○ Evitar muerte subita: boca arriba sin almohada sin levantar nada, con chupete antes.
• Higiene
- Baño: en la maternidad se hace el primer baño despues de nacer, a las 24 hrs, una vez que
haya termoregulacion
○ En la maternidad, primeras 24 hrs, con esponja, se baña
○ Cuando sale, no tienen glandulas sudoriparas al inicio, sobrecalentamiento hace que
sude por las pocas que hay, se produce sudamina
○ Momificacuon del ombligo es necrosis avascular
○ Si sudo mucho puede bañarlo la mama secando bien el ombligo
○ Normalmente se recomienda 48 hrs despues de que cae ombligo
○ Cicatrizacion escaceosa. Ombligo al fondo tiene liquido amarillo de mal olor: cicatriz
aseoso: se limpia con OH.
○ Por eso en MINSAL se indica a las madres: bañarlo despues de 48 hrs; se puede
bañar antes por la madre si esta muy susdado pero secando bien el ombligo.
○ Tecnica:
§ Primer mes: cero control motor del cuello hacia abajo, con suerte afirma la
cabeza
§ Se toma de la cabeza y manear el cuerpo
§ Bañera: 37 grados, temperatura ambiente, sin corriente de aire, tiene que estar
a mi temperatura corporal. Tiene que ser cortito el diario, y con calor hasta 2
veces al dia. Uñas cortas limpias sin joyas, manos lavadas. Mucho calor dos
veces al dia. Siempre mismo horario para que se acostumbre a bañarse.
§ Jabon suave, glicerina neutro: el jabon 2 a 3 por semana. El baño diario. Jabon
2 a la semana
□ Debe ser en barra porque se enguaja altiro.
□ El liquido sale mas dificil: 2 por semana
□ En barra se puede usar todos los dias porque sale altiro
§ Ojo con los salbuamol: tiene que ser buena marca por las valvulas de calidad.
§ Siempre mismo horario: antes de acostarse: no entra y sale gente: menos
cambios de T; se relaja y duerme mejor
§ Sobre antebrazo, sentado sobre palma
§ Secado: enfasis en pliegues: que no quede humedo. Talco proscrito por
dermatitis
§ Evitar cotonitos porque lesionan piel
§ Ojo desde adentro hacia afuera para no arrastrar germenes de piel a ojo: uno y
boto el algodón.
§ Nariz: algodón espiral humedo. Para IRA frecuente solo sirve aseo fisiologico al
3% en la nariz en menores de 6 meses; despues irrita mucho la nariz asique se
usa fisiolimp: suero a 0,9%.
□ El niño es respirador nasal exclusivo: vive con nariz tapada: en mañana y
noche aseo nasal con suero fisiologico
§ Oreja por posterior, nunca dentro del oido!!! Por afuera
§ Muñon del ombligo solo OH al 70%
□ No al 100, porque ahí se quema.
§ Genitales de arriba hacia abajo con cuidado, no se recomiendan cremas,
acetes. No manipular prepucio. La fimosis es fisiologico hasta 3 años: no
manipular.
• Deposiciones
- RN: negra verde pegajosa sin olor
- Gris o Amarilla grumosa, mas mal olor
- Hasta 24 hrs post nacimiento sin caca, despues patologica
- RN: parece diarrea porque es explosiva amarilla
- Orina: minimo 3 micciones al dias, pero hasta 8 a 15 veces al dia: buena alimentacion: si no
moja tiene mala alimentacion o algun problema
- Muy importante en lactancia
• Vestido
- Según clima
- No necesita abrigarse demasiado: 1 prenda mas que la madre
- Algodón, no lana ni sintetico: evitar sintetico en el cuello
- Sin botones ganchos y broches
- No guantes zapatos y gorros: manitos despejadas para DSM; manos y pies siempre frios, de
verdad es malo el guante, evita que explore y toque madre; lima de carton en uñitas;
zapatos solo si empieza a caminar
- Frialdad de manos pies y cabeza es normal: no gorros
- Evitar ombliguero: se lo ponen por hernias pero es malo.
- Antes se usaba pañal de tela.
• Cuarto
- Hasta 6 meses: en la pieza de los papas pero otra cama para que no lo aplasten
- Despues de 6 meses: cuarto individual; sino, cortina o biombo: privacidad
- Colores suaves, ventilacion, sol en la mañana
- Evitar alfombra y cortina: acaros, dermatitis alergia
- Si es compartido: ojala cama independiente, sino, mantita propia: desarrollo de privacidad.
• Cama
- Lavable, max 6 cm de separacion entre barras
- Barandas al menos 65 cm sobre colchon: sino, se caen
- Colchon plano, forrado, con tela de algodón
- Sin lmohada primer año
- Toldo solo si hay insectos
- Cobertor de algodón
• Salud oral
- Chupete? LIMPIO; compartir chupete caries!!
• Control de esfinter
- Primero: defecacion diurna
- Despues pañal de la noche
- Al final se controla la miccion
- Cuando entraban al jardin habia que sacarle los pañales: a los 2 años. El control vesical es
cuando tiene madurez neurologica. El pañel de dia no se retira a menos que tenga 3 horas
pañal seco. Sino, puede haber trastorno miccional dspues.
- Desde los 4 años debiese limpiarse solo, pero se aleja de la practica.
- Ducha una vez al dia, porque a la niña que lavan todo el rato llega con hongos!! La limpieza
es seca!!
- 5 años: 98% control vescical. Enuresis se habla despues de esa edad
○ Cuando nace un hermano: vuelven a usar pañales
- Nunca burlas, ni castigar
- A los 3 años empieza curiosidad sexual: es normal
• Disciplina
- Aprende por imitacion: consistencia coherencia
- El no, el menos posible, pero siempre igual, no depende de las visitas. No puede ser todo
no. Su aprendizaje es motor, y de lo que ven en sus padres, no auditivo. Enseñar con
hechos y palabras. La instrucción debe ir sumada a accion motora. Este aprendizaje es
hasta los 8 años. Asociacion es como a los 6 años.
- Hay individuos que toda la vida tienen aprendizaje motor.
- Lo incorrecto lo es siempre, independiente del contexto.
- Padres son lo mas importante, no culpar a la abuelita
- Instrucción coherente, precisa y segura, y no discrepantes.
- Estimulos y sanciones
○ Sanciones: oportunas, en el momento
○ Consecuente: de verdad sin postre!
○ Informado: el castigo debe haber sido previsto
○ Nunca amenaza que no se cumple
○ Nunca “le voy a decir a tu papa”: le quita la autoridad a ambos padres. Lo que se
corrige es la conducta, no el niño: tiene que se atingente.
• Television
- Despues de los 4 años
- Menos de 2 hrs al dia
- Regular tiempo y programas
• Estimulacion temprana del padre
- Involucrar al padre
- 1 sentido a la vez!
- Periodos cortos
○ Varios, de 5 minutos
• Juego
- Asociado a DSM
- Depende de edad del niño
- Juego en paralelo: menos de 3 años, juega solo, puede haber 10 niños, pero estan solos,
cada uno por su lado.
- Despues de los 3 años: juega con otros
- Antes de los 3 años no tiene indicacion de jardin infantil. Si es un niño obeso, que juega
solo, timido, necesita jardin.
- No meterse en los juegos ni organizarlos con reglas: los niños establecen sus propias reglas,
organizar sus propios juegos, como lo hacen es reflejo de su DSM.
- Ropa comoda, cochinos
Inmunizaciones
miércoles, 13 de marzo de 2019 10:39
IGeneralidades
- PNI: Prgrama Nacional Inmunizaciones
- Vacuna: 2a medida sanitaria mas eficiente, despues de ag potable, en disminuir morbimortalidad. Erradicó la
viruela.
- 1977: ultimo caso de viruela en el mundo.
- 2 lab en el mundo tienen guardada una cepa de viruela.
• Recordad: inmunidad
- Activa
○ Natural: contacto con Ag. Si ya nos enfermamos, quedamos inmunes, pero 2ario a inmunosupresion por
onco, reumato o tto, puede reactivarse enfermedad
○ Artificial: vacunas
- Pasiva
○ Natural: Ac maternos
○ Artificial: sueros
• Ac:
- Gestacion: mama por la placenta da nutrientes al niño, incluyendo Ig G
○ La IgM es muy grande y no pasa plancenta, solo pasa la G
○ Cuando nace RN: titulos altos de IgG, disminuye hasta 3 a 6 meses los titulos de la materna, y el apenas
formando su propia IgG
○ El periodo de mas vulnerable es 6 meses: baja la G materna y el recien creando la suya. Estadistincamente,
dejando de lado RN, los niños enferman mas entre 6 y 12 M de edad
○ Infx grave antes de 6 meses, inmunodeficiencia celular, porque se supone que esta abastecido de IgG
materna
○ Si enferma de 6 meses hacia adelante con infx graves que suponen inmunodeficiencia, es humoral, porque
ya bajo la IgG materna, y no puede formar la suya
○ Por ello los esquemas de vacunacion, niño protegido con muchas vacunas en los 6 meses, de ahí en
adelante la mayoria es refuerzo excepto la triple viral que es al año.
• Inmunizacion activa
- Dar un pedazo u organismo para generar respuesta inmunologica: antigeno, conjugado o no, etc.
- Produce respuesta inmunologica duradera
- Dentro de ella:
○ Organismo
§ Atenuado
§ Muerto
○ Fragmento celular
○ Toxina
- Todo eso produce respuesta inmune
• Definiciones
- Vacuna: preparado biologico, estimula inmunidad activa, previene enf
○ Agente vivo atenuado, inactivado, toxoide como toxina atenuada antigenica no toxica, biosintetica como
hep B
- Inmunogenicidad: capacidad de estimular produccion de Ac. Lo que tiene que hacer.
- Reactogenicidad: efectos adversos asociados. Lo que no tiene que hacer
- Ej: BCG: inmunogenicidad:
○ BCG: Bacilo de Cualmen Green
§ Previene TBC diseminada, como miliar, meningea y osea; no sirve para la pulmonar
§ Proteccion desde 10 a 70%
§ No es buena vacuna
§ Para que sea inmunogenicamente adecuada, debe estar sobre 90% en formacion de Ac: 90% de los
niños vacunados forman Ac
- Camapñas de vacunacion
○ Por que se sigue vacunando si no tenemos polio? La vacuna tiene buena inmunogenicidad, poblacion ya
vacunada en general; que no exista en america, no implica que no haya en el mundo: el mundo es
globalizado, debo estar protegido.
○ Porque se vacuna contra sarampion
○ Cobertura: cuantos vacunados
§ Adecuada: mas de 95%, o mas
§ Año a año, 5% queda fuera: enfermo y no vacunaron, no llegó a la hora, o se pasó
○ Inmunogenicidad: no todos los niños forman anticuerpos
§ Entre 90 y 95% de los vacunados forma Ac adecuadamente
§ Queda 5 a 10% de niños que no tienen Ac
○ Si se suma y se multiplica por 4 o 5 años jornadas entre vacunacion, esa es poblacion importante!
○ Se hacen para cubrir esa poblacion las campañas de vacunacion
○ Una segunda dosis es refuerzo de lo que ya tiene
- Composicion vacunas
○ *Timerosal y mercurio: el mercurio de vacunas es cantidad minima, es para evitar contaminacion de
vacunas multidosis, tiene etilmercurio, el metilmercurio es el toxico. El salmon y sardina tiene mas
mercurio.
○ Antigeno
○ Liquidos de susp
○ Estabilizantes, preservantes, AB, adyuvantes
○ Variable
- Clasificacion
○ Bactieranas y virales
§ Baceriana: BCG, difteria, pertusis, Hip, tetano, neumococo, meningococica, colera
□ La tifoidea no esta en PNI
§ Viral: sarampion, papera, rubeola, varicela, OPV, rotavirus, F amarilla, IPV, hep AB, influenza y raibia
○ Vivas atenuadas:
§ No deben aplicarse a inmunodeficientes: aunque sea atenuado, esta vivo!!
○ Inactivas muertas: si pueden aplicarse a inmunodeficiencias
○ VPH hay de las dos
- Vacunas vivas atenuadas
○ Activan todas las fases del SI
○ Mas duradra, mas rx cruzada
○ Barata, rapida
○ Elimina virus salvaje
○ Facil administracio: polio y rota son orales
○ Facil transp
○ Ej: Fiebre amarilla: dos semanas antes: periodo para que active el SI.
§ Especialmente F amarilla, debiera colocarse al menos 10 dias antes de viajar
○ Desventajas
§ Mutacion
§ Transmision a contactos: puede ser ventaja: en un niño con severa inmunosupresion, no puede
recibir vacuna, pero los contactos se vacunan para protegerlo.
§ En los H no se coloca vacuna dentro de la sala, sobretodo polio oral, el niño vacunado con polio oral
lo elimina en la caca, si hay lado hay inmunodeficiencia, puede enfermarse. En muy pocos casos se
vacuna dentro d esala de H
§ Diseminacion del virus
§ Problemas en inmunodeficiencias
- Vacunas inactivadas
○ Sin mutacion ni revrsion
○ Respuesta suficiente en refuerzo
○ Puede usarse en inmunodef
○ Desv:
§ A veces no inmunogenicas
§ Le cuesta mas montar resp inmunologica
§ No genera inmunidad local
§ Alto costo
- Contraindicaciones
○ Rx alergica grave previa a vacuna o constituyente
§ Ej: ESAVI: evento supuestamente atribuible a vacuna e inmunizacion
§ Es similar a las ENO, enf de notificacion obligatoria. La rx adversa a vacuna debe informarse, a
seremi - ISP: revisan el lote de vacunas, no todo se puede atribuir a vacunas, puede haber tenido
una enfermedad a parte; ahí hay comité investigador.
§ Alergenos importantes
□ Antibioticos
□ La alergia al huevo no contraindica Triple Viral
- No son contraindicaciones
○ Enf aguda benigna: refrio, neumonia viral, etc
○ **OJO**: el resfrio no contraindica la vacuna
○ Tto antibiotico, por ej durante amigdalitis
○ Embarazo de la madre: se prefiere no vacunar mujeres bajo 12 semanas de embarazo: teoricamente,
pudiera ser teratogenico.
○ Prematurez
○ Lactancia
○ Alergias inespecificas, incluida al huevo
○ Enfermedad ya padecida.
§ Si ya tuvo coqueluche, por ej.
§ **Coqueluche: Tos en quintas con gallito inspiratorio, apneas
§ El coqueluche no produce inmunidad: si es comprobado, que fue por bordetella, debe ser vacunado
□ La enfermedad es por toxina, no por bacteria, la tx no puede causar respuesta inmune, forma
Ac pero no son protecores. La vacuna es completa cuando tienen las 4 dosis. 3 dosis es
incompleta
§ El niño con varicela no requiere porque ya tuvo
○ Crisis convulsiva
○ Rx local a dosis anterior
- Inmunizacion incompleta
○ Se debe completar, no recomenzar
○ Ej: Hepatitis A: se pone una dosis, la sgte es en varios meses; vacuna aplicada es vacuna que cuenta
○ En un adulto que nunca se vacunó cuando chico, tiene que vacunarse igual de adulto. La difteria es
excepcion, hay que cambiarla por la acelular, pero las otras se ponen igual. Se hace esquema acortado,
distinto del niño chico: se acortan los plazos: en dos meses, se ponen los 6 primeros meses de vida de
vacuna; se hace en epidemia: dia 0, al mes.
○ Es mas caro ver si tiene los Ac, que vacunar de nuevo.
- *Corticoides
○ En menos de 2 semanas, no es contraindicacion
○ Pero uso mas largo, se debe esperar al menos 3 meses para vacuna viva
○ Cuando se usa gammaglobulina, el tiempo de spera es 6 meses a 1 año. En enf de kwasaki por ej que se tto
con eso. Si se pone vacuna, la gamaglobulina la bloquea.
- Prematuros:
○ Se debe corregir edad cronologica con edad de nacimiento:
§ 32 semanas, se corrige a cuando debia haber nacido, 38 semanas. Se hace en alimentacion, curva
peso talla, pero no en las vacunas.
§ Se hace según edad cronologica siempre que pese 2 o mas kilos. Sino, esperar a que pese 2 kilos
§ Tolerancia y rxgenicidad similar de RN a termino
- Calendario de vacunacion
○ En Chile, vacunacion atrasada, pero PNI sí se puede jactar de alta cobertura, sobre el 95%, erradicando
varias enfermedades
§ Otros paises tienen vacuna contra rotavirus, en chile no, pero otros paises tienen menos cobertura
§ Incluir una vacuna debe pasar por muchos filtros, demostrar que es mas costoefectivo vacunar que
enfermedad.
§ Centros centinelas de varicela: notificar: conocer cuantas hay, impacto economico: cuantos dias
dejan de trabajar, cuanto pierde en produccion, morbimortalidad, y los costos Vs cuanto costaria
vacunar para prevenir, si es mas barato vacunar, vacuno.
○ Hepatitis A ingresó este año al programa
§ En el 98, hubo epidemia de colera en peru al sur, y norte de chile.
§ Hubo campaña de vacunacion, saneamiento ambiental
§ No entró colera, y tambien disminuyeron drasticamente casos de Hep. A. Frente a eso, se decidió
que era más barato lavarse las manos y cuidar ambiente que vacunar a todos contra Hep. A. Y nunca
entro desde el 98 la vacuna
§ Hoy ingresó al programa en niños de 18 M
○ Todavia es inequitativo:
§ VPH: estan incluidas en 2da dosis solo en niñas
§ A partir de este año, la primera dosis de 4to basico incluye hombres
§ En 2020 se incluirán hombres en 2da dosis
§ En RN, se empieza a poner Hep. B en junio de 2019.
§ Se empezo a poner en RN, y no solo a los 2 meses, por infx de la madre
§ Sd. De down: debiesen tener una tercera dosis para neumococo, igualq ue los prematuros, porque
tambien son inmunodeficientes
- DPT
○ Difteria, Pertusis, Tetanos
○ Se asocia a las otras dos la difteria
○ Contraindicaciones
§ Rx anafilactica antes de los 3 dias en la primera dosis: llanto persistente, etc. Si pasa eso, se puede
optar por acelular
§ Encefalopatias sin causa apartente en una semana antes: convulsiones previas, hasta aclarar dx
§ PPT
§ Relativas: Fiebre, convulsiones febriles (como antecedente; no se vacuna estando con fiebre)
○ Acelular es menos reactogenica, pero no se pone porque es mas cara. En los sectores mas cuicos, tienen
acelular: mas inequidad.
- Se debe informar:
○ Existe PNI, y extraPNI: rotavirus, meningococo, acelulares.
○ No se protege solo al niño, sino tambien entorno.
○ Es obligatorio por ley.
- Ultimo caso de polio en america, peru, año 91
○ Para certificar el control de una enf, deben pasar 5 años sin enfermedad, america desde el 96 esta libre de
polio y es el unico contitnente
- Rotavirus
○ Fuera del PNI
○ Vacuna oral, mcuha historia no es nueva
○ Cuando se lanza, se asocia con intususepcion y muerte: invaginaciones intestinales, y muerte. Se saca la
vacuna, y se vuelve a sacar.
○ Rotabi: 2 dosis; rotatec: 3 dosis
○ No previene la infeccion ni enfermedad; pero disminuye la H por deshidratacion severa, etc.
○ Se debe recomendar fuera del PNI
- Influenza
○ Marzo de cada año
○ 6 meses a 6 años, pero no a los 6 años, embarazadas mas de 12 años, 65 años, inmunocompromiso, asma,
personal de salud
○ Cepa cambia todos los años, según la que ataque en el norte
- VPH
○ Segura
○ Reactogenicidad local
○ Muy segura
○ Muy inmunogenica
○ Niños y niñas
○ Antes de inicio de act sexual, 13 años
○ Casi 100% efectiva en prevenir infeccion persistente
○ No protege en mujer ya infectada
- Varicela
○ No esta en el PNI
○ Desde los 12 meses se puede vacunar; en algunos casos hay Rx cruzada con vacuna tripleviral del año,
entonces se corre a los 15 meses.
○ Ideal son dos dosis
- Complicaciones de varicela en Chile
○ Centro centinela para que lo incluyan en PNI
○ Algunos llegan a cirugia por sobreinfeccion y necrosis de tejido
○ Costo beneficio
- Precauciones
○ Corticoides: cuando llevan 3 meses, se pospone vacunacion
○ Inmunosupresores: al menos 3 meses post tto
○ Inmunoglobulinas: 6 a 12 meses post tto
• Caso clinico:
- 7 años, Haiti, control sano
○ Pedirle carnet de vacunas, si no tiene las vacunas, se vacuna con esquema abreviado: 0,1,2. Las otras se
pueden poner mismo dia: DPT, polio, H.influenza B, neumococo, triple viral; luego al otro mes, segunda
dosis DPT, polio, HemB, neumococo, a los 3 meses tercera dosis
- 2 meses, PCR + para bordetella
○ Debe ser vacunado? Sí
○ Cuando esta vacunado? Cuando tiene todas las dosis
- RN, 30 semanas de gestacion, 1800 gr
○ Cuando se puede vacunar? Cuando pese 2 kilos
○ Y si lo vacunamos antes? Puede no ser inmunogenica, o que se disemine el virus o bacteria
- Recomendaciones del fabricante!! Siempre verlos!! Si no se recomienda en un grupo puede que sea porque no se
ha hecho estudio en ese grupo
○ Por ejemplo, en ratas las quinolonas alteraban cartilago de crecimiento, y por eso no se usa en niños
○ Precauciones con el RN: esperar a los 2 kilos y vacunar según edad cronoligca
- 4 meses, Hospitalizado, y preguntan si se puede vacunar la 2da dosis: NO SE DEBE VACUNAR.
- 5 años, vacuna Hep A a los 15 meses, pero no se puso demas dosis:
○ No hay dosis perdidas, una sola dosis es mejor que nada!!
○ Completar apenas sea posible
• *la edad cronologica es la normal, la no corregida, hace cuanto nacio
• *La corregida es otra.
• En vacunas no se corrige la edad
CALENDARIO DE VACUNACIÓN
2019
VACUNACIÓN DEL LACTANTE
EDAD VACUNA PROTEGE CONTRA
BCG Enfermedades invasoras por M. tuberculosis
Recién Nacido
Hepatitis B Hepatitis B
Hepatitis B
Difteria, Tétanos, Tos Convulsiva
Hexavalente
Enfermedades invasoras por H. influenzae tipo b (Hib)
2, 4 y 6* meses
Poliomelitis
Neumocócica conjugada
Enfermedades invasoras por S. pneumoniae
*sólo prematuros
Tres Vírica Sarampión, Rubéola y Paperas
12 meses Meningocócica conjugada Enfermedades invasoras por N. meningitidis
Neumocócica conjugada Enfermedades invasoras por S. pneumoniae
Hepatitis B
Difteria, Tétanos, Tos Convulsiva
Hexavalente
18 meses Enfermedades por H. influenzae tipo b (Hib)
Poliomielitis
Hepatitis A Hepatitis A
VACUNACIÓN ESCOLAR
Tres Vírica Sarampión, Rubéola y Paperas
1° Básico
dTp (acelular) Difteria, Tétanos, Tos Convulsiva
VPH
4° Básico Infecciones por Virus Papiloma Humano
1ª dosis en niños y niñas
VPH
5° Básico Infecciones por Virus Papiloma Humano
2ª dosis sólo en niñas**
8° Básico dTp (acelular) Difteria, Tétanos, Tos Convulsiva
vacunas.minsal.cl
LLAME A
□ Indicaciones
® LM
® Enseñar a usar la formula: FR importante si mala preparacion
® Suplementos: Vit D 400 U diarias
® Screening: ECO de cadera siempre y cuando tenga FR para displasia
de cadera:
◊ Parto en podalica
◊ Ant familiar de primer grado
◊ Oligoamnios; según ex fisico
◊ ECO ojalá dentro del primer mes de nacido
◊ Recomendado:
} Estudio metabolico ampliado
} Audicion
} PA
} Vision si al Ex fisico alteracion del rojo pupilar
® Cuidado del cordon, de la piel, cuando bañar, prevencion de enf,
indicaciones a la madre, aun no se vacuna: se vacuna al 2do mes:
pero que entorno este vacunado: proteccion indirecta: en invierno:
influenza: todo niño menor de 6M : la familia debe vacunarse;
porque la vacuna parte de los 6M; y coqueluche: familia vacunada
para coqueluche.
- *Controles mensuales hasta el año
○ Recomendado academia americana pediatria: cada 2 meses, pero es porque tienen
mas acceso: seeguimiento telefonico en el mes que no vienen. AAP.
- 2, 4 y 6 M
○ Papas, comportamiento, habito y rutinas
○ Debe volver a rutina anterior paulatinamente: normalizar lo antes posible: sino,
genera estrés en el resto de la familia: el niño no es el centro.
○ Ajustes de nuevas rutinas, lo menor posible
○ Hasta 6M:
§ Vuelta a la vida laboral de la madre: postnatal son 5 meses y 2 a 3 semanas:
prepararlo en controles previos
§ Preparar alimentacion: LM en ambiente laboral. Derecho a una hora en la
jornada para LM: antes, despues o durante la jornada.
○ Adecuacion nutricional
§ Ojalá solo LM; pero podría ser mixto
§ 6M alimentacion solida: cambian las rutinas
§ Suplementos a los 6M si esta con LM: Vit D y Fe
□ Vit D desde nacimiento
□ Fe: desde los 4 M si esta con LM exclusiva; podria ser antes. 4M es la
norma ministerial, pero en la evidencia, el periodo de crcimiento mas
rapido son los primeros 6M, pero el Fe se hace insuficiente desde 3er
mes en LM exclusiva.
○ Primeras piezas dentales: salud oral
§ 4 a 6M: primeros dientes
§ A los 3 meses: sintomas: se llevan todo a la boca, salivacion
○ Screening
§ Rx de cadera, a todo pacientes, independiente de FR: a los 3M.
§ Selectivo:
□ FR de HTA
□ Sospecha en vision y auducion
□ Anemia: FR: bajo peso, prematuro, o que no reciben Fe
® El niño crece igual, pero cercano al año: anemia, podria ser severa;
la ferropenia per sé: menor rendimiento intelectual, incluso sin
anemia pero con ferropenia.
® Fe se indica en LM exlusiva porque las formulas por ley vienen con
fe.
○ Vacunas
§ Programa: hasta 6M: DPT, polio, Hpb, Hemofilus, neumococo, influenza en
periodo de riesgo
§ Extra plan: rotavirus y meningococo; nuestro plan incluye meningococo desde
el año; pero hay aparte que se pueden usar de los dos meses
§ Grupo familiar: abril todos vacunados.
□ Lo costea la familia
□ Vacuna: 6 a 8 lucas
- Definicion de adolescencia:
○ Trancisión inantil a adultez
○ Inicia con desarrollo puberal
○ Finaliza con adquisicion de identidad y autonomía
○ Pero todas las etapas son de trasncion; el hincapié en transicion hace que en el
inconsciente no se le de importancia.
○ Inicia con pubertad:
§ Organos sexuales secundarios
§ Mujer: telarquia: 8 y 13 años
§ Hombre: salto testicular: entre 9 y 14: 1 año mas que las mujeres
§ Inicio bilogico, pero:
○ Finalizacion psicosocial
○ OMS: puntos de corte: numericamente
§ Inicia: 10
§ Termina: 19 años, 11 meses, 29 dias
○ ONU: 10, a 19 años
○ Propuesta: 2018: 10 a 24 años
§ Fundamento biopsicosocial:
□ Se ha prolongado estudios y dependencia economica
□ Menor autonomia de lo que se quiere, vocacional, identidad
§ Fundamento neurologico
□ Desarrollo neurologico
□ Termina entre los 24 y 30 años
- Etapa de oportunidades
○ Segunda reestructuracion cerebral
○ Conexiones importantes neuronales: primero, entre 2 a 3 años
○ Esta es segunda etapa de reconexion, reestructarcion de conexiones cerebrales:
plasticidad: poda neuronal. Prouding. Entre 8 y 11 años: neuronas hacen arborizacon,
aumentan dendritas; durante adolescencia, según patrones conductuales: se estimulan
unos u otros circuitos: a traves de poda: lo que no se usa, se poda. Si empiezo habito de
adiccion mas temprano: mas circuito de recompensa: mantengo eso: mas porbable
adiccion
- De que se mueren: accidentes de transito, suicidios a la par de cancer, homicidio. En otros
homicidio antes: nos suicidamos mas
○ Primeras causas de morbilidad: embarazo
- De que se infectan: respiratorias, ITS, digestiva es una de las altas hospitalarias mas frecuentes
○ Altas H:
§ Primera accidentes
§ Segunda digestivas
- Patologia cronica
○ Mas frecuente: asma
- Nacimiento: 20 dientes de leche. Al nacimiento, empieza calcificacion del primer molar definitivo; en parto
estresante, o hipoxia al nacer, puede tener consecuencia en primeros molares definitivos, por no lograr completa
calcificacion: debemos indicar mas cuidado en lavado de dientes
○ Cuando se deja al niño lavarse solo?
§ A los 4 años y medio salieron todos los dientes de leche, pero no hay destreza suficiente
§ Cuando sabe escribir tiene destreza para repartir la pasta por todos lados
§ Primer molar definitivo sale en boca a los 6 años
§ Si lo dejo a los 3 años lavarse solor, el primer molar no sale completamente calcificado: se calcifica en
boca, entonces cualquier bicho que llegue entra mas facil; si el hijo nacio con problemas, esta aun mas
debil el molar
§ En erupcion, el molar definitivo sale detrás de la ultima de leche: y la gente suele no darle importancia
a los dientes de leche (temporales: son mas blanquitos, lactancia)
§ Caries en dientes de leche 60% mas probable carie en definitivo
§ Lactancia materna: importante en desarrollo
□ No solo en apego
□ Boca del RN: diseñado para lactancia: acolchado: burletes palatinosy vestibulares: permiten vacio
de succion; en fisurado esta roto y no logra vacio de succion: hoy hay aparato para hacer vacio
□ Cuando se indica lavado: nebordes hasta arriba y rebordes alveolares: lo que sera hueso
□ Insercion den frenillo labial superior y frenillo lingual: es el que hay que mirar mas: si es corto no
permite amamantamiento, y luego no podra hablar correctamente: simple de soluncionar:
reseccion del frenillo lingual; cuando sacan lengua, forma de corazon: no puedendecir fonemas.
Pero en bebe no toman leche bien: si hay corazon al sacar la lengua: derivar rapido
□ Chiquitito: poca movilidad si hay frenillo grueso; la mama dice que no puede darle leche
- Erupcion dentaria: a los 6 meses: es molesto
○ Puede ser desde el nacimiento a los años
○ Ventaja de erupcion dentaria tardia: cambia dientes mas grande: mas habilidades para lavarse bien los
dientes
○ No hay diferencia en desarrollo craneofacial
○ Desventaja de erupcion diente pequeño: muerden, dejan lactancia
○ No produce mas sintomas en si que salivacion aumentada; pero cuando sucede, se meten todo a la boca : y
eso puede no estar limpio: infecciones leves, fiebre, pero no es por la erupcion propiamente tal
○ Hinchazon, salivacion, encias gorditas
○ Siempre primero los de abajo
○ Juguetes especiales para morder: para desgaste de encia natural, blandos y apseros: deben estar helados;
aparato mordedor: cochallullo congelado o comprarlo.
- 2 tipos de dientes:
○ Temporales: pueden salir desde que nace el bebe
○ Dientes neonatales: extra, supernumerarios, pueden nacer con ellos, pero son pelotitas, calcificaciones, no
tienen corona ni raiz, estan pegados en la encima: caua mas problema: enl niño se muerte y se prducen
ulceras en lengua del niño; se evalua y se saca porque ademas complican lactancia. No estan realmente
anclados al hueso
- Lactancia: burlete arriba, lengua succiona, labio de niños especiales para camara de vacio y succion; con succion, se
hace que mandibula que al nacer esta abajo, avance hasta el lugar correcto: si no amamanta bien, niños con
mandibula atrás; la mamadera no logra el avance, solo la mama. Y esto sumado a predisposicion genetica de
mandibula atrás: peor.
- Tipos de denticion en niños
○ Temporales: 20 dientes, chiquititios
○ Segunda capa: 6 años: mixto: leche y definitivos
§ Desde 6 a 12 años
○ Definitiva
- Denticion temporal
○ Primeros salen abajo mas menos a los 6 meses: edad promedio, pero rango del nacimiento al año
○ Arriba: a los 9 M
○ Incicivos, caninos, premolares y molares
○ Leche no tienen premolares; los 4 molares temporales se transforman en premolares; detrás de molares
temporales salen los molares definitivos.
○ 10 M: laterales
○ Caninos a los 14 meses
○ Esta completa a los 2 a 3 años
- La comida, depende de dientes, no solo de edad:
○ Solo dos incicivos centrales inferiores: papillas, licuado
○ 4 dientes: papilla de mas consistencia, como pure: aun no picado: no hay como moler
○ Para moler primeras muelas; un molar por cada lado arriba y abajo, igual alimentos blandos
○ A los 2 años aprox: todas las muelas: comer triturando
○ Niño con denticion retrasada y alos 16 meses sin muela: no puedo aplicar a ciegas la guia de dar alimentos
- Denticion permanente
○ Proceso de recambio dentario: 2 muelas de leche: abajo las definitivas. Primer moler definitivo: sale sin que
caiga una muela: por eso los padres no se dan cuenta, a los 6 años. Este molar es el 33% de eficiencia
masticatoria: es muy importante, pero como erupciona menos calcificado y de forma mas piola, es el de mas
perdida dentaria. Recordar a los 6 años a los padres!!
○ Cuando empieza recambio, los incicivos inferiores salen por detrás de los de leche: hay un momento con dos
corridas de dientes y es normal: no hay que hacer extraccion obligatoria. Pasa porque vienen en otro angulo,
y el definitivo proboca reabsorcion de razi: se come la raiz; los dientes de leche no tienen raiz, porque el
definitivo se lo comio; cuando se sale el de leche por trauma sale con raiz porque el definitivo no se la comio;
si el niño se cae y pierde diente de leche anterior, no se reimplanta
○ Segundo molar definitivo: sale a los 12 años
○ Hoy, por la ev, muela del juicio puede no salir; si la muela del juicio viene bien, y cabe, no hay que sacarla.
Depende del caso. No hay riesgo de tener terceros molares en boca
- Principales problemas
○ Caries
○ Enfermedad de encias
○ Desarmonias: dientes chuecos: principal MC. Frenillos: depende. En SP: desarmonia severa y problemas
fisiologicos, no esteticos, por limitacion de recursos
- Caries dental
○ Es enfermedad cronica, la enfermedad cronica mas prevalente del mundo, 98% en Chile
○ Es la peor, nunca la sanamos; antes se pensaba que solo estando activa estaba enfermo.
○ Lo ideal es empezar lo mas tarde o no tener
○ Persona que tuvo carie obturada, esta compensada, controlada, no sana
○ Primera lesion es mancha blanca, desmineralizacion en ciertos sectores: son reversibles: si me lavo mas, se
puede evitar
○ Desmineralizacion por comer
○ Remineralizacion por pasta con fluor
○ Cuando es por caries la desmineralizacion, se puede remineralizar con fluor
○ Cuando hay alto riesgo de caries, hasta 5000 ppm
§ Cuanto es lavarse harto: 3 minutos, 2 veces al dia
§ Los enjuagues igual aportan fluor: el rato en la boca es importante
§ La pasta se mantiene en la boca 3 minutos; los enjuagues son menos tiempo
§ Enjuagues que tiñen dientes donde hay placa bactriana: te tiñe placa nueva y la vieja. Sirve cuando
enseñamos para ver donde cepillar. Tambien nos sirve.
§ No elimino bacterias de la boca, solo fortifico mi dientes; las bacterias reaparecen despues de 4
horas,lo ideal seria despues de cada comida pero puede ser dos veces al dia
- Chupete: con moderacion, pero el dedo es peor que el chupete!
○ La succion calma a los niños
○ Chuparse el dedo es horrible, es mejor el chupete
○ Si se elimina hasta los 2 años abiertos, no hay problema
○ Hay mal cierre: bajan despues si se saca antes los 2 años
- Seda dental
○ Es posible en niños chicos pero dificil que lo hagan, las cerdas caben por espacios entre dientes de niños.
- Chicles: ejercitan musculo: macetero, pterigoideos: ejercitan todo el dia: fenotipo mas ancha en vez del fnotipo
que venia predestinado, impide el correcto desarrollo de mandibula y maxilar. Por eso no se recomienda el chicle
- Bruccismo en los niños:
○ Dos tipos de bruccismo:
§ Desgaste por desarrollo normal de los dientes: 4 años preparandose para recambio dentario: degaste
fisiologico de los dientes: aprietan por eso.
§ Por estrés hoy, hay bruccismo desde chiquititos: esos se derivan; se puede asociar a otra cosa: pasar de
jardin al colegio, etc.
- Caries dental
○ Obturada sigo enfermo
○ Puede no dolerle nada, y tener caries en dientes de leche: hay que derivarlo: se puede controlar, para que no
afecte al primer molar definitivo
- Enfermedad periodontal: enfermedad de las encias
○ Raiz del diente esta en el hueso; la enfermedad: hueso que llega a union entre corona y raiz, con la
inflamacion se pierde y baja: ese hueso no se recupera: se empieza a mover poruqe esta enterrada hasta
mas abajo: se mueve mas, se percibe el movimiento
○ “Piorrea”
○ Destruye el hueso alveolar
○ Si sale sangre al cepillado: es inglamacion; se revierte al lavarse mas seguido: si ya no sale sangr es porque
estavamos lavando mal.
○ Cuando ya se empieza a perder el hueso ya no es reversible, no se alcanza a tener hueso original
○ DESPUES DE LAVARSE SOLO AGUA!!!
○ Mas tendencia a alzheimer, enfermedad periodontal, partos prematuros matenmeeee
- Anomalias dento maxilares: desarmonias: no correcta relacion dientes de arriba y abajo
- Chile:
§ 2 años: ninguna carie 83%
§ A los 4 años: solo 50% sano
§ 6 años: en primer molar definitivo, solo 29% sin historia de caries
§ A los 12 años subio la cantidad sin historia: cambie los dientes!!
§ A los 15, 26% libre
○ A los dos años: 1 de cada dos niños, en promedio, tiene una carie; la mitad de los dientes en total; en dientes
definitivos, 1 de cada doos dientes
○ Dientes perdidos definitivos en promedio
§ 6,5 en promedio a los 35 años
§ 15,8 en AM
○ Gingivitis: en etapa reversible
§ A los 2 años 32%
§ A los 4 años 45%
§ A los 12 años 66%
○ Enfermedad periodontal hay en niños pero menos, la gingivits que es la etapa previa reversible, es mas
prevalente en niños
○ Se asocia a nivel socioeconomico
§ Niños libres de carie son mas en mas plata
§ Daño por caries en denticion definitiva: a los 12 años es muchisimo mayor la diferencia con NSE alto.
§ Por ende proteger NSE vulnerables
- Modelo de salud familiar
○ Embarazo a la mama: GES
§ En el embarazo se hace todo lo que le digan: edad vulnerable para educar; la flora bacteriana de la
boca del bebe son las mismas cepas de la madre; la caries se trasmite por soplar comida con mis MO,
beso en la boca a los niños; si controlo a la mama, hay menos MO que pasar, menor carga bacteriana.
○ Programa Cero: Control con enfoque de Riesgo Odontologico: control según riesgo de 6 meses a 6 años;
frecuencia de controles según riesgo
○ Sembrando sonrirsas: programa en conjunto con el Cero. Prevencion y promocion en preescolar se llamaba
antes. Pero cambia por gobierno. Es en colegios, jardines infantiles, de JUNJI e INTEGRA; educa a niños y
parvularias; y ademas el medicamento es el Fluor: se aplica barniz de fluor a los niños dos veces al año. No
hay que ir a CESFAM, los profesionales lo hacen en su entorno: es mas costoefectivo en el lugar donde estan
los niños. Busca incorporar a las profes para que ellas eduquen: lo que dice la tía es ley!! Para poder hablar
de eso, las tias deben tener salud: Predicar y aplicar! Sanar primero a las tias, compensadas, para que puedan
hablar empoderadas!
○ CERO: control con enfoque de riesgo
§ A todos, haya o no patologia: lo que cambia es la frecuencia
§ Empieza a los 6 meses
§ Pautas especificas…
§ No recae todo en odontologo, porque es mas frecuente ver a otros profesionales: ponerse de acuerdo,
coherencia MIIM.
§ Recordar que despues de ultima papa le lave los dientes: que todos los profesionales lo hagan
§ Mirar:
□ Historia, dieta, higiene, fluor, motivacion de padres: categorizacion de riesgo: cada cuanto verlo y
que hacer
§ Pasta fluorada:
□ Pequeños: untar cepillo en la pasta. Depende de motivacion de padres, y habilidades de niños, si
saben escupir podria empezarse a usar pasta. Puede ser al año, pero supervisado. Mas de 1000
ppm desde los dos años
□ Grandes: a lo ancho
○ Chile crece contigo
§ Material educativo
§ Cuaderno de salud incorpora el registro entre 0 y 9 años
○ Sembrando y cero hasta 5 años 9 meses
○ A los 6 años: GES de salud oral de los 6 años
§ Mientras tenga 6 años
§ Porque sale el primer molar definitivo y hay que protegerlo
§ Dura hasta que erupcione primer molar definitivo
§ Se pide hora a los 6, y esta en control hasta la erupcion de los 4 molares definitivos
§ Desde los 6 no hay programa continuo, y saltamos a los 12 años: a esa edad la meta es 70% de niños.
§ Pero son 6 años sin control :C
§ Una carie demora en promedio, en diente de adulto, 6 años en ser una caries: comienza doliendo con
dulce, con frio y caliente, despues se pasa. Si llega dolor insoportable, estamos en el nervio. Pero en los
niños el plazo es menor: tienen mas pulpa y menos dentina y esmalte: puede demorarse incluso 2
años.
□ Importante a los 12 porque sale el segundo molar: queremos que se mantenga
§ Hoy hay otra meta en cuarto medio: atencion antes de salir del colegio
□ Porque es la ultima vez que accedo a ellos, para que salgan al mundo estando sanos.
- Dientes labiles en la noche; porque en el dia tragamos y hay menos daño. En la noche mas tranquilo: propenso al
daño. Por eso se evita mamadera nocturna. A los 2 años no deberia tomar mamaedar nocturna.
Dermatosis neonatales
jueves, 14 de marzo de 2019 08:29
○ Maculopapular
○ Sin borde nitido
○ Con costra
○ Impetigo clasico: no es placas, es cercano a misma region y da costra
○ Practicamente no se separa, pero debiese ser estreptococio, pero se usa AB que cubra
los dos bichos
- Foto
○ Chupete!!
- Foto:
○ Verruga plantar
○ Se debe diferenciar de tiña pedia
○ Hay un punto negro en algun lado, y hacia dentro invadido por verruga: curetaje hacia
adentro, que hace dermatologo, luego derivado
○ Si estuviera En los dedos: tiña
○ Diferente de ulcera porque va hacia arriba, ulcera hacia abajo
○ Candiadis oral
○ En menos de 1 año, se podria ver normal asi
○ O en niños inhalador de corticoides que no ejuagan la boca
○ Pero esto en adolescente o adulto: sospechar VIH
○ Escarlatina
○ Se palpa: piel aspera
○ Dos tipos:
§ Amigdalitis, faringe muy roja
§ Lesion, y a partir de lesion, es quirurgico
○ Toxina eritrogenica del estrepto
- Menor de 1 año
- Exantema no confluente cefalocaudal
- Niño se ve bien
- Rubeola
- Muy parecido al sarampion, pero la diferencia es que niño con sarampion se ve mal: F alta,
compromiso conjuntival, y de mucosas, y se ve mal ; el exantema puede ser parecido,
eritematoso difuso sefalocaudal
Maculas planas hiperpigmentadas: café con leche: neurofibtromatosis, mancha en axila, mas de 5
cm o mas de 3 manchas: derivar a neurologo
Dermatitis atopica
Area despigmentada: agenesia de melanocitos, abarca area de dermatomo y solo esa area; en
general abarca ojo, pelo, es un area, pie valdismo
Celulitis periorbitaria
Vitiligo aparece en infancia, es mas generalizado; el pievaldismo es desde que nace, una sola area
sin melanocitos
Placas escamosas, remiten, diferenciar de hongo: hay niños con psoriasis; posirasis diferencio
porque es recurrente, en placas, y no responde al tto de hongos; ojo con diagnóstico diferencial de
hongos.
Alopecia areata: diferencia con la tiña capitis: no tiene pelo fragmentado al centro: todo sin
cabello
Lactante:
- Apego: desde que nace hasta que deja de amamantar, se mantiene en el tiempo;
contención. No necesito verla para saber que tengo mamá: madre interior: 18 M. Antes de
eso, si no está, no existe.
○ Se puede educar: http://chilecrececontigo.com/crianzarespetuosa
○ Llanto incrontrolable puede ser por aprego, contacto
○ Como participa el padre
○ Juego
○ Imprinting
○ Prevencion de maltrato
- Imprinting:
○ Capacidad de humano y mamiferos de reconocer hijo como unico y exclusivo por
contacto piel a piel: en ser humano solo primeras 2 hrs despues de nacer: es para la
mama, el hijo y el padre: debe ingresar al parto para que logre imprinting
○ Amamantar altiro despues del parto (cuando nace bien); dejar a la madre 30 min: es
mas importante que pesar, etc.
○ Menos abuso, menos maltrato, mas apego
○ El apego del prematuro en la uci es mas dificil y necesita mas apoyo.
○ Primeros 2 meses de vida; figura de custodia: genes de contencion, resiliencia y
apego
§ Estudio en presos: sin imprinting, ausencia de codones de proteina que
codifican la conducta
§ Esto mejora la calidad humana de la persona
§ Presos sin modificacion genetica de conducta: pueden recuperarse, pero con
esfuerzo cognitivo
- Beneficios de la LM
○ Socioeconomicos y economico
§ es gratis; es mas barato alimentar madre que niño
§ Vinculo, sociabilizacion, apego, menos abuso y maltrato, participacion del
padre
○ Madre:
§ Endorfinas
§ Menos adrenalina
§ Hormonas, asociadas a contacto
§ Salud: menos grasa; en embarazo se acumula grasa que desaparece solo con
lactancia: ni con dieta ni ejercicio
§ Contractura de ms pelvicos: menos hemorragias postparto y complicaciones
§ Estudiar
○ Niños:
§ Conformacion morfoligca que por tendencia genetica estamos predispuestos a
proteger
§ Madre: tendencia genetica a cuidar peq por disarmonia corporal
§ Diferencia de hasta 10 ptos de QI
§ Mandibula
○ 150 benef
○ Contraindicacion en VIH: ante cualquier carga; aun con terapia antirretroviral. Aun
indetectable
§ Tbc mientras madre bacilifera
§ Tirosinemia: alim libre de tirosina
§ PKU: fenilcetonuria
§ Req de alim especial
§ Transit
□ Hep no es contraind
□ Quimio: mientras dura quimio
□ Susopensiones puntuales
□ Herpes en la mama
□ Hay que saberse los virus y contraindicaciones
○ Estrés y dolor extremo inhiben lactancia: se deben tratar, si la madre no come, no
toma agua. Si la madre no toma calcio: organismo lo toma de os huesos, y lo mismo
vitaminas: importancia de alimentacion de la madre
- Problemas psicosociales: FR de perder LM
○ Perder LM es fuerte cuando no hay plata.
○ Ayudar: negociar, Autoexigencia: ayudar a nivelar las tareas del hogar
○ Tareas para designar al padre: geneticamente la madre no deja participar al padre
○ Cambio psicosocial: estrés de traer una vida
○ La mujer sola no puede: que la guagua coma es mas importante que el aseo
○ Escala de edimburgo: depresion materna: es auge
○ Mamás solteras, mas de la mitad
○ Madre adolescente: dificil empoderamiento: todos les dicen que saben mas del hijo
- Parte de la consulta, es ver amamantar al niño:
○ Guata con guata, de frente
○ Boca abierta
○ Buena soccuion: evaluar succion con el dedo
○ Posicion de manos de la madre
- Dolor al amamantar: todos los problemas de LM se asocia a esto
○ Causa mas frecuente: mala posicion de la boca del niño: el pezo es la tapa de la
botella, la leche no sale de ahí.
○ Basta corregir posicion para evitar dolor
○ Si LM duele: hay algo mal hecho
§ Niño succiona mal
§ Grietas
§ Hongos
§ Dolor: inhibe la lactancia
○ Boca: con lengua envuelve areola, que es lo que importa: y hacer vacio: mientras
succiona, no respira ni traga: si no esta coordinacion de eso, educar; traga y luego
respira: evaluar clinicamente eso. No chasquea la lengua.
○ Dolor es inhibicion de la eyeccion, que depende de prolactina: ademas de corregir
tecnica: analagesia oral
§ En la madre: paracetamol, medidas fisicas: compresas frías o humedas. Dolor e
inflamación con frío; peinetas de madera para descomprimir. *Solo se autoriza
ibuprofeno en la madre; paracetamol tiene met hepatica: no afecta la
lactancia. Eventualmente ibuprofeno, por ningun motivo aspirina ni otros
AINES.
§ Niño recibe menos lecho: mama se angustia: adrenalina: se inhibe PRL y
oxitocina: menos leche
§ Lo que se inhibe es eyeccion, no produccion: medida mecanica de giro de
pezon para aumentar PRL y eyeccion
§ Es circulo vicioso: basta corregir tecnica y posicion.
- Boquita de pescado: evierte labios: estimulacion de labio inferior con pezon: abre la boca el
niño: en ese momento se aprovecha y se instala rapidamente pezon. Abrir boca, agarrar
firme: mal puesto: se levanta el de arriba para que quede como pescadito; debe sacar la
lengua: si la tiran para atrás: estimular la base de la lengua, relajar mejillas con mov
circulares y en encias: para relajar boca y sacar lengua; es mas facil si es mas chico.
- Grietas:
○ Es lo mas f
○ Traccion exagerada sin que salga leche: para que salga leche debe salir de areola;
corregir tecnica
○ Roce por la punta: lengua esta atrás y erosiona la piel: educar succion
○ Cambiar posicion de la boca
○ Causas
§ Mal acoplamiento
§ Succion disfuncional
§ Hipertonia: ej de relajacion de la boca previos
□ Es transitorio: disfx motora oral: niños prematuros, demoran mas en
lograrlo.
□ En prematuro, se cansan mas rapido: lo que faltó se da con jeringuita
§ Dolor facial por forceps y fx de clavicula: evitar roce para que el bebe no sufra
§ Micosis del pezon: nistatina en crema para madre
□ Nistatina oral para el niño
□ Dolor permanente, exudado brillante, dolor persistente: cuando es solo
grieta dolor deja de doler despues. El niño en micosis tienen en la boca o
en genital.
□ La mama se lava una vez al dia: despues se hecha leche materna: cuando
se lava, se estan quitando mecanismos de defensa: si se limpia todo el
rato: candida.
□ Si todo esta bien y sigue doliendo.
○ El mejor tto para esto es la leche materna, buena analgesia y compresas humedas
§ Cuando termina de amamntar, echarse leche y dejar que se seque
§ Hay que vaciarla, porque sino hay riesgo de mastitis
§ Los saca leche solo aprietan pezon: es necesario extractor, o masaje suave para
vaciar: sino, congestion, inflamacion; esa leche se ocupa en el niño: donde
ponerla en el refri: es tejido vivo: no se calienta en microondas, es a baño
maría: para conservar Ac e Ig: hay guia minsal de como manejarla
○ Manejo entonces
§ Corregir tecnica
§ Evitar congestion: si hay buena tecnica, baja dolor: puede mamar; sino se
puede: extraccion manual
§ Lo importante es vaciado frecuente de la mama como se pueda
§ Estimular reflejo de eyeccion: giro suave del pezón
§ Cambio en posicion
§ Despues de amamantar: cubrir areola y pezon con leche: esperar que se
solidifique!
- Grietas profundas
○ Muy profunda y sangra: niño vomita sangre y a la UCI
○ Si es muy profunda: suspender LM 24 hrs, pero vaciar igual
○ Extraccion manual de leche cada 3 horas; el extractor es caro: enseñar extraccion a la
madre
§ Administrar con suplmentardor al dedoo vasito: sonda en el dedo
§ Leche extraida se puede usar: envase limpio y seco, identificado con fecha
○ Cuidado
§ Sol, luz de ampolleta: calor seco por un rato; para que leche logre capa para
sanar
§ Evitar cremas
○ Control a las 48 hrs por riesgo de mastitis
○ Bajo supervision: control pediatrico: se ve binomio en RN
○ Si no cicatriza con eso: puede haber hongos. Esto funciona, sino: micosis. Pero pudo
ser adherencia o la pinchi suegra!
- Micosis del pezon
○ Candida albicans
○ Color rosado
○ Niño tiene algorra
§ Como se distingue de leche: tratar de sacar con algodón: si se despega, leche
materna coagula en boca y cosa cremosa; hongo no sale.
○ Algorra despues del año es raro: buscar inmunocompromiso.
○ Dolor intenso, puntada, quemante, constant
§ Persistente: eso los distingue de grieta: en la grieta sin roce no duele
○ Tto
§ Nistatina pura en pezon; no con betametasona, ni nada.
§ Niño: miconazol oral, despues de cada mamada, 10 a 14 dias. No hay consenso
con crema en boca del niño*. La madre no se retira nistatina: cuando el bebe
chupa igual tiene crema: no se indica adicional; estas cremas le llean otras was.
○ Muchas veces, el niño mama mejor en un lado: tenemos asimetrias: es frecuente
mama mas pequeña, o una que se mama más; muchas veces no es bilateral cuando
se hace diagnóstico: si no se trata, se hace bilateral. Unilateral no descarta
diagnóstico. Por eso se recomenda intercalar
○ Tto siempre en los dos lados, el niño tiene el hongo en la boca y lo trasmite
- Pezon corto invertido
○ Pezon gigante que impide acoplamiento
○ Mama dura llena: enseñar vaciado manual: leche salga, zona blandita facilita
mamada
○ Chupon en pezon invertido: se tira el pezon retraido.
○ Si es mucho: vaciar y leche extraida; pero volver a pecho cuando le crece la boca al
niño. Al final siempre mantener leche materna mas tiempo
○ Mas facilidad de grietas
○ Giro suave: hacia afuera y giro chiquito
○ Si el pezon es muy grande: se extrae y se espera que niño crezca.
○ Niño sentado a caballito: mas apertura bucal
- Congestion mamaria
○ Vaciamiento inadecuado o poco frecuente:
○ Niño con capacidad gastrica limitada: si hace 100, necesita cada 2 horas. Min cada 3:
3 hrs desde que parte una mama, hasta al inicio de la otra mama.
○ Compresa humeda tibia antes de amamantar: relaja ms
○ Vaciar areola antes de amamantar: para que este mas blandito
○ Acoplamiento adecuado sin dolor
○ Mama congestionado: tenso, brillante, duro, doloroso: ducha caliente en la mañana,
que escurra, extraccion manual
○ Puede producir fiebre: pero no más de 38, y se pone rojo
○ Observar vaciar y control en 24 hrs: por riesgo de infx
○ Duda razonable
○ Obstruccion de conducto lacilifero: dolor inmenso: solo queda succion
○ Vaciar y control
○ Clinicamente parece mastitis: por eso control a 24 hrs, despues de la extraccion, sino,
puede ser:
- Mastitis:
○ Infeccion intersticial
○ Causa
§ Grieta
§ Obstruccion tapado no tratado
§ Estrés y fatiga
○ Dolor, congestion, eritema, fiebre alta, calofrios, CEG, localizado
○ Por definicion fiebre alta, sobre 38,5 grados
○ Sintomas de gripe: mastitis hasta demostrar lo contrario, haya o no brote de
influenza
○ En general es unilateral, siempre hay mama más agredida que la otra; como duele
una, se le da de la otra y sigue congestion
○ Manejo
§ No suspender lactancia, incluso mas frecuencia
§ Vaciamiento completo de mamas
§ Reposo en cama 2 dias
§ ATB 10 a 15 dias: *Puede que amoxi clav sea mejor tolerado; pero cloxa y
flucloxa
§ Ibuprofeno: necesitamos Antiinflamatoro
§ Liquido en resp a sed: reducido, para evitar aun mas congestion. Ingesta
regulada por sed
- Absceso mamario: mastitis mal tratada
○ Derivar a osbtetra
○ Se suspende lactanciA
○ Manejo especialista
- Niño que rechaza el pecho
○ Dolor o trauma
○ Madre angustiada: siente rechazo del niño
○ Identificar causa
○ Paracetamol hasta 20mg x kg en niño
○ Variar posicon
○ Educar a la madre, que no es su culpa
○ Buscar: fx de clav, hematoma, torticolis
- Reflejo eyecto lacteo exagerado:
○ Tal descarga de leche: niño se atora, colico, llora
○ Cambio de posicion
○ Se sale leche para los lados: desregulacion
○ Mamá horizontal para que gravedad ayude
○ O vaciar leche antes de darle al niño
- Niño “flojo” hipotonico
○ BZD pasa a LM: niño demora en cl de BZD: hipoactividad del niño
○ Corregir tecnica, o niño muy abrigado, o bajo peso
○ Corregir tecnica, pero tambien usar leche extraida
○ Descartar: TSH, Down, neurologico
- Mal incremento del paso
○ Recupera peso de nacimiento seco a los 10 dias de vida: a los 7 dias no esta
hipoalimentado, por definicion!!
○ No hay consenso, pero basta 18 gr al dia
○ Causa mas frec
§ Menos de 8 mamadas en 24 hrs
§ Cada 3 hrs: mamada en la noche
○ Frecuencia: minimo cada 3 hrs: despertarlo; si tienen poca energia duermen mas
admas
○ Todas las causas de problemas de LM
○ *Patitos: mamadera para el agua: la leche tiene 75% de agua!! Toda el agua que
necesita el niño esta en la leche.
○ Aguas de hierbas: riesgo de botulismo, igual que la miel; no hay vacuna: que la madre
no consuma miel ni aguitas porque antes del año no hay vacuna
○ No dar aguita! Porque no cabe depues la leche, y disminuye la concentracion.
○ Buscar drogas, estrés, congestion; cardiopatias, enfermedades
○ Max que puede perder bebe en primeros 3 dias:..Niño nace llenito de agua, y se seca
en los primeros 3 dias: no es la alimentacion; a los 10 dias debe estar rehidratado y
recuperar el peso.
○ Manejo: buen acoplamiento, etc
§ Cuando es muy poco incremento, o prematuro; se saca LM y se suplementa
con calorias extra: no toleramos mas de 1 cal x ml ni 100 kcal por kg. Calculos
especificos: LM da 70 cal x 100 ml: se llega a 1 es a 1 como max: 1 cal x ml:
suplementadores.
§ Tecnica aceptada: extraer leche y suplementar: aceite, etc; sino usar adicional
despues de lactancia con leche maternizada, o leche purita sin recursos.
- Crisis transitoria de lactancia
○ Entre 2 y 3 M: curva rapida de crecimiento: mamá demora un par de dias en
aumentar produccion de leche: se pone mas hambriento, mas lloron y pide lehce mas
seguido: la mama siente que no tiene leche: es fisiologico, se demora un par de dias
en catch up; hay que aumentar frecuencia de amamntamiento: pero pero para eso
curva de crecimiento tiene que estar bien.
○ Todo esto es en un paciente sano, no infectado, con todo lo demas bien en el niño
○ Max 4 a 5 dias.
- Problemas especiales: leerlo
○ Ningun niño que con modif especial no pueda amamantar: en fisura hay placas de
goma y chupetes especiales. Se hace con posiciones distintas y leche extraida para
suplmenetar lo que el niño no succiona; es importante vaciado para que cerebro
sepa que sigue lactancia.
Reinduccion de lactancia
- Se usa inductores: antidepresivos en dosis bajas, estimulan el eje
- Suspende chupeto
- Pecho
- Suplementador
- Mamá adoptiva o reinduccion por enfermedad, hospitalizaicon, niños prematuros con
parenteral previa
- Poner al niño al pecho, enseñar a succionar: sacar de jeringa al inicio
- Y en mas grandes, con mamadera con sonda
- Cuando ven la sonda no quieren pecho: ponerle tela color piel
- Sonda en vasito, y con el dedo
- Sonda pegada al pezon, pero con tela pegada arriba
- Una madre adoptiva no tiene leche: dar sulpiride, y la succion que aporta oxitocina.
- Una madre no adoptiva es mucho mas facil reinducir: demora menos
Anexo 5. Razones médicas para suspender la leche materna62
Afecciones infantiles
Lactantes que no deben recibir leche materna ni otra leche excepto leches artificiales especiales:
• Lactantes con galactosemia clásica, enfermedad de orina en jarabe de arce, fenilcetonuria u otra
enfermedad metabólica.
Lactantes para quienes la leche materna es la mejor opción de alimentación, pero que pueden ne-
cesitar otros alimentos por un periodo limitado además de leche materna:
• Recién nacidos con peso menor a 1500 g (muy bajo peso al nacer).
• Recién nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional (muy prematuros).
• Recién nacidos con riesgo de hipoglicemia debido a una alteración en la adaptación metabólica,
o incremento de la demanda de la glucosa, en particular aquellos que son prematuros, pequeños
para la edad gestacional o que han experimentado estrés significativo intraparto con hipoxia o
isquemia, aquellos que están enfermos y aquellos cuyas madres son diabéticas si la glicemia no
mejora con la lactancia materna óptima o alimentación con leche materna.
Afecciones maternas
Las madres afectadas por alguna de las condiciones mencionadas abajo deberían recibir tratamien-
to de acuerdo a guías estándar.
46 GUÍA DE ALIMENTACIÓN DEL NIÑO(A) MENOR DE 2 AÑOS / GUÍA DE ALIMENTACIÓN HASTA LA ADOLESCENCIA
Afecciones maternas durante las cuales puede continuar la lactancia, aunque representan problemas
de salud preocupantes:
• Absceso mamario: el amamantamiento debería continuar con el lado no afectado; el amamanta-
miento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez que se ha iniciado el tratamiento.
• Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna de la hepatitis B, en las primeras 48 horas o ape-
nas sea posible, posteriormente.
• Hepatitis C.
• Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche para evitar que progrese la afec-
ción.
• Tuberculosis: el manejo de la madre y el lactante debe hacerse de acuerdo a las normas nacionales
de tuberculosis.
• Uso de sustancias:
− Se ha demostrado que el uso materno de nicotina, alcohol, éxtasis, anfetaminas, cocaína y es-
timulantes relacionados tienen un efecto dañino en los lactantes amamantados;
− El alcohol, los opioides, las benzodiacepinas y el cannabis pueden causar sedación tanto en
la madre como en el lactante. Se debe motivar a las madres a no utilizar estas substancias y
darles oportunidades y apoyo para abstenerse.
GUÍA DE ALIMENTACIÓN DEL NIÑO(A) MENOR DE 2 AÑOS / GUÍA DE ALIMENTACIÓN HASTA LA ADOLESCENCIA 47
Requerimientos nutricionales en pediatría
viernes, 15 de marzo de 2019 08:26
- 20 gr de carne al dia :o
- 4 leyes basicas de nutricion:
1. Suficiente: todo lo que necesito
2. Completa: todos los nutrientes que necesito
3. Aduecuada: al niño
§ Incicivos 9 a 10 meses
§ Molares 12 meses; antes como tritura?!
4. Proporcional
- Ej: hierro mas que zinc: compiten por absorcion: por dar mas hierro me quedo
sin zinc
- Objetivos de nutricion infantil:
○ Crecimiento *Patricia aguirre
○ Cultural
○ Habitos : conducta alimentaria, el mayor % de la conducta se adquiere los primeros
6, y sobre todo primeros 2 años de vida.
○ 1er año: periodo de mas riesgo de obesidad. Niños que serán obesos a los 7 años,
tienen tendencia al año y medio.
○ Objetivos entonces
1. Crecimiento
2. Composicion corporal normal
3. Conducta alimentaria saludable: no al picoteo; no torturar para que coma.
- Ultimo trimestre: liq amniotico traga y expulsa ctemente; la alimentacion de la mama
influye en la futura del hijo porque entra en liq amniotico.
- Recordatorio de nutrientes
○ Podemos hacer azucar de cualquier lado: no hace falta nunca; no existen los HC
esenciales
○ Grasas: almacenar energia, retina, termorregulacion
○ Proteinas: tejidos
○ Vitaminas: regulacion, cofactor, aceleran procesos
§ Mielomeningocele, labio leporino; estamos fortificando con ac folico, porque
acelera division celular; para alcanzar la rapida velocidad del neuroeje. Por eso
ha bajado las malformaciones del neuroeje
- Antes de que edad, preferencias y avesiones alimentarias: 2 primeros años de vida. 24
meses. En ese momento se puede definir maña de por vida
- Exponer a un niño y prevenir alergias: entre 4 y 6 mes; en Chile damos a los 6 meses; en
Europa a los 4, seria por la alergia.
- Si rechaza un alimento, ir exponiendo de a poquito. Ir poniendo de otra forma.
- 100 gr de azucar coca no es lo mismo que 100 gr de azucar de fruta; hablar a las mamas en
gramos de leche, no gramos de proteina.
- 2 primeros años: costumbres alimentarias de toda la vida
- Los requerimientos nutricionales de un niño son mas altos que un adulto:
○ Niño 100 kcal por kg de peso por dia; y adultos 60.
○ Niño esta creciendo; ademas de formar tejido, necesita energia.
○ Esta en etapa en que come lo que le dan: como son altos requerimientos, en poco
tiempo que no coman, sufren: paises con crisis $ sufren rapidamente DN; lactante en
1 semana puede estar bajo peso, en 6 meses no crecer en talla
- Req de un nutriente
○ Cantidad del nutriente para fx normals: estado de salud optimo
- Requerimientos
○ Ingleses con viajes largos: escorbuto: 12 pacientes; a 2 les dio agua de mar; a 2 les dio
limones y naranjas. De los primeros ensayos clinicos lol.
- Por que saber req de nutrientes
○ Coleccionar datos de consumo
○ Convertir requerimientos en alimentos: comemos alimentos, no nutrientes.
Recomendaciones nutricionales son alimentos: porciones de carne, pescado.
○ Hasta que edad no darle sal a un niño: 2 años.
○ *Chocolates en niño debe ser excepcion, en porcion regulada.
- De que depende requerimiento de nutriente de un individuo
○ Act fisica: mas, mas requerimiento
○ Estado de salud: fiebre, sepsis, infex: requiere mas proteinas el infectado.
§ Zinc: cicatrizacion: sintesis de tejido; si operamos paciente DN deficiente en Zn;
cirugia no evolucionará bien en cicatriz: mas riesgo de infeccion
○ Edad
○ Velocidad de crecimiento vs edad
○ Genetica
○ Habitos alimentariis
○ Ambiente: frio podrían aumentar ciertos req
- Nutriente esencial
○ No lo puedo sintetizar
○ Si no está: clinica
○ Si le vuelvo a dar, lo curé
- Recomendaciones de energia para la poblacion:
○ Se dan para la media de la poblacion: hay personas que van a estar en otro lado de la
curva, o comen menos o mas respecto al requerimiento. Pero si corro a derecha el
corte, genero mas obesidad, doy mas mas de lo que necesita a mas personas.
○ En menores de 6 M:
§ Leche materna es el modelo, tipo gold st: los alimentos recomendados tratan
de imitarla
○ Leche materna es alimento vivo, y se adapta: si el niño toma mas, sale mas
§ No hay nada artificial similar
- Ejercicio modula requerimientos
○ Primeros meses de vida: 3 primeros meses, no se mueve. Mayor parte de la energia:
met basal.
§ En adulto: met basal es 50%
§ En niño puede ser hasta 55% del met energetico: bomba k-na, sistole, etc.
§ 25% en crecimiento para 3 primeros meses
○ En el año, act fisica se lleva mucho mas % de la energia(…)
- Req de energia en menores de un año
○ Año 65: se determinan req de energia: dieron cantidad x, vieron si crecian bien, y
dijeron: eso es req
○ Luego moleculas marcadas: se mide gasto energetico, hace 20 años; y se mide
exactamente gasto energetico de lactantes. 105 cal x kg en primer mes de vida
- *6000 a 9000 cal de mas: subo un kg.
- Crecimiento
○ 6 Meses de vifa: 18 cm de aumento
○ 12 M: aumento 25 cm
○ La mitad de la talla se alcanza a los 2 años: es muy importante en los primeros dos
años la talla
○ Requerimientos de calorias van bajando en el tiempo
○ Aporte de energia para crecimiento
§ Primer periodo 35%
§ Despues del año 3%: mayor parte es met basal y energia
- Req de energia según tipo de alimentacion lactea en primer año
○ Diferencia de formula infantil y leche materna: biodisponibilidad de nutrientes es
distinta. Leche materna 0,5mg de hierro por litro: cuanto se absorbe?
§ Hierro de carne: 15 a 20%; y es hierro Hem
§ Hierro no hem: 5 a 10%
§ Hierro materno: 50% porque viene con lactoferrina
§ *Hierro para anemia: se toma con citricos: He no heminico aumenta su
absorcion 100% a partir de vit c.
§ Cosas que disminuyen absorcion del Fe: te, lentejas, leche.
- Problema de reemplazar leche materna por formula:
○ Aporte proteico de la leche:
§ IGF e insulina de los niños
§ IGF se estimula x proteina y se asocia a crecimiento
§ 1 M-4M: tienen mas concentracion de IGF los formula que los de pecho.
§ IGF es marcador de liberacion de insulina y se asocia a sintesis de grasa, de
crecimiento. Y es indicador de aporte proteico. Si seguimos consumiendo toda
la insulina: DM2.
§ El aporte proteico es mucho mas alto que leche materna; no es inocuo. La
formula no da DM2; en algunas condiciones hay que darle, pero no de forma
exagerado.
§ FR de obesidad en el futuro es menor lactancia materna
- Req energeticos y cantidad de leche materna
○ Porque le damos de comer al 6to mes: el aporte de leche materna ya no alcanza
○ “Alimentacion complementaria”: complementa la leche materna; no queremos
suspenderla, queremos dar lo que no alcanza a dar la leche: Zn o proteina que le
falta, pero no que deje de dar leche.
○ OMS plantea lactancia hasta 2 años; y si quiere hasta los 3 años esta bien.
- Recuperacion nutricional:
○ Catch up: crecer por encima de:
○ Si me desnutro y pierdo peso, y luego me recupero un poco mas de antes: en este
punto necesito mas energia y proteinas; pero el catch up groth no dura para siempre.
Hay que tener cuidado. Despues de recuperarse vuelven a caer requerimientos: el
aporte que demos debe ir cayendo igual
- Grasas..
- Hidratos de carbono
○ 4 cal por gr
○ Mono, di sacaridos
○ NO AGREGAR AZUCAR LOS PRIMEROS 2 AÑOS DE VIDA
○ No miel por botulismo del lactante
○ No azucar, sal, ni jugos, ni edulcorantes en los primeros 2 años, ni miel.
○ Aumento de peso en primeros años de vida: riesgo de obesidad, DM. Adolescente
con sobrepeso 80% de probabilidad de seguir siendo obeso
○ Padre obeso 50% de prob ser obeso
○ No son indispensables; pero hay uno que hay duda: fibra: es buena y no la
producimos nosotros; no esta declarado como esencial pero es discutible.
○ Lactante: la leche materna tiene glucanos, que es no soluble como la fibra.
○ 55% de lo que como; 10% max es azucar refinada, el resto almidon, insoluble.
- Grasas:
○ Fx energetica
○ 9 cal x kilo
○ Aporte de calorias totales: no mas de 30%: 10, 10 y 10: mono, poli.
§ En niños igual, pero leche materna es excepcion: 60% de aporte es grasa
○ Ac grasos esenciales en neonatos: linoleico, etc.
§ Muchas fx: retina, cerebro, piel.
- Proteinas
○ Estructural
○ Se degrada ctemente
○ Septica puede perder hasta 500 mg de nitrogeno por dia en orina
○ Cuando hay patologia, aumento aporte proteico y energetico según patologia
- Ingesta de proteina ha ido bajando*
- Agua:
○ Cuando puede empezar a tomr agua: 90% de leche materna es agua: si toma pecho
no necesita agua. Si hace calor si le das agua. Si no, nada; solo leche materna.
○ Despues de los 6 M
○ No hay que hervir el agua, a menos que no sepamos si es potable.
○ *La mamadera se calienta a baño maria, no microondas: porque microondas no es
uniforme.
- *Control nutricional a los 5 M obligatorio.
- *Se puede dar jugo, pero natural sin azucar agregada.
- *Chile: plata para lactantes!! Leche gratis hasta los 5 años.
○ Leche purita: de vaca, fortificada con
§ Fe para prevenir anemia.
§ Zn: replicacion celular, crecimiento, inmunidad, mcuhas enzimas, proteinas
para identificar sabor de alimentos: entonces si no hay Zn no quieren comer
porque no tiene sabor.
§ Vit C porque es hierro no hem
§ Cu
§ Si no hay formula: se diluye al 7%
- Si la madre no quiere lactancia:
○ Primera opcion de inicio es formula; no leche purita.
§ Formula de inicio tiene ventajas, esta fortificada y no hay que suplementar
algunas cosas que en lactancia materna se suplementa desde 4to mes.
- Por q separar comida: hab de detectar sabores; no mezclar siempre
- Primeros 2 años: gusto por sabores: poner especias, muchos sabores, no limitarse
- Alimentacion perceptiva: alimentar considerando señales de saciedad y de hambre, con
respeto.
○ Puede haber conflictos relacionales si no come.
- Alimentacion complementaria: alimento no lacteo, que complemente a la leche materna;
nutrientes que requere para desarrollo, conducta alimentaria y composicion corporal.
- Req alimentacion comp
○ Sentarse
○ Explora
○ Dientes
○ Saliva
○ Reflejo de protrusion de la lengua desapareció
- Tips:
○ De a poco
○ No obligar
○ Blando
- Despues del año: lo mismo que la familia, pero debe ser saludable, sin sal, sin azucar.
- Incorporar a la familia, sin juguetes ni tele
- Comida no es premio ni castigo
- Cuando comer
○ 6 meses: lactancia solo cubre 65% de requerimientos de energia.
○ Existe en general una brecha: la leche materna no alcanza.
○ Alimentacion complementaria debe comenzar en general al 6to mes de vida:
§ No alcanza energia que da leche materna
§ Recien madurando capacidad digestiva
§ La lactosa es el CH mas importante de leche materna: ya tiene lactasa; pero si
queremos dar almidon debe estar la amilasa!
§ PH gastrico: recien adecuado a los 6 M
○ Como evolucionan las enzimas en la vida: desde temprano: pancreaticas, tripsina,
enterokinasa.
§ La amilasa recien aumenta desde el 2o MES con peak a los 4
§ Hay razones digestvas para los 6 M
○ 4to mes desaparece el reflejo de protrusion: necesario que salga para que pueda
comer
○ Debe poder sentarse
○ INDEPENDIENTE DE LA NORMA: no puedo dar si no sienta, si no tiene incicivos
superiores
○ Razones evolutivas de ese niño: sentarse, reflejo de protrusion ausente, etc
○ Hitos del DSM:
§ Son solo promedios
§ Todo en pediatria tiene percentiles: desde la altura hasta distancia entre los
ojos! Cambia con desarrollo; lo mismo en DSM: considerar en la indicacion
○ Entonces, al 6to mes, siempre y cuando se cumplan esos requisitos del DSM.
- Como debe comer
○ Debe ser momento relajante
○ Sentado, mama frente al niño, sin distractores
○ Alimentacion perceptiva: los grupos alimentados autoritariamente tienen mas riesgo
de obesidad, y mas riesgo de trastornos tipo anorexia y bulimia.
○ Primer diente: 6; superiores: 10; molares: 12
○ Molido, papilla, pisado?
○ Los dientes nos dicen qué comer
○ Mas que horario rigido, rango horario
○ No estar comiendo todo el tiempo, tampoco es tranquilizante: pero eso es
complementaria; la lactancia materna es a demanda.
○ Consistencia:
§ 6 meses: pure, papilla. Sin nada que estimule reflejo de protrusion como
grumos o espeso
§ 9 meses: incicivos: pure molido
§ 12 meses: molaes: molidos
§ Depende de la denticion
○ Alimentacion perceptiva: con tiempo, espacio y amor, y respeto.
○ Conducta alimentaria
§ Hito de cuidado en alimentacion
§ No es premio ni castigo
§ Sin distractores como tele ni avioncito ni barquito
§ Atencion a signos de saciedad
□ MC comun: no quiere comer: ex fisico, etc. Ninguna enf cronica grave no
afecta el crecimiento; todas las enf cronicas severas afectan crecimiento:
si crece, comió, lo pudo absorber, y lo pudo utilizar!! Todo eso dice el
crecimiento
§ Estudio: conducta en niños según estado nutricional:
□ Conductas:
® Pro ingesta
® Anti ingesta
® Debe haber equilibrio entre ambos; pero en obesos hay mas pro
ingesta.
® Es modificable mientras sea mas pequeño; y esto se enseñó en los
primeros años
○ Estilos de alimentacion y obesidad
§ Estilos de crianza
§ Autoritarismo: mucha mas obesidad
§ Con autoridad es mucho menor: si no quieres comer, no comas, pero en esta
cosa se come a estas hrs.
- Que debe comer:
○ Primero con el almuerzo a los 6 meses; 2 M a los 8M se empeiza con la cena. No hay
fundamento pero
§ 6M almuerzo
§ 8M cena
○ Primera papilla: carne, fideos, verduras, aumentando variedad; muchas cosas
mientras este licuado
§ No puede tener sal
§ Puede ser rico, con especias siempre licuado
§ Hay que agregarle aceite: 2cc; por los ac grasos esenciales, es suficiente. Antes
de comer, vienen de la leche materna; si esta tomando leche no es tan
necesario el aceite.
§ 6 M: 100 gr, media taza
§ 8M: 3/4 de taza: 150 gr
§ Fruta cocida licuada, 100 cc, sin azucar
§ 9M: 200 gr
§ T 37 grados; pero no necesita estar caliente
○ Densidad energetica:
§ Leche materna: 0,7 cal por ml
§ Debe ser similar a leche materna la alimentacion complementaria, a la leche
materna …
○ Frecuencia de ingesta: densidad calorica vs veces que alimento al niño
§ Cuando densidad aumenta, cantidad baja: el niño come menos: el niño
autorregula lo que come.
§ El problema de la densidad: si quiere comer una sola vez, y le aumento mucho
la densidad: como come menos, reduce lactancia materna: la idea es que coma
y siga con pecho: aumentar densidad exageradamente desplaza lactancia
materna.
- Que aporta cada alimentacion
○ 25 gr de zanahoria: muy poco; dar promedios semanales. Preparar para 5 dias.
- Suplementacion:
○ Vit D: desde el primer mes
○ Fe: desde los 4M
○ Zinc: solo en prematuros
- *Estudio: bebe reconoce liq amniotico de su mama: bebe expuesto por 9 meses, es obvio!
- *Ensayo: grupo de madres, jugo de zanahoria ultimo trimestre; primeros M de lactancia y
tercer grupo nada
○ Al mes despues de empezar a comer le agregan jugo de zanahoria a la comida de
bebe
○ Zanahoria en gestacion: mucho menos desagrado, mucha mas ingesta
○ Zanahoria en lactancia: menos desagrado , mas ingesta
○ Si queremos que un niño coma de todo, que la mama en el embarazo y lactancia
coma de todo.
○ La formula sabe igual siempre; que fome.
Taller Evaluacion nutricional
miércoles, 20 de marzo de 2019 08:33
- Crecimiento es gold st de salud: ningun niño con enf cronica severa tendra crecimiento intacto
○ Crecimiento normal es excelente st de salud en pediatría (exepto en patologia aguda)
- Es mejor que edad: fecha de nacimiento y fecha actual
Desnutrición
viernes, 22 de marzo de 2019 08:32
Causas:
- 1era causa: no hay para comer
- Causas inmediatas:
○ No hay para comer
○ Infeccion: mas requermientos
○ Enfermedad
§ Niño DN: mas requerimientos que adulto, porque esta creciendo: si ademas, infectado,
diarrea: desnutricion
- Subyacentes
○ Inseguridad alimnmentaria
○ Servicio insuficiente salud
○ *Si puede y quiere LM no tiene porque cesarse a los 4 años
- Estructura
○ Inequidad, distribucion: socioeconómico
○ No se puede acabar con DN sin atacar esto
Desnutricion:
- Según causas
○ En el mundo: primero primaria: porque no como
○ En Chile: mas frecuente: secundaria a una enfermedad
§ Lo mas comun: cardio e infex, y neuro
§ Estamos salvando muchos prematuros, muchos quedan dañados neuro.
- Según severidad: leve, moderada o grave según antropometria y desviacion estandar
○ -1 leve
○ -2 a 3 moderada
○ Mas de 3 grave
- Tipos especificos
○ Marasmo: caloricoproteica
○ Kashowskor “Segundo hijo”: tienne un hijo, lo amamantan, entremedio tienen otro hijo (LM como
ACO no es tan weno): dejan de darle al primero y a este le dan comida con mucha cal y poca
proteina, en Africa.
- SE PIDE LO NECESARIO PARA CAMBIAR CONDUCTA: SI NO ME SIRVE PARA DECIDIR, NO.
- Estudio UC causas secundarias:
○ Los ex de lab estaban normales: no esperar hipoalbuminemia! Para pedir hipoalbuminemia debe
haber clinica; la albumina tiene vida media de 20 dias: si lleva solo 2 semanas DN: no baja
albumina
Por qué:
- Alta v de crecimiento
- Altos requerimientos nutricionales
- Ej:. Pais que entra en crisis economica: Dn.
Tipos:
- Marasmo: consumido
- Edematosa: kuashoskor: no se ve DN, pero todo lo que tiene es edema; puede llegar a rasgar la piel el
edema; deficit de vit: piel lesionada; pelo dorado, y entre el antiguo y nuevo otro color: banderita.
Estudio:
- DN cmo diagnóstico en epicrisis
○ Primer diagnóstico: 1,5%
○ Segundo diagnóstico: 3,2%
○ Pero luego encontraron que muchos tenian solo peso, o solo talla; pero de los que tenian peos y
talla: encontraron que habia DN en 67%!!
○ Hay que poner el diagnóstico en epicrisis
Bolivia, kuashoskor:
- Riesgo de todos los niños, vs mixta y marasmo
- No olvidar:
○ Ningun niño viene solo, alguien lo trajo:familia, cultura: dentro de comunidad, sociedad. Siempre
mirar todo eso.
○ Niño obeso: no tomó pecho, quieto todo el dia: los papas trabajan y no lo llevan a la plaza, etc.
- Tto:
○ Puede comer sano, pero si la familia come pura mierda..
- Double Burden Desease: Dn y obesidad: DN cronica, se salvan, pero cuando empiezan a comer, como
siguen siendo pobres: comen mal: terminan obesos. Mamas obesas que llevan al consultorio niños
pequeños.
- Puedo manejar bien y cuidar mi auto, pero la calle puede estar hecha mierda :( En un enfermo:
○ Algo depende del esf individual: fco, ejercicio
○ Otra depende de sociedad: comida saludable mas cara
§ Saludable no es solo fruta y verdura; carne, leche, huevo, legumbres.
○ Plata, donde comprar comida sana
- Preguntas
○ Que factores influyen en obesidad
§ Sedentarismo: nutricion y act fisica van de la mano
§ Alimentacion excesiva
§ Eso es lo basico: que determina esas dos cosas
□ Tiempo para ejercicio: 30 min todos los dias: moderado a intenso, en adulto: 300 min
moderado a la semana, 150 min intensa a la semana
○ Por que la gente no hace ejercicio
® Cansancio
® Tiempo
® Motivacion
® Entorno
® Educacion
□ Gimnasios al aire libre: los alcaldes deciden: donde se vean; solo 2 comunas tuvo
criterios para definir.
○ Si se sabe tanto, porque no se puede evitar: sociedad obesogenica
§ Donde hay ciclovías? Y las distancias son largas
- Calorias
○ 1 hora: hasta 300 cal
○ 1 hamburguesa: 900 cal en 5 min! Tengo que estar 3 hrs en el gimnasio para gastar lo que comí
○ Matematicamente correcto, pero falacia clinica
○ Estado nutricional: “Balance metabolico 0” (en niños no porque tienen req para crecer)
○ Como - Gasto para que de 0: si como hambrguesa: 3 hrs al gimnasio
○ Mejor Gasto - Como: si ayer gasté tanto, puedo comer tanto: puedo comer lo que gasté. Esta es la
mirada que hay que tener en el tto del sobrepeso.
- Definicion
○ Por cantidad de tejido graso
○ Se usa IMC, porque pensamos que es buen representante de la grasa; es verdad en la mayoria de
sujetos, peor quienes hacen ej puede tener alto imc por masa ms. En la poblacion general, IMC es
buen representante
○ Se debe a una ingesta calorica mayor a la energía que se gasta
○ Es una enfermedad crónica, dificil de solucionar
○ Multifacotiral: la falta de ejercicio se debe a muchos factores.
§ Ej. Espacios verdes: comuna con mas espacios verdes x habitante: vitacura, en santiago.
□ 16% en la pintana
□ 74% en vitacura
□ Tienen espacio verde cercA
○ Causa: DM, HTA: es la primera causa de HT en niños; artrosis, higado graso, bullying: sufren o
ejercen matonaje.
○ Tto: frustrante; tiene muchos problemas
- Diagnóstico: indicadores
○ IMC: mas de 2 desviacion estandar
○ Menos de 5 años: Peso talla
○ IMC es buen indicador, se usa para obesidad
- Prevencion
○ Hay que preocuparse cuando cambia percentil, o si aumenta mas de 1,5 IMC en 6 M: no podemos
esperar que sea obeso
- Qué medir en todo niño obeso:
○ PA
○ Perimetro abdominal
○ *En niño sano, la toma de PA en niños esta recomendada, pero no sucede en reaalidad.
- Epi
○ Adultos: sigue aumentando incluso obesidad morbida; casi 70% sobrepeso u obesidad
○ Indicador de Nivel socio$: educacion
§ Años de educacion: indicador social
○ Mas obesidad: mujeres pobres adultas: grupo de mayor riesgo de obesidad.
§ *Estudio cualitativo de obesidad de genero
○ Junaeb 2017: 50% en prekinder: obesidad o sobrepeso: en el colegio ya llegan obesos!!
§ Para exigir a escuelas: necesitamos profesores de ed fisica; debemos entregar personas
capacitadas: no lo puede enseñar cualquiera
○ Percepcion materna nutricional: 60%: “mi hijo está bien”
§ A estas mamas les enseñaron a preocuparse por DN: no se va a morir por obesidad, de
pequeño
○ De los niños obesos diagnóstico por sistema de salud, solo el 80% fue diagnóstico por el colegio:
nadie le enseño a los profes a pesar y medir:
§ Para medir: dos sujetos, sin guardapolvo, plano de frankfurt paralelo al piso.
○ A que edad comienza la obesidad:
§ 4 FR:
□ Fumar en embarazo
□ Aumento de peso excesivo durante el embarazo: el promedio de aumento de peso
en embarazo es 17 kilos
□ LM por menos de 12 meses
□ Dormir menos de 12 hrs durante la infancia
□ Con cualquiera de ellos: el riesgo de ser obeso:
® A los 7 años: 10%
® 2 FR: 14%
® 3: 20%
® 4: 30%
□ PREVENIR OBESIDAD: PESO NORMAL EN EL EMBARAZO: Prevencion de la obesidad del
niño, se hace desde el embarazo: una embarazada no debiese subir mas de 12 kilos:
hay curvas en la embarazada.
○ Crecimeinto durante el primer año de vida:
§ Estudio retrospectivo
§ 60 M obesos: al año ya tenian crecimiento mas rapido
§ Si se quiere prevenir obesidad: controlar crecimiento en primer año: crecimiento acelerado
en primer año es FR para ser obeso en el futuro: aun no son obesos pero crecieron rapido
en primer año y luego son obesos. Esto es IMC.
○ FR de obesidad
§ Ingesta
□ Genetica: capacidad de detectar sabores amargos: proteina dep de Zn, con umbral
genetico: rechazo de comida amarga: mas riegso de obesidad; cómo metabolizamos la
comida
□ Edad: mas grandes mas riesgo
□ Horario: 2000 cal a la noche rompe el ciclo de insulina
® 2 hrs antes de dormir: dejar de comer para usar grasa en la noche
□ Television, propaganda
§ Ejercicio
- LM y obesidad:
○ Metaanalisis: muchos ensayos clinicos o de cohorte, analizarlos juntos, resumen estadistico
§ 2000 niños.
§ Relacion dosis respuesta: riesgo de ser obeso: cuanto mas dura la LM, mas protector es.
Significativo, no cruza el 1.
- Tamaño de porciones
○ Mas grandes: comen mas: engordan mas
○ Modelo de crianza autoritario: engordan mas
○ Antes las papas: una porcion eran 200; hoy 600
○ Duracion de pub alimentaria no saludable: sobretodo los fines de semana: la nueva ley prohibio
publicidad de alimentos no saludables, no solo etiquetado.
- Tiempo mirando tele o pantallas
○ 12 a 13 años: 6 horas.
○ Chile: 3 a 4 hrs diarias
○ Sociedad Chilena de pediatria: menos de 2 hrs de pantalla por dia, distractivas.
- Selección según nivel socioeconomica:
○ Sin plata: selección según plata
○ Atun al agua light: 3 mas x kg que el comun
- Frutas y verduras:
○ Los mas pobres: menos.
○ Pero en Chile: ferias!
- Condicion fisica en escolares
○ Todos los escolares de 8vo basico: tes de navet
○ 70% en municipal y subvencionado tienen peor condicion fisica
○ Los de particular pagado tienen profe, instalaciones
- Guardería: preescolar:
○ Espacio para moverse
○ Factor mas importante para act fisica en preescolar era el jardin, mas que el IMC de pades
- Areas verdes:
○ 5000 metros cuadrados a menos de 3 cuadras: la pintana 19%; vitacura 74%
- Georeferencia de las maquinas de ejercicio
○ NO SIRVEN
○ Un chiste
- Obesidad en autoritario: mas
- Obesidad genera:
○ Matonaje
○ Depresion
○ Trastornos del sueño:
○ No puede jugar
- Factores del sindrome metabolico
○ PERIMETRO ABDOMINAL: CASI TODOS LOS NIÑOS CONSD METABOLICO LO TIENEN ALTO
○ HTA
○ ITGO es menos del 4%: no esperar a que salga alterado
○ Hipotiroidismo es muy bajo en pediatría: no andar pidiendo TSH a todos
§ Considerar solo historia
- Hay obesidad genetica
○ Prader willi, coan
Tto:
○ Todo niño de IMC mas de 2 DE o 95% debe ir a tto
○ Lo mas temprano posible
○ Se trata a la familia, no al niño: es la fmilia la que debe cambiar habito; si lleva 10 años comiendo
mal, esto será lento.
○ Hay 60 tipos de galletitas
○ Cambio pequeño pero en el tiempo
○ En equipo: es multifactorial: asesorarnos: ejercicio, nutricion, salud mental
- Modelo tranteorico de etapas de cambio
○ Precontemplacion: niño feliz, no es un problema para él: hay que mostrarle que tiene riesgo para
su salud
○ Preparacion: angustiado, esta furdiendo
○ Accion
○ Etc
- Incorporacion de la familia: ensayo clinico:
○ Cuando se incorpora familia, desciende mucho mejor el peso, pero es lento porque se enogrda y
se baja de apoco.
- Dietetico
○ Dieta saludable, balanceada, un cambio a la vez, permanente
○ Cuanto demora la saciedad: 20 min: por ende, si llego con hambre a comer, me como todo: comer
lento, darle tiempo a saciedad para que aparezca: atracón: conducta alimentaria; atracon porque
no sentí saciedad.
○ Evitar el hambre
○ Usar etiquetados
- Entrevista motivacional
○ Empatía
○ No discutir: llegar a consensos
○ Med basada en evidencia:
§ Evidencia
§ Experiencia: los pacientes!! Aprnedo de mis errores
§ Opinion del paciente: a menos que sea menor y este en riesgo su vida
- Act fisica
○ 60 min en total, al dia
○ Se pueden hacer bloques de 10 min: mismo efecto que 60 min
- Taller de psicologia: aumenta adherencia al control.
○ Problema del tto es la adherencia
- Estudio clinico:
○ Con programa de FONASA
○ Siguiendo indicaciones del programa: medico, nutri,kine, psicologo, de 4 meses: ayudo a que el
68% de los niños que siguieron el programa: bajaron de peso, pero se necesita plata para todo eso
- Cuando derivar:
○ Mas de 3 FR DV
○ Baja talla, retardo, apnea
○ Cefalea
○ Pseudoacantosis nigricans: axila, cuello, pliegue inguinal: resistencia a insulina
○ PA
○ IMCz mas de 3
○ Derivar al hospital, al endocrino, neuro, según lo que se encuentre, pero ya no es APS.
- Chile es ejemplo mundial con etiquetado:
○ El primer pais fue ecuador: rojo verde amarillo
- Principios de prevencion
○ Crecimiento en primer año
○ LM
○ Cuidar tamaño de porciones
○ Introduccion de alim complementaria a los 6M
○ Es familiar, no solo del niño: practica cultural: cuanto de la verdura lo tira: qué tiran.
Casos clinicos:
- Preguntas de prueba serán de aplicación
- 6 M, termino, 7,7 kg; 66,8 cm: normal
○ Nacio de termino, peso y talla normal, ahora esta normal: creciendo bien: mirar en la curva
○ Complementaria a los 6M
§ LM es insuficiente
§ Sale el primer diente
§ Deben conocer otros sabores
§ Debe haber: sosten cefalico, perdida del reflejo de extrusion, que se pierde entre 4 y 6 M.
○ Como iniciar complementaria:
§ El pecho sigue siendo el mas importante, pero de a poco dar comida en almuerzo, uno a la
vez, sin sal ni azucar.
§ Debe ser en lugar tranquilo
§ 50 gr de carne, o 1 cda de carne molida: cocida y licuada. De a poco ir introduciendo, pero
no todos juntos; de a poco.
○ Fundamentos
§ Req
§ Sosten cefaico
§ Un alimento por vez, papilla, sin sal hasta los 2 años
§ Media taza primero: de a poco
§ Nada de distractores
- Pesa 24, 113 cm. Esta gordito
○ Ademas de peso y talla: PA y perimetro abdominal
○ Lab: glicemia y perfil lipidico. Si hay plata: insulina; pero no cambia conducta.
○ Si comenzamos a tratar
○ IMC 16,9
○ Perimetro y PA
○ Educar: si termina adolescencia gordito: 80% de ser gordo el resto de su vida. ERC esta
aumentando cada vez mas por DM.
○ Evaluar riesgo emtabolico
○ Indicar:
§ Claramente el ejercicio: es intervencion terapeutica: tiene dosis, frecuencia, tipo, intnsidad,
duracion, etc. Se prescribe, con alguien que trabaja en ejercicio.
OVAS: Emergencias respiratorias
miércoles, 13 de marzo de 2019 09:23
- Complicacion supurativa de amigdalitis mal tratada: 48 hrs suspende amoxi porque se siente bien:
babeando, fiebre, no abre la boca: no se abre porque se puede obstruir: no insistir con ex fisico; pedir
lab y TAC con contraste: imx captante
- Otitis:
○ Tener otoscopio, con pilas lol.
○ Hacer otoscopía: puede haber serumen, o ser dolorosa: y eso no es otitis; puede haber otitis
externa dolorosa. Si llora con otoscopia no es sinonimo de otitis.
○ Timpano normal:
§ Triangulo luminoso
○ Otitis: abombado, enorejecimiento; pelotitis: meningitis bulosa: micoplasma raro antes de los 5
años; si hay perforacion y supuracion, es timpano perforado: cicatriz y perdida autiditva, evitar
que llegue a eso.
○ Cuando se complica mastoides: mastoiditis
§ Signos de mastoiditis: vol y rojo en apofisis mastoidea: es patongnomonico
§ Diagnóstico es por imx: TAC para mastoide y peñasco
§ **Se pega en la cabeza y se hace TAC: es frecuente cambios inflamatorios por ej en celdillas
mastpideas y senos paranasales: pero no es sinusitis ni mastoiditis: la imx no es suficiente!
Tiene que estar en contexto clinico. Por ej. F sin foco: piden imágenes y piensan que era
mastoiditis y sinusitis pero no era!
- Caso: seno maxilar derecho velado: en un pacente con sintomas, esta hecho el diagnóstico; pero la idea
es pedir imx cuando se sospecha complicacion; y TAC en duda, gravedad o complicacion. Rx solo sirve en
mayores de 6 años.
- Sospecha clinica: tto; si no mejora: Rx nos hace perder tiempo; complicacion mejor hacer TAC…
- Menor de 3 años, moco, fiebre, rinorrea, sintomas x 1 sem, F hasta 39,5, enrojecimiento en el parpado,
y evoluciona en 24 hrs a ojo cerrado, F y mucho decaimiento: celulitis: cuando esta ojo cerrado, no
vemos el ojo, no podemos ver los signos clasicos de celulitis postseptal… Diagnóstico de imx y TAC con
contraste. Los oftalmologos hacen ECO ocular, sirve mucho, pero no esta disponible en SP. Se puede
repetir. Imx recomendada es TAC con contraste. Tto AB en hospitalizado. Hospitalizar: no mandar para
la casa, jamas, puede evolucionar a abseso cerebral, abseso subperiostico: en cono de ms extraoculaes;
trombosis del seno venoso; en cerebral craneotomia con drenaje osea ya cirugia.
VRS
martes, 19 de marzo de 2019 09:36
Bronquiolitis
- Muy frecuente
- Definicion: primer episodio de obstruccion bronquial, producido x virus, en general VRS,
en niño menor de 1 año.
○ Academa de pediatria: 2 años; pero en Chile se usa 1 año
○ 90% sincial
○ Otras causas virales: parainfluenza, rino, ADV, MN
- Coinfex hasta 30% de los casos
○ IFD: se veía un solo virus
○ PCR: aparecen hasta 4 virus
§ Alta coinfeccion
○ Tambien se pensaba que coinfx era mas grave: no es cierto
- Clinica
○ Lactante menor de 1 año, menor de 6 M
○ Resfrio, coriza, tos
○ 2 a 3 dias ev a obstx bronquial: tos, taquipnea
○ Rechazo a pecho: niño enfermo
○ Dfi resp
§ Retraccion
§ Parrilla costal del lactante: blanda: obstruido: retracciones
○ Sibilancia espiratoria
○ Aleteo nasal
○ Auscultacion: obstrux: espiracion prolongada, crepitos
○ VRS no es solo obstrux: tambien condensacion
○ Fiebre es frecuente, pero no muy alta
○ *SBO: Sd bronquial obstructivo: sindrome generico, sin causa especifica; la
bronquiolitis es parte de los SBO, pero tambien un asma, una FQ, DBP, etc. SBO se
usa en menor de 3 años, porque en general no es asmatico; si es mas de 3 años
decimos asma, pero en lactante los SBO no son asma, son virus; despues se mejoran.
Bronquiolitis es especifico, viral, primer episodio; SBO es mas global.
○ Primer cuadro que produce el VRS es entidad anatomopatologica: descamacion
epitelial, detritus, obstrux, tapones mucosos, etc. Los otros cuadros como SBO en
niño asmatico: obstrux por hipersecrecion o contrax ms liso es distinto en FP; y por lo
mismo el tto es distinto.
§ Bronquiolitis nada fx
○ Bronquiolitis por def es primer episodio, por anatomia patologia propia: no responde
a BD y GCC como sí responde un asmatio en un 4to episodio.
○ Si un niño le da VRS: inmunidad transitoria, mala; da de nuevo, pero al otro año, y
mas suave: del 2do episodio para adelante ya no es bronquiolitis; es SBO como
diagnóstico de trabajo para el manejo, pero siempre tratar de buscar el “fenotipo”;
SBO recurrente: SBOR: 3 episodios de SBO en 1 año: puede tener distintos fenotipos:
§ Asma: 10%
§ Virus: 80%
§ 10%: causas mas raras: FQ, cardiopatias
§ SBOR: sindrome, no enfermedad: diferenciar causas o fenotipos
§ Bronquiolitis es SBO por virus pero primer episodio
○ Bronquiolitis en general tiene obstrux bronquial, no tiene crepitos: si hay crepitos:
neumonia asociado
§ Signos obstructivos: bronquiolitis
§ Neumonia por sincial por crepitos
○ Niño obstruido
§ Obstrux: tx en tonel, aumento de diametro AP; aire retroestenal y posterior
§ Se palpa el higado y el bazo, porque desciende el diafragma: percusion.
○ Score de TAL: severidad y manejo preH:
§ Manejo PreH en sala IRA:
□ Bajo 5: leve
□ 5 y 8: moderado
□ Sobre 9 severo
□ Según ese ptje manejo
§ Leve: SBT cada 4, observo y alta
§ Moderado:
□ SBT primera hra
□ SBT segunda hra mas GCC
□ Refractario: H
§ Severo: H
§ Critica:
□ Manejo similar a pacientes con bronquiolitis
□ Deberia ser según fenotipo
□ Cuando se H, se maneja por fenotipo, pero en urgencia se maneja de
forma uniforme independiente del fenotipo:
® 10 puf primera hra
® 10 puf 2a hra
® Kine
® Prednisona
® Bien: pa la casa
® Mal: H.
® SBT bien tolerada: no es terrible si se usa de mas, lo peor es que no
sirva
○ Edema
○ Mucus
○ Detritus
○ Perdida de cilios
○ Infiltrado infl, broncocostr
○ Menos surfactante
○ Esa es la patogenia
○ Lactante peq: favorece: tx blando complaciente; diafragma de poca fuerza, fibras que
no toleran hipoxia: fatiga rapida, muchas glandulas productoras de moco; virus actua
y paciente claudica a 48 hrs.
§ Respira con dificultad a los 2 dias: VRS aumenta gravedad hasta el 5to dia
normalmente como peak; si hay peak a 2 dias es porque va mal: no se la puede
contra la resistencia por el hiperflujo
§ Metodos que ayudan canulas de alto flujo; antes se intubaba y ventilador
nomas
- Diagnóstico
○ Clinico
○ Los examanes son en H: panel viral: IFD viral; o en recursos: Test rapido o PCR
○ Ex como hemograma, PCr si sobreinfx bacteriana
○ Rx tx: complicaciones como atelectasia:
○ Bronquiolitis
§ Hiperinsuflacion
§ Atelectasia por moco y obstrux
§ Condensacion y neumonia asociada
○ Gases: venosos, porque arterial duele mucho; o incluso espasmo de arteria radial
§ Info es CO2 venoso: 6 mas que arterial; restamos y listo
§ Retencion de CO2:
□ Obstruccion: no ventila, Co2 se acumula
□ Fatiga muscular: mas frecuente
□ *Hiperventilacion en IRA:
® Hipoxemia e hipocapnia: CO2 26 a 30
® En dif respiratoria, CO2 de 45 esta alta: fatiga: respirador ahí
latente.
○ Esos ex son en H
○ Sat en todos lados
- Rx:
○ No es patognpmonico
○ Hiperinsuflacion
○ Pulmones negros, atrap aereo
○ Infiltrado intersticial, relleno alveolar
○ Hiperinsuflacion y tos: escape aereo o rotura alveolar: neumotx o mediastino
- Diagnóstico viral
○ IFD: mas usado hasta ahora:
§ Sonda de aspirado Nasofaringeo
§ Primera sem de enf: expresion viral
§ Se ve muestra que se une a Ac conjugado con fluorescencia: por eso es directo
§ Sensibilidad 90% para VRS
○ ELISA: igual, pero conjugacion previa con enzima
○ Hoy: PCR: genoma, mas sensible
§ Otros virus ademas de vrs
§ 15 virus resp
- Complicaciones VRS bronquioltiis
○ Falla resp
○ Apnea: comun en VRS, y bordetella coqueluche: motivo de ingreso a UTI UCI
○ Atelectasias lineales cambiantes
○ Neumonia en sobreinfx
○ Infx canalicular como otitis
○ Bronquiolitis obliterante: secuela mas que complicacion: obstrux mas alla de 6 sem
post infx
- Tto bronquiolitis
○ Es inflamatoria edematosa
○ Inflamacion neutrofilica; no es eosinofilica asma
○ Autolimitada
○ Primera linea:
§ Aliviar la nariz: respirador nasal obligado el lactante: no come no respira si la
tiene tapada: aseo nasal para menor ressitencia en nariz: aseo con suero
fisiologico, aspiracion.
§ IRA baja con mocos: aliviar nasal
§ Aseo nasal con aerosol, se deja actuar 1 min; luego se hace aspiracion: con pera
o pipeta para presion - ; o cotonito. Mecanismo de ax es arrastre osmotico:
alivio instantaneo. En decubito o fowler 30.
○ Hidrtar al paciente: secreciones hidratadas salen mejor
○ Alimentacion según tolerancia: hartas veces porque se cansa
○ Bajar F: paracetamol, en menor de 1 año nada mas
○ Kine: discutible, en etapa inicial discutible. Util despues de 1 semana cuando esta
lleno de pollos. No en la etapa inical. La hidropresion en inicial puede obstruir mas
○ Menor de 3 meses se H:
§ Neumonia
§ Apnea
§ O2
§ Dificultad de hidratacion y alimentacion
§ FR: comorbilidaD: PMT, carido, DN, cronico, inmunodef.
§ *Exposicion al TBQ: 2do dia se ve mas o menos, y papas pasao a TBQ: mejor
dejarlo H.
○ Tto H:
§ Aseo nasal, hidratacion, alim fraccionada: se alimenta por sonda si no tolera
oral: SNG: leche por botellita: no necesita hacer esfuerzo para comer. NO
AYUNAR.
§ O2: sat mas de 95
§ Discutibles:
□ BD:
® No sirven en bronquiolitis: NO SBT
□ Adenralina:
® Efecto sobre edema de mucosa
® Efecto sobre resistencia de via aerea: se incluia nariz en el estudio:
al sacar lo nasal, el efecto en VA baja, era mas discreta
® Se puede usar en PreH: en SU; NBZ de adrenalina y ver ev
® En H no se recomienda, no mejora t de hospitalizacion, y usan
misma cantidad de O2.
® No tiene efecto rebote, es efecto corto: solo 2 hrs: se acaba el
efecto nomas: es muy breve: se ve mas en laringitis donde sí esta
indicada: obstruccion sup por edema: se usa sí o sí
® En PreH disminuye tasa de H, pero no se usa en H
□ NBZ hipertonica
® Mejoraria clearence mucociliar
® Hipertonica nbz con NaCl al 3%: 1,2 de NaCl al 10%; 2,8 de agua
destilada, se completa 4 ml; para FQ es al 7%: se invierte NaCl con
agua destilada.
® Disminuye ingresos y estancia H, pero en niños leves.
® Alternativa, pero poca evidencia de utilidad
® En urgencias
□ O2 de alto flujo
® O2 sobre 2 l que se usa convencionalmente: naricera con max 2L: si
se necesitaba mas se mandaba a ventilador o VPAP.
® Se da mas O2, humidificado al 100%: mejor tolerancia; el
convencional tiene menos humedad; si se dan 5L a lactante no lo
tolera: sangra mucosa nasal; si damos con dispositivo de alto flujo
humedo: efecto CPAP; mejor tolerancia: entra con fuerza: via aerea
abierta: mejora sintomatica
® Indicado si en naricera convencional con 2 L está desaturando:
siguiente paso: alto flujo: siguiente paso si no fx alto flujo:
◊ Ventilador:
} No invasivo: VPAP: mascara facial
– *VPAP versus CPAP; CPAP es presion continua:
abre la via aerea: SAOS en adulto, menor
ressitencia de via aerea. *En ventilacion
domiciliaria u H, siempre se usa VPAP: presion
Positiva en dos niveles: B es bilevel: dos niveles:
dos presiones: basal similar al PIP: 6 cm de agua
siendo que fisiologico es 2; sobre eso se pone P
de soporte: 12: IPAP: inspiratrio; y EPAP:
espiratoria: 6. Y se usa interface o mascara. EPAP
continua, cuando paciente inspira, cambio de
flujo detectado por maquina: manda soporte de
6: llega a 12: bota el aire y vuelve a 6; y así.
Ventila al paciente.
– CPAP es solo presion, no ventila
– VPAP ventila: flujo de aire en cada inspiracion, y
la fuerza la hace el paciente: maquina ve que
esta inspirando y manda presion de soporte;
antes las maq no eran tan sensibles para
identificar la inspiracion de un niño chico; hoy sí.
Ha disminuido mucho la tasa de intubacion.
Suele usarse para crisis de asma hoy.
} Invasivo: intubacion
□ GCC NO!!
□ Kine:
® Controvertida en etapa inicial, despues, con secuela de
hipersecrecion bornquial, es util.
*LM en dif respiratoria: no se da pecho, pero se puede extraer leche materna, y pasarla
por via que no haga esfuerzo: SNG.
Fraccionado: pequeñas cantidades a lo largo del dia:
- EJ. 100 cal x kg: NAAN: 67 cal x 100 ml: dividir 100 en 67 de la formula, y se divide cada 3
hrs; si no tolera bolos: enteral continua con goteo. Ej. 540 ml por dia: 6 tomas: 90, cada 4
por 6 veces…
- Enteral continua: cada 4 hrs: se pasa en 3 hrs y se descana la 4ta
- Ej. Bebe de 6 kg:
○ 100 cal x kg: 600 cal
○ Se da en formula: 67 cal x cada 100:
○ 600/0,67: 895: volumen que hay que dar en total:
§ Cada 3 hrs, 8 veces al dia: 895/8: 110 ml: cada 3 por 8 veces.
§ Si se cansa con esa cantidad: no alcanza el volumen: se pone SNG: leche por
sonda: no hace esfuerzo , y descansa. Si vomitó los 110 cc: hay que darlos en
plazo mas largo: 895/6: 150 por tres hrs, y descanso la 4ta hora: se llama
enteral continua.
- Nunca ayunar
Neumonia y complicaciones
lunes, 18 de marzo de 2019 10:05
○ …
○ Tos caracteristico en mycoplasma; y casos en la familia: el hermano tosiendo mucho
hace dos semanas
§ Marcador de mycoplasma
○ Adenovirus puede tener conjuntivitis
○ … ex son inespecificos
○ Rx si sirve
§ Neumonia:
§ Bacteriana: foco denso, bien delimitado, en la orilla
§ Viral: mas hiliar, no tan periferica
§ 20% de neumonia bacteriana tiene derrame
○ Edad es lo que mas sirve
- Neumonia por ADV:
○ Muy parecido a bacteriana, pero sí lleva obstrux bronquial porque es virus
○ Paciente feo, palido, febril, sibilancias, osbtruido, MP disminuido, compromiso
multisistemico, exantema, hepatico
○ Rx: hiperinsuflacion, intersticio, condensacion
○ Similar a bacteria, pero ademas
§ Obstrux bronquial
§ Conjuntivitis
§ Fiebre muy alta
○ Protocolos para identificar ADV :
§ Sospecha: aislarlo en box de aislamiento: si se confirma ADV, se marcan los
contactos; porque ADV porduce neumonias graves en epidemias
intrahospitalarias: daño cronico, etc. Se deja 21 dias o hasta el alta: en el H, son
21 dias aislado. Si se encuentr aen sala de 6 camas: aislamiento en cohorte con
sala cerrada, anotado que fueron contacto de ADV en la ficha; y el paciente
indice se deja en box aparte. Aislamiento en cohorte son 14 dias.
- Rx:
○ Alveolar
○ Inersticial
○ Mixta
○ Elementos de que este bien tomada:
§ Bien centrada, no rotada: claviculas, arcos anteriores en relacion a la columna:
la vuelta que da costilla por anterior: deben ser simetricas
§ Buen nivel de penetracion:
□ Dura: placa negra: columna marcada y pulmones negros: mal, debe
haber degrade: hueso, ms que es corazon, y negro que es aire
§ Bien inspirada: espacio para evaluar:
□ En lactante no se le puede instruir que inspire
□ Hay que contar los espacios: 7.
○ Mirarla ordenado:
§ Jaula costal: hueso, columna, costilla: Fx costal es maltrato infantil: cayos
oseos: sospechar maltrato; el maltrato se sospecha, se busca, sólo sirve
desconfiar.
§ Vascular: pediculo cardiovascular, se ve el timo en menores de 6M
□ Contornos del corazon; arco aortico, cono pulmonar, ventricula
izquierdo; VC sup y AI.
□ Indice cardioTx: 50% igual que en adultos
® Si el corazon es mas de 50% es cardiomegalia radiolgocia (tiene que
estar bien inspirada)
§ Pulmon y via aerea:
□ Traquea
□ Bronquios
□ Hilio dercho siempre gordo, imx vascular: rama de pulmonar , es normal
□ Tiene demasiado aire: hiperinsuflacion: 9 espacios; Rx negra, mucha
acumulacion de aire, y intersticio
- Derrame: se borra imagen del diafragma; lo mismo que anterior pero con derrame
Diagnóstico:
- Ex inespecificos:
○ Hemograma y PCR en uregncia si H; no se pide en consulta: se ausculta, BEG; se
maneja aseo nasal si viral, y AB en bacteriano y control en 3 dias; estos examenes en
urgencia a bacteriano o viral pero no es especifico
- Especificos: en H
○ Virus
○ Bacterias
○ Virus: casi siempre hay PCR; test rapidos en urgencia para VRS y ADV para screeming;
si es + se diagnóstico, pero si es - se procede con PCR
§ Aspirado nasofaringeo con IFD; buena sensibilidad excepto adeno que tiene
mala sensibilidad para IFD: ADV con IFD negativa, se debe hacer PCR.
§ IFD para 5 virus: VRS, ADV, influenza, parainfluenza y metaneumo
○ Bacteriano
§ Espectoracion no; solo en cronicos con bronquiectasia y FQ: cultivo para flora
bacteriologica
§ Hemocultivo: util pero solo 15% de sensibilidad
§ Liq pleural: siempre puncionar en mas de 1 cm de derrame porque si
encontramos bacteria ahí que es esteril normalmente: es diagnóstico; muy
especifico pero poco sensible, hasta 20%; porque son pacientes que ya han
estado con AB: cultivo -
§ Estudios serologicos: poco; mycoplasma se pide PCR. Serologico es despues de
1 semana de enfermedad se pide la IgM; sino no aparece +
§ Lavado bronquioalveolar, puncion y biopsia: en inmunosuoprimido: no hace
condensacion pero tiene sd febril: lavado broncoalveolar en pabellon con
broncoscopia
- Tto aB:
○ Si es bacteria: amoxi: buena sensibilidad para el NAC: neumococo extrameningeo
90%; 75 a 100 x kg en dos dosis. Si esta H y mala tolerancia oral: se puede partir con
PNC: 200 a mil U x kg x dia
○ Clamidia o mycoplasma: azitromicina 10 mg; mas facil, y menos dias
- Cuando H:
○ Menor de 3 meses con neumonia, porque morian en la casa por falta de vigilancia:
disminuyo drasticamente la mrotalidad por neumonia; por el programa ERA: morian
por neumonia en la casa.
○ Riesgo social: lejos, plata, medicamentos de mal acceso
○ Insuficiencia resp
○ Grave, tx desde el ingreso
○ Ambulatorio, pero sigue con F a los 3 dias, no mejoró en el control a los 3 dias
- H:
○ O2 si es necesario; neumonia viral siempre acompañado de obstruccion bronquial:
manejar
○ Manejo de derrame
○ AB:
§ Parecido
§ Si responde mal, sospechamos resistencia: cambiamops a Cfsporina de 3era
generacion; si no conocemos etiolgoia, y grave, en escolar agregamos
macrolido desde el ingreso: peni azitro cubriendo el mycoplsma
§ Sospecga de estafilo: cloxa
○ Si es muy grave al ingreso lactante preescolar cefocloxa…
○ Pro esto es en etiologia desconocida: si encuentro etiologia, se ajusta…
- RN: ampicilina cefalo para cubrir listeria
- Menor de 3 meses: siempre considerar tracomatys
- Complicaciones
○ Resistencia rara en neumococo
○ Germen distinto al inicial
○ Foco a distancia: pericarditis; neumonia con derrame importante: puede haber
pericarditis por continuidad
§ Articular, meningeo, otico
○ Empiema
○ Neumatocele: cavidad en condensacion, con paredes, puede ser por evolucion:
necosis del parenquima, cavidad va desapareciendo en ev normal; pero si tiene pared
gruesa y nivel hidroaereo: absceso
§ Neumatocele: autolimitado
§ Abseso: pared gruesa, nivel hidroaereo, en general niños neurologicos,
neumonia aspirativa, caries: ag etiologico son anaerobios: sepsis oral, caries; en
niños con PC.
§ Neumatocele es ev habitual de una neumonia, no es raro
§ Pero se puede complicar: puede quedar conectado a bronquio tributiario, e
hincharse: entonces hay que seguirlo al 72 hrs para ver si se mantiene o
disminuye tamaño: si sigue creciendo no se da de alta: puede romperse con
neumotx a tension.
§ Neumatocele: es parte frecuente de ev de una neumonia; pero se complica si
se empieza a crecer.
§ Criterio de alta: que no haya movilidad radiolgoica: quieta; o que se achique.
Puede no ser tan inofensivo: hay que seguirlo: cada 3 días.
§ *Abseso hay que diagnóstico por tto AB prolongado
○ Neumonia excavada o necrotizante: destruye pulmon, derrame asociado, uvulas.
Produce mucho susto; le hacen TAC a cada rato en privado. 1 TAC son 400 Rx!!
§ Dar AB y tener paciencia, mejoran lentos
§ Se ve en contexto de derrame: ej. Neumonia neumococica con derrame, se
Hospitaliza: se sigue en el tiempo, y se puede excavar: necrotizante, se empieza
a prolongar: hospitalizacion prolongada hay que tenerle paciencia; a diferencia
de viral grave que deja secuelas permanentes. La bacteriana mejora lento pero
mejoa. Viral queda bronquiolitis obliterante, bronquiectasia, atelcetasia,
oxigeno
- Prevencion
○ Anti hemofilus tipo B: hizo desaparecer hemofulus ocmo ag etiologico: hoy son casos
anecdoticos. Hoy hay hemofilus SP: especie, sin capsula, es canalicular, causa otitis,
sinusitis, o neumonia via calanicular.
○ Antin neumococo
○ Anti influenza, todos los años, menores de 5 años y grupos de riesgo: asma y enf
cronico.
SBO y asma
lunes, 18 de marzo de 2019 11:27
- Niño no es adulto chico; tienen via aerea mas peq, mas gland mucosa, mas screcion, menos poros de khon: mas
rieisgo de atelectasia: bronquitis frente a cuadro viral
- Sibilancias persistentes:…
- Lengua mas grande
- Lactante resp nasal absoluto hasta los 3 M: mocos: se ahogan y hacen apneas: aseo nasal en bronquiolitis
- Laringe distinta al adulto: estrecha colapsable, epgilotis obstruye mas via aerea
- Traquea caudal posterior: anillos incompletos: mucosas AP se tocan en tos fuerte
- Via aerea colapsable
- 6 a: via aerea mas adulta
- Hombres hacen mas cuadros resp en primeros 2 años: nacen con menos alveolos
- Pulmon crece hasta 12 a 13 años: muchos cuadros resp en primeros años: es luego adulto sano
- Sibilancias:
○ Infex virales: VRS, rinovirus, ADV
○ Inmadurez del sistema inmune: muchas infex no alcanzan a inmunidad adecuada: despues de los 2 años…
ingreso a sala cuna
○ TBQ pre post natal
○ Genetico y epigenetico
○ Pulmon en desarrollo
○ Mayoria de las transitorias son por virus
§ 15% asma preoz
§ 5% causa especifica: no se nos puede pasar: FQ,…
○ Cuales sibilantes recurrentes serán asmaticos?
§ Sibilancias recurrentes:
□ Por virus
□ Multigatilladas
□ No tenian implicancia alguna
§ 2015: definicion de asma se cambia: es sindromatico, no de causa: sintomas de obstruccion bronquial
transitoria, nada más.
○ Caso clinico: niño hombre, PEG, 4 kilos, mama fumadora:
§ FR
□ Hombre
□ PEG: via aerea mas peq
□ TBQ
§ Fernando Martinez: Corte de Tucson: sigue desde año 80 a diada embarazada hijo, 900 pacientes, se
observó:
□ 3 tipos de sibilantes recurrentes
® Transitorios: mucho en preescolar escolar
® No atopico: mucho en lactante preescolar, despues lento disminuye
® Asmatico prop tal: no sintomas en RN, sino que aparecen en el tiempo
□ Sibilantes
® Transitorios: PEG, mamá fumadora, hermanos en jardin infantil, prematuro, pero como
pulmon va creciendo, va pasando, es la mayoria: 60%
® No atopico: infex por VRS;…VRS altera epitelio respiratorio: suceptibilidad a obstruccion
bronquial hasta los 12 años. Tienen hiperreactividad bronquial, pero mejora cuando es mas
grande
® Asmatico: 20%. Historia de atopia, Fx pulmonar normal que disminuye progresivamente,
hiperrx persistente
§ Al caso clinico:
□ Al año dermatitis atopica
□ Mama asmatica
□ OB por VRS a los 2 meses
□ Con esta historia, podria ser cualquiera de los tres grupos
○ API: Asma Predictive Index: criterios mayores y menores de P de tener asma;
§ Sirve para VPP:
□ 1M y 2m: 77% de asma
□ ..
- Teoria de la higiene:
○ 2016, en NEJM: EEUU estudian 2 poblaciones:
§ Amish
§ Hutterite
§ Mismo perfil genetico, pero los segundos, usan tecnologia en manejo de la granja; amish no usan luz, etc.
§ Evaluaron el ambiente, y comportamiento de polvo de habitacion en ratas geneticamente diespuestas al
asma
§ Amish: más endotxinas
§ Polvo de habitacion se pone en modelo de rata sensibilizada: lavado bronquioalveolar: polvo de amish
menos eosinofilia, menos hiperrx bronquial…
- Caso previo: llega a SU por 3 dias de tos, F, ruidos bronquiales y taquipnea
○ FC 180
○ CR 70
○ Sat 91 con O2 ambiental
○ 37 grados axilar
○ Faringe eritematosa
○ Aleteo nasal, retracion, MP disminuido, sin cianosis, palido.
○ Insuf respiratoria parcial, al menos
○ Bebe menos de 6 M: si esta cianotico, es porque esta muy mal. A los 3M hay anmias fisiologicas, no se ve
cianosis, se ve palidez
○ Retraccion.y aleteo
○ Score de Tal:
§ *si hay demasiada obstruccion puede no escucharse sibilancias, pero igual es grave
○ ..
○ Estimulo de tos: para roncus, crepitos, estertores
○ Este paciente tiene al menos obstruccion moderada según score de tal
○ Se pone O2: sat 95% con naricera 2,5l/min: naricera en lactante pequeño puede ser fiO2 de 100%; sobre 1,5 L es
riesgoso.
○ Formula:
§ VC: 100 a 10 ml x kig
§ ..
§ Vol x min: 3,5 L
§ …
○ Se usa B2, porque es segundo caso, madre asmatica: que se usa: nebulizador o inhalador en dosis medida: NBZ
o IDM:
§ IDM bien hecho es mejor que NBZ; cuidado con NBZ con O2 al 100%. Ese cambio entre naricera y nebu es
peligroso..
§ NBZ: mejor mezcla de o2 con aire, o solo aire comprimido
§ IDM: sacar O2, son 10 segundos, no es tan terrible sacar el O2
○ Corticoides sistemicos:
§ Qué via?
§ Depende del paciente: el peak de EV y oral es el mismo, pero si se ve mal, y lo voy a dejar con VNI, o tubo,
regimen cero
○ Estudio: Rx
§ Hiperinsuflacion, diafragma aplanado, aire retroesternal, sin foco de neumonia ni atelectasia
§ Gases
□ Ideal es que sean venosos; no es necesario arterial a menos que intensivista lo pida; arterial tiene
complicaciones como espasmo
□ Venoso: me sirve para CO2, el O2 lo veo con saturometro
□ CO2: 41; con esa polipnea deberia tener CO2 de 30, si se ven “normales” en paciente polipneico, es
que se está cansando
§ IFD viral: para saber aislamiento del paciente
□ Solo influenza tiene manejo especifico, pero solo en alto riesgo
○ Entonces
§ Anamnesis completa: los que mejor responden a B2 y corticoides: API positivo: madre asmatica, etc
§ Siempre es bueno prueba terapeutico con BD: si no mejora, no insistir
§ Corticoide sistemico, indicado en mas riesgo de asma pero..
§ Todo lactante con bronquitis a repeticion
□ Ig
□ Complemento
□ Rx tx: pedir Rx anteriores: para descartar malformacion, y no irradiar de mas
§ Corticoide inhalado: mejor efecto en pacientes con riesgo de asma
- Asma
○ Hace años se trata de diferenciar entre episodica viral y multigatillada, vieron que todos se mezclaban,
frecuencia y severidad eran mejor predictor pronostico a largo plazo…
○ Caso clinico: 4 años, bronquitis a repeticion desde año y medio, sin control ni estudio; padre asmatico hasta 12
años (el transitorio de tucson); RNT AEG, sin H; ronca y coriza persistente: atopia; cuadros en otoño y
primavera; le dejan GCC sistemicos, intercrisis tos y coriza 4 veces a la semana, tos con ejercicio llanto y risa;
fuman en casa, estufa a parafina
§ Rx normal sin crisis
§ Con crisis: atelectasias bilaterales, por tapones mucosos
○ Sospecha de otras patologias
- Clasificacion GINA:
○ Clasificacion: según cantidad de GCC inhalados necesario para control: diagnóstico dinamico, no en la primera
consulta, se necesita 3-6M de seguimiento
§ Leve: SBT SOS o GCC en dosis baja: 1-2
§ Moderado: ..
§ Severo: dosis moderada o alta
○ Ademas de severidad, grado de control:
§ Bien controlado: bajar dosis, quitar otro
§ Parcialmente controlado: adherencia tecnica y agrego algo
§ Nivel de control
□ Diurno nocturno
□ SOS
□ Act limitadas
○ GINA 2018:
§ FR para desarrollo de limitacion fija de flujo aereo
□ PMT
□ PEG
□ Bajo peso
□ No uso de GCC inhalados
□ Exposicion a cigarro
□ VEF 1 inicial bajo: es raro; lo que se ve es espiro normal o…
- Estudio:
○ Rx AP lateral: descarta malformacion
○ IgE:
§ Sobre 1000: orienta aspergillosis
○ Electrolitos en sudor: FQ
○ Test cutaneo
○ Fx pulmonar: depende del centro la espirometria, y de habilidad del paciente
§ Desde los 4 a 5 años
§ Espirometria: se nota diferencia pre y post BD:
□ VEF 1 normal generalmente
□ VEF 1
□ FEF 25-75
□ Cambio
□ Reversible: logran valores normales
□ Diferencia significativa
® 12% VEF 1
® 30% FEF
□ Que capacidad vital forzada este…
- Manejo del asmatico
○ Ambiente: peluche, colchon, alfombra, polvo, humedad; pero puede que sea por polen y no acaros
○ TBQ: lo que queda pegado en la ropa es suficiente
○ Mascota: es raro que sea causa si es de siempre aunque salga en test cutaneo; generalmente nos hacemos
tolerante a mascotas. Lo que define es clinica: si no hay sintomas con mascota: tranquilo
○ Tto: Rescate y controlador: revisar siempre y educar
§ Controlador: MTLKast o GCC inhalado. Pacientes con eosinofilia sobre 300, o sensibilizados en test
cutaneo, responderian mejor a GCC que a MTLK: es antileucotrieno: cuando responde a eso se nota, pero
solo un tercio responde, y no se puede diferenciar clinicamente.
○ Tto por estadio, en menores de 5 años:
§ LABA no se usa
§ Se empieza con dosis baja, se va aumentando o se agrega leucotrieno
○ Pocos cuadros, sin intercrisis, cuadros no H:
§ SBT intermitente
○ Muchas crisis, con H, con inercrisis: corticoides inhalados dosis bajas; empieza efecto despues de un mes: si no
hay cambio, y hay buena adherencia y ambiente, con tecnica adecuada, se buscan otras cosas.
- 3 situaciones
- Edefinicion: resultado de pulmon + Noxa, en pulmon en desarrollo, o maduro: 3
situaciones:
1. Pulmon sano + agresion externa: bronquiolitis obliterante
2. Pulmon inmaduro
3. Alteracion genetica
Reflujo gastroesofagico
- Fisiologico y patologico
- Fisiologico: contenido gastro al esofagico: hasta el año y medio, es autolimitado.
Hasta inluso los 2 años.
- Patologico: sustancia que refluye causa patologia o enfermedad
○ Esofagitis, apnea, sinusitis o asma.
- Fisiologico:
○ 50% menores de 3 M: parte en 2o a 3er mes, con peak a los 6M y despues
va bajando; curva bien y niño salo
○ Autolimitado, pasa al año, pero puede seguir despues; si sigue sano sin
problemas de deglucion, esta bien
○ Causa:
§ Al alimentarnos: relajacion de UGE: en el niño se relaja de forma
asincronica indep de alimentacion
§ Relajaciones transitorias no asociadas a alimentacion
§ Factor genetico asocido: da mayir gravedad: 13q mas severo
- Patologico
○ Digestivo o extradigestivo
○ Digestivo: esofagitis:
§ Baja contenido lacteo, estomago produce acido, sube y daña
esofago
§ Sintomas: llanto inexplicable, pirosis, duele al comer, cara rara, no
sube de peso, vomito baja y RGE sube, inquieto le duele y molesta
§ Esofagitis por reflujo
○ Extra:
§ Asma bronquial
§ Apnea: cese de resp x 20 seg o mas
□ Central: neuro
□ Digestiva en tubo digestivo
□ Completa: hipotonia, cianosis, decaimiento
□ 1% asciado a reflujo
§ Laringitis a repeticion
§ Otitis a repeticion
○ Patologias asociadas a reflujo
○ Examenes para el estudio del patologico
§ Esofagitis: endoscopia: muestra: esonofilia, etc
§ Malformativo, volvulo: transito
§ Pulmon: aspiracion pulmonar: cintrigrafia
§ Apnea: polisomnografia y pHmetria por 24 hrs: acidez se asocia a la
apnea.
§ Ej de transito
□ Con bario
□ Si se devuelve reflujo
□ Sirve solo para malformacion congenita del TD: no sirve para
gravedad del reflujo
□ Puede generar artificial vision de RGE: si vomita, bario se
devuelve, no exits eso de los grados por altura de reflujo
porque puede ser por el bario; y el transito irradia muchisimo!
Y si hay sospecha de malformacion, solo una
□ Transito no mide gravedad, solo anatomia
Casos clinicos:
- 5 M, vomita desde los 2 meses, han ido bajando, sin pirosis, no irritable,
subiendo bien de peso. De termino. LM, inició almuerzo hace poco. 8500 mg. Ex
fisico normal. RGE fisiologico. Pero le hicieron transito: estaba todo bien, no
tenia indicacion.
○ Curva peso edad: estaba tdo bien.
○ Fraccionar lactancia materna
○ No tiene indicacion de medicamento
○ Solo posicion y fraccionamiento
○ Controlar evolucion
- 8 M, inicio a los 2 M con muchos vomitos, 6 a 8 al dia, dolor abdominal, irritable,
deposiciones fluctuantes, diarreas de 1 a 2 dias de evolucion, dermatitis
asociado, colico. Diarrea intermitente. Hace dos semanas: rectorragia: estrias de
sangre (podia ser por baselina para constipacion). 10200 gr; tacto rectal normal.
Constipado: ampolla con caquita al tacto.
○ No es ERGE fisiologico
○ Alergia alimentaria: la mas frec en Lactante menor: alergia a proteina de
leche de vaca, xq la mama toma leche de vaca y traspasa antigenos.
○ Losec mups: antiacido para esofagitis
○ PEG para la constipacion
○ Control
○ Problema: estuvo hospitalizado por vomitos con sangre:
§ Fiebre, decaido, vomitos con sangre
§ Sin anemia
§ PCR baja
§ EDA: gastritits erosiva
§ Omeprazol y sucralfato
§ Sufrió caida de la curva de peso y de talla
○ Hipotesis:
§ Vomito, constipacion, diarrea
§ *RN con F: grave, sepsis, hospitalizar
§ *LM con F: buscar foco
§ Rectorragia, rash, contipacion, vomitos: alergia alimentaria: proctitis
alegica al principio: estrias de sangre en deposiciones.
§ Con la sospecha de la alergia: se suspende leche de vaca en la madre
por un mes, y si revierten sintomas: es diagnóstico; si el otro mes
toma y vuelve a pasar: diagnóstico confirmado. Esta contraprueba
de si vuelven los sintomas, es necesario por sintomas inespecificos.
Alergia mas celular tipo IV que humoral.
§ Es autolimitada, madre sin leche de vaca como tto.
- Cuando derivar: solo RGE patologico, no en fisiologico.
Hemorragia digestiva
miércoles, 20 de marzo de 2019 09:42
- Colestasia neonatal:
○ Causa mas frecuente de ictericia colestasica
○ Muchas condiciones que la pueden causar
○ Ictericia colestasica, hiperbilirrubinemia de predominio directo
○ Cuando haya un niño con hiperbili de predominio directo: derivar a especialidad
§ Es un caso cada 2500 RN: se necesita experiencia de experto; no nos alcanza a nosotros la
practica clinica!
§ Son muchas causas, necesita MIIM y expertos: se debe evaluar por grupo de especialistas
○ 2 Causas mas frecuente
§ Atresia de vias biliares: AVB
§ Sd de hepatitis neonatal: muchas condiciones
○ Con que nivel de bilirrubina lo nota el papa?
§ Nivel normal: 1 a max 1,5 o 2
§ Cuándo notan los papás que está amarillo?
§ Recién lo ve a los 10, cuando la total esta en 10-12.
§ El medico lo ve a los 8
§ Entonces lo vemos cuando ya se estableció
§ Pero nosotros lo podemos ver antes: debemos buscarlo nosotros: gran responsabilidad:
siendo la AVB la condicion mas frecuente, si no se hace diagnóstico adecuado en t adecuado:
a los 2 meses y medio ya tiene daño hepatico, bajando rapidamente la P de recuperacion
(75% de los AVB se podrían recuperar, aunque el pronostico en general no es tan bueno,
nosotros ayudamos un poco)
○ Estudio etiologico
§ El higado es un orgx cototo: cumple muchisimas fx metabolicas; es indispensable
□ Siendo tan macanudo: responde muy simple: ictericia: la ictericia traduce una enorme
gama de condiciones
○ Se hace presente sobre 5 a 7, y los padres lo notan a los 10
§ La mayoria cursa con 8 a 10, siendo dificil que lo noten los padres
○ Diagnóstico precoz y derivacion oportuna
○ Todo niño con ictericia a los 15 días de vida: debe tener bilirrubina diferencial
§ Si cumple con criterios de bili directa: debe ser inmediatamente trasladado a lugar con MIIM
y gastroenterologo.
§ (La indirecta es de los neonatologos)
§ La derivación es urgente
§ Cuando llega antes de 40 días de vida: 2 sem para estudiar
§ Si llega a los 45 dias, con acolia: se pide rapidamente laparotomia exploratoria:
colangiografía intraoperatoria: se inyecta en probable via biliar y ver si medio de contraste
pasa al itnestino: se evalua permeabilidad de vias biliares: si hay atresia de via biliar:
operación de derivacion biliodigestiva: cx de Kasai; si se realiza de forma adecuada.
§ Si no se hace nada: cirrosis establecida, con compromiso del estado nutricional, sin tto
§ Si se hace un diagnóstico oportuno,cx cerca de los 40 días de vida:
□ 1/3 de estos niños se recuperará
□ 1/3 tendrá la oportunidad de recuperar estado nutricional adecuado para poder
transplantarse (Lo que damos es oportunidad)
□ 1/3 fallecerá esperando transplante
□ Entonces estamos optando a salvar a un 75% de los niños
- Evaluación: estudio secuencial cuando hay tiempo (esto lo hace el especialista, no nosotros)
○ Primero evaluacion hepatica: lo que mata es insuf hepatica
○ Segundo: diagnóstico de lo más frecuente
○ Lab general
§ Bili serica
§ GOT, etc
§ Fx hepatica: Tprotrombina,parcial, amonio
§ Hemograma
§ PLQ
§ Hemocultivo, urocultivo
§ Etc PPT
○ Serologia: virus: CMV, Epstein barr, TORCH, virus B, sifilis, parvovirus, virus 6, HIV.
○ Test del sudor: FQ
○ Creening metab: aa en orina, suero, acidos org urinarios ; hay test con listado de descarte de
muchas patologias metabolicas, sobretodo en el RN: esto igual se puede pedir
○ Hormonas tiroideas
○ Hep autoinmune hemocromatosis: Fe ferritina
○ AVB creo: Acidos biliares sericos y urinarios:
○ Alfa 1 antititripsina
○ Imágenes
§ ECO: demuestra que no hay vesicula, pequeña o inmovil con alimentación: AVB
§ Cintigrafia hepatobiliar: utilidad no invasiva si hay paso de medio de contraste desde higado
al intestino: descarta AVB
§ Biopsia hepatica: lo mas importante, pero siempre despues del mes (antes es confuso(
□ Antes de 45 dias: por puncion
□ Despues de 45: laparotomia con colangio intraoperatoria: sacan directo biopsia
□ Mejor rendimiento diagnóstico
□ Orienta muy bien
□ Antes del mes no diferencia hepatitits neonatal de AVB
□ Criterios histologicos: PPT
Atresia de via biliar Hepatitis neonatal
- Atresia: AVB
§ Obliteracion de arbol virial
§ Total o parcial
§ Podria ser viral, por brotes
§ 1 cada 8 mil a 15 mil nacidos vivos
§ RN aparentemente sano
§ Acolia
§ En paises desarrollados:
□ Lo ideal es que Kasai se haga antes de los 60 días de vida; derivacion biliodigestiva: es
suficiente, no necesitarán trasplante porque descongestiono el higado y andan bien.
□ Andan apenitas: su promedio va en cerca de los 60 días: hay niños que se operan
despues
□ A los 15 días sí o si definimos si hay ictericia colestasica!! A los 15 días debe haber
sospecha
□ Cuando el niño llegó despues de los 60 días: ya tiene el destino escrito.
□ *El transplante, hay ligares que lo hacen en RN; pero la opcion de mejor pronostico es
despues de los 7 kg.
□ Al niño de 15 días siempre mirarle la conjuntiva!!
§ *El niño nace con eso, pero a los 15 días ya no puede haber ictericia fisiologica: podria ser
asociado a LM: pero ahí buscamos acolia y predominio directo vs indirecto
- Tratamiento:
○ En general, quedan en control en unidad de gastroenterologia
○ Los segumios como en cualquier control sano en APS: vacunas, etc.
Constipación crónica
jueves, 21 de marzo de 2019 09:44
Epi
- Es condición frecuente
○ Cefalea es MC mas frecuencia por dolor cronico
○ Pero en 2o lugar dolor abdominal
○ En HSB: es 2a mayor causa de consulta
- 1950: Apley: cirujano infantil
○ Define “Dolor abdominal recurrente”:
§ 3 o mas episodios de dolor en 3 meses:
§ Le pregunta a 1000 niños en edad escolar: 15% presentaban esa
definicion
§ Solo 5% delas consultas es por eso: entonces hay muchos niños que
tienen dolor y no consultan
- Nomenclatura actual: “Dolor abdominal crónico”
○ Recurrente quedo en el pasado
- Causa organica solo en 10 a 15% de las veces
○ Nuevamente es gran peligro: la mayoría no son organicos: en la rutina
podemos perder el diagnóstico de una causa organica por la costumbre de lo
funcional
- Prevalencia: entre 0,3-19 %
Etiologia
- El gran problema cuando nos enfrentamos a paciente con DAC:
○ Diferenciar si la causa es orgx o funcional:
○ Causa organica requerirá tto especifico
- Causas organicas son multiples, pero no más del 15% del DAC
○ Gastrointestinales
○ Esofagitis
○ Ulceras, duplicaciones, polipos, hernias, EII, parasitosis, malabsorcion, tumores
○ Hepatobiliares
○ Genitourinarias
○ Muchas condiciones !
§ Gastrointestinal
§ Hepatobiliar
§ Genitourinaria
○ Tambien tenemos genitoruinaria: nefrolitiasis, endometriosis
○ Esta condicion no necesariamente es de especialista: puede ser de med
general
○ Hay otras causas: incluso extraabdominales
§ Respiratorias
§ Msesq
§ Metabolicas y hematologicas
- Si el DAC presenta alguna bandera roja: causa probablemente orgx
○ Antes de los 5 años
○ Se asocia a F, baja de peso, desaceleracion del crecimiento, retraso puberal
○ St. Articulares
○ Vomitos biliosos o con sangre
○ Dolor despierta por la noche
○ Bien delimitado lejos del ombligo; porque funcional tiende a ser periubmilical
○ Irradia a espalda, hombros extremidades
○ Diarrea cronica, con urgencia rectal nocturia: despierta con la urgencia de ir al
baño
○ Disuria, hematuria o dolor de flancos
○ Antecedentes familiares de EII, enfermedad ulceropetptica
○ Enfermedad perianal: fistulas, fisuras
○ Sangre oculta o sangrado macroscopico
○ Laboratorio anormal
- Aplicamos las banderas rojas para diferenciar orgx de funcional
- Cada una de las condiciones causantes si es orgx, tiene su tto propio
- Descartado lo orgx, nos quedamos con funcional: 85%
○ Cuando hay colelitiasis, es fácil entender que hay dolor
○ Pero cómo entendemos el dolor en un paciente sin banderas rojas, ni
condicion orgx en los estudios:
- Funcional
○ Tiene sus prop características clinicas; no es de descarte!
○ Cómo lo explicamos a los padres:
§ Existe un SN enterico; y un SNC, y un SNA
§ SNE en el intestino
§ SNC: nos permite darnos cuenta: tomar conducta frente a estimulo
§ SNA: responde de forma autonomica
□ SNS
§ Reconociendo relacion entre los tres SN: SNC, SNA, SNE: S nervioso
central tiene una memoria que le comunica al SNA para que, cuando
ocurra algo similar: arrancar, o enfrentar el problema.
§ Por ejemplo: en una familia, alguien tuvo enfermedad asociada a orgx
abdominal, con drama familiar asociado: el niño que fue parte de ese
evento permanente en el tiempo: “las situaciones abdominales son
tragicas y peligrosas”; además la presencia del dolor era frecuente de
sintomas en el grupo familiar: el niño adopta esa reaccion frente a ese
estimulo considerado como peligroso. En las cefaleas: está en el niño,
mamá, abuela..En muchos miembros del grupo familiar: y al estudiarlos
todos, no hay causa orgx. El SNE puede tomar las experiencias e incluso
almacenar memoria. Si a la mamá le pega el papá y ella queda con dolor
abdominal, el niño ante situaciones de autoridad fuerte tendrá dolor
abdominal.
○ Cuando explicamos, de forma simple, todo lo anterior: podemos tranquilizar al
grupo familiar: para que se vea como algo diferente: no como agresion, sino
como ayuda para enfrentar el estrés en la vida.
○ Ya no se asocia a emocional o mental solamente: cada fenomeno tiene base
fisiopatologica que explica expresion clinica del dolor:
○ Manifestaciones en Sis digestivo
§ Alteracion de motilidad:
□ Aumento: Expresion clinica SII diarrea
□ Disminucion: SII constipacion
§ Alteraciones de la sensibilidad
□ 10 individuos con balon distal que insufla mismo vol: distintos
niveles de dolor: mismo estimulo doloroso, con distinta respuesta
clinica.
○ Trastorno funcional gastrointestinal: FGID:
§ Expresion de situaciones de vida a las que estado expuesta: conexión
entre SNC, SNE: permite que haya alteraciones e motilidad, sensacion,
inflamacion y de la flora intestinal
§ Todo se refleja en sintomas funcionales: consulta frecuente,
medicamentos, alteracion de act de vida diaria y calidad de vida.
○ Para un mismo individuo, tiende a ser la misma expresion (El que tiene cefalea
frente a sit de estrés, tiende a cefalea persistente; el que tiene SII suele
expresar así su estrés)
○ Cómo explicar esto a los padres:
§ Al medico le cuesta entender que un paciente sin calculo o torsion
intestinal tenga dolor; los padres tambien
§ Explicar relacion entre SNC y el intestino
○ Factores predisponente
§ Viral reciente asociado con estrés
§ Estrés y ansiedad
§ Ciclo menstural
§ Psicosociales
□ Timidez, nerviosismo, ansiedad
□ Perfeccionismo, alto rendimiento
□ Internalizacion de problemas
□ Estrés psicosocial: muerte o separacion de familiar
§ Estilos de educacion: autoritario o manipulable
§ Bullying
§ Ausentismo escolar frecuente
§ Cambio de residencia
○ Rompiendo Mitos y conceptos equivocados:
§ El dolor funcional es real, no es inventado: cuidado con SU, donde
descartan orgx y lo mandan para la casa así no más: si bien hay que
descartar la causa orgx, necesitamos tiempo para explicar que tiene
justificación, y cómo se puede tratar. Porque cuando no se le explica,
volverá a consultar.
§ “Dolor fxal no es real”: equivcado: está presente, molesta, y puede llegar
a H para el manejo en pocos casos
§ “No se acompaña de sensibilzacion a palpacion”: puede haber
sensibilidad a palpación (blumberg no cabe acá; es un signo de irritacion
peritoneal)
§ “No es severo”: puede llegar a requerir hospitalizacion, laparotomia
inluso por intensidad
§ “Es equiparalable a condicion puramente piscologica”: Le podemos decir
DM y no ofender tanto como decir “Oye es que eres muy nervioso”; se
entiende como agresión: menos posibilidad de ayudar en recuperación.
- Historia clinica
○ Banderas rojas: lo primero, en urgencia, buscar algo organico (apendicitis,
litiasis, etc)
○ Dónde: cuadrantes
§ Correlacion anatomica en orientacion diagnóstico
○ Se asocia a nauseas o vomitos
§ Nausea y vomito puede ser expresion de pat funcional; esta en la ultima
clasificacion de ROMA IV
○ Cuan a menudo lo despierta:
§ Si es despertado a media noche por el dolor
§ No es lo mismo que despertar y tener dolor
§ Causa orgx
○ Cambio del habito intestinal
○ Habitos de alimentacion
○ Ingesta excesiva de prdoductos lacteos: incidencia de intolerancia a la lactosa
○ Exceso de alimentos con oligosacaridos
○ Otros trastornos funcionales: tenía antecedentes de cefaleas funcionales
○ Historia familiar de trastorno funcional: marcador frecuente:
○ Historia psicosocial
§ Situaciones de deprivacion en el pasado
- Ex fisico
○ Completo
○ Siempre curva peso-talla
§ Paciente en edad pediatrica: control de peso, talla, IMC
§ En todos los pacientes
§ Alteracion de la curva: claro indicador de enfermedar: indica cuando
partio la noxa
○ Hipocratismo digitial, rush, artritis, inflamacion perianal: EII
○ Aobdomen: apariencia, palpar, areas de mas o menos sensibilidad
- Reforzando
○ Funcional es dolor real
§ Es st que asusta al niño y requiere intervencion
§ Importancia de otras experiencias familiares vividas
§ La tranquilidad de los padres es fundamental para la confianza del niño:
se obtiene por explicacion de correlacion entre sistemas nerviosos
§ Aun cuando sea severo, no es por orgx que requiera intervencion ni
significa peligro: si estamos convencidos nosotros, lo estarán los padres
- Dolor funcional:
○ F pronosticos negativos
§ Antes de los 5 años
§ Sexo masculino
§ Familia con tendencia al dolor
§ Mas de 6 M de evolucion
○ Tratamiento
§ Según la expresion clinica
§ Revisar PPT: categorias por ROMA para edad pediatrica: diagnóstico
especificos
§ Depende de expresion
§ Analisis de intervenciones propuestas:
□ Farmacologico: todo tiene debil evidencia
® Capsulas de menta: no disponible en Chile
® Aguas calientes, de hierbas
□ Lo que mas sirve es la educación que se entrega respecto situacion
ambiental: si enfrenta de forma sana dificultad, mas prob de
enfrentar bien el dolor.
§ En cuadro agudo según gravedad:
□ Manejo de constipacion, como cualquier constipacion
□ En diarrea, evitar desH (pero es dificil que haya desH)
□ EN trastorno de flora intestinal: probioticos
□ Dolor prop tal: evitar farmacos: porque tendran gran tendencia
cronica al dolor y se podrían hacer dependientes
® Si no es suficiente, fcologia: paracetamol (no
antiespasmodico)
® Situacion exepcional: hospitalizacion para manejo intensivo
§ *El paciente considera ofensa mencionar salud mental como parte del
problema: es peligrosos sugerir psicologo. Si yo explico primero la
relacion SNC y SNE: el padre puede sugerir psicolgo, pero es mejor que
venga del padre. Hay que conversar con el psicologo para que promueva
lo ambiental y no la medicalizacion: no estamos pidiendo evaluacion por
trastorno psicologico: solo hay aprendizaje errado en enfrentar el
problema: reaprendizaje.
- Diarrea aguda: menos cons, mas frec; hasta 7 dias-14 max; 3 o mas x dia; mas de
200 gr adulto, niño mas de 10 gr x kg x dia; varia x v de transito y comida
○ Etiologia mas frecuente: virus: rotavirus, vacuna contra virus actuando
rotavirus; norovirus ira ganando; adenovirus
○ Virus cercano a 70%
○ 3 o mas dep de cosnsitencia disminuida
○ Aumento de cont liquido, frecuencia y vol
○ Disenteria: menos de 14 dias, liquidas o disgregadas, sangre, pus, dolor
abdominal.
§ Sangre no es sinonimo de infx. Considerar: alergia, intolerancia
alimentaria, EII, neoplasias, malf vasculares.
§ Pero si hay F, dolor abdominal unfx es mas frecuente
- Epi
○ 2da causa de morbimortalidad en menores; siempre primera causa es
respiratorio
○ Menores de 5 años: hasta 2 diarreas por año de forma habitual; todo menor
de 5 años, es normal que haya diarreas aisladas.
○ Si no se maneja: alta mortalidad sin manejo: 8,4% de muertes
○ Disminuyen con mejoria de saneamiento en el mundo
○ Diarrea aguda es de pais no desarrollado.
- Sindrome diarreico aguo o gastroenteritis aguda
○ Tabla de etiologia infx
§ 70% viral: rotavirus, astro, calici: norovirus, adenovirus
§ 30% bacterias: importante en pediatria por características especificas
- E-Coli: 6 grupos; algunas dan SHU y otras no; el uso de AB puede
incluso aumentar SHU en ciertos grupos: productora de tx shiga y
la enterohemorragica; las otras se podrían tratar en cierto grupo.
*Al dar AB se liberan mas toxinas: mas riesgo de SHU mas grave
que diarrea inciail: falla renal severa.
- Otras bacterias, cierto gurpo etario y condicines sirve tratar y
ayuga en algo
- Campylobacter: a los 3 dias AB ya no sirve y tendra misma ev sin
AB.
- Shigella
- Salmonella
- Menos prev
® Colera
® Clostridium: disenterica, sobre 3 años. (Antes de los 3 años,
si se pesquiza, colonicazion pero no infeccion), uso previo
de AB.
◊ Mayor de 3 años
◊ Han usado AB previos
◊ Diarrea disenterica severa refractaria
§ 5% parasitos
- Criptosporidum
- Giardia
- Enatamoeba hystolitica
§ 15% mas de 1 agente: PCR.
○ La duracion son 5 a 7 dias, pero menos de 14 es agud; 14 a mes es vias de
prolongacion, mas de 1 mes es cornico. Etiologia varia en estos tiempos
- Antiguamente se dividian diarreas según FP predominante
○ Hoy ya no es tan vigente porque un ag tiene varios mec; hay predominancia
○ Secretoras: canales, secretores de Cl: harto volumen: deshidratacion
○ Invasora: daño de mucosa intestinal: sangre disentería
○ Alteracion de motilidad: Hipertiroidismo, alteraciones geneticas, o transitorio
intestidad motilidad alterada
○ Osmotica: niños buenos para jugos envasados, dulces, alta carga osm en
alimentacion: arrastre de agua
Agentes:
- Rotavirus
○ Mas frecuente hasta ahora, diarrea en comunidad
○ Antes de 24 meses: todo niño contacto: vacuna indicada en menor de 6M sino
no sirve mucho
§ Previene cuadro grave, no contagio, sino severidad desh y mortalidad
○ 7 grupos: A b y C infx humana
○ Mec de daño
§ Proteina Nsp 4
§ Actua a varios niveles:
- Lisis de cel de mucosa
- Malabsorcion
- Mec secretor
- NT del SNE
- Alteracion de Canales Ca por fosfpolipasa C: motilidad
- Esta descrito que bajo porcentaje podria tener sangre: puede
romper mucosa
- Menos act enzimatica: lactasa y maltasa: mal procesamiento de
alimentos: luego quedan con intolerancia a lactosa transitoria.
Aun despues de haber pasado el cuadro: bajar carga de lactosa 10
dias, hasta recuperar act enzimatica. Siempre se recupera si fue
solo por el rotavirus.
○ Intensa en cantidad de agua, pero daño multifactorial
○ Clinica
§ Incubacion 2 a 4 dias
- No puede ser el mismo dia
§ F alta primeros 2 dias, vomitos variables, deposiciones lig 5 a 6 dias
§ 1 de cada 70 niños se H: según el manejo en SU y en casa preH
§ Puede ser asintomatico: grandes y vacunados
§ Prematuro: podria similar a enterocolitis
○ Diagnóstico
§ Inmunoensayo: poca sens: 50%
§ PCR en deposiciones: 95% de S y Es
- Filmarray: en FR o en disentería se usa en el hospital
§ Se puede diagnóstico gastroenteritis aguda y sospechar rotavirus, pero
para decirlo con certeza se hace con PCR. Si hay acceso y el niño
amerita: PCR. Pero si no se H; no tiene sentido gastar en tecnica
diagnóstico si no cambia manejo; se usa en prematuro, hospitalizado o
en riesgo el diagnóstico de caerteza: y se usan PCR: filmarray, panel
viral digestivo, pero en el fondo no es siempre.
○ No se usan antidiarreicos en niños, quizas en H con diarrea secretora muy
severa: fcos que alteran ciclo biliar de colestiramina. No se usa loperamida
- Astrovirus
○ Similar a rotavirus
○ Tercero en frecuencia
○ Dentro del diagnóstico diferencial
- Calicivirus
○ Norovirus: genogrupo 1
○ Cuadro similar a rotavirus
○ Incubacion menor a 1 dia
○ Niños de internado, facil contagio, de viajes en grupo, grupos cerrados
○ A medida que baja rotavirus, ira subiendo norovirus
○ Prevalencia en aumento post vacuna rotavirus
○ Diagnóstico por PCR hoy
- Adenovirus
○ 70 serotipos
○ 40 y 41: infx digestivos
○ Cualquier epoca del año
○ Hasta 20% de diarreas
○ I ncubacion 10 dias
○ Cuadro menos severo que rotavirus
○ *El que da neumonia podria dar diarrea, pero es raro que sean los dos
severos: predomina mas un sistema
- Bocavirus: menos frec
- Parechovirus
○ Da meningits
○ Bajo % en diarrea
○ Sintomas intestinales, resp y neurologicos
Bacterias:
- Ecoli
○ Enteropatogena,toxigenica,invasiva…
○ Hemorragica: SHU
- Shigella
Parasitos
- 5%
- Criptosporidum: mas en inmunocomprometido adulto, vih descompensado,
inmunodeficiencia de otra causa
○ ES raro en niños
- Giardia mas frecuente en pediatria, pero suele ser mas coinfeccion que causa prop
tal
- Entamoeba histolitica
- Casos
○ 9 M, sin ant, solo PNI al día, 48 hrs de fiebre alta, paracetamol, sin vomito,
deposiciones liq sin sangre 3 veces. BEG, rosado, llene normal, pulsos
normales, RHA aumentados; eritema en el potitio por tanta caquita
§ Etiologia mas probable: infx viral, rotavirus
§ Como clasifica: leve
- No parece deshidratado
§ Indicaciones para la mamá en SU
- No corresponde H
- *la LM tiene menos lactosa que formula; como tiene probiotico
natural, la primera indicacion es mantenerla, pase lo que pase: se
sigue dando pecho; lo de la intolerancia a lactosa es para el que
está con formula o leche extra: la LM se mantiene
- Mantener LM
- Sintomatico de fiebre con paracetamol
- No sirve que le de agua
- Intestino tiene receptores: glucosa y sodio regulan con
concentraciones que vienen en sales de hidratacion; no dar agua,
dar sales de hidratacion para prevenir deshidratacion
- Si no esta deshidratado: hay que prevenir: cada vez que haya
diarrea: 10 ml x kg de sales.
® Si pesa 8 kg: sales de hidratacion oral, 80 ml despues de
cada diarrea. Es dificil, porque si tiene 10 diarreas: 800 ml
es dificiñ. 3 es manejable en la casa. Si tiene 10 ella va a
volver a SU.
- Probioticos que disminuyen dias de diarrea
® Cual sirve? Sacarmosis bullardi es el que sirve: Perenteril.
® Lactobacilus ramnosus: Libera
® Vintix: sacaromsisis
® No sirve dar cualquier probiotico para la diarrea
- Consultar si aumenta la diarrea, si vomita porque no podrá darle
las sales
- No se dejan antihemeticos, no estan demostrados en chicos, salvo
en SU.
- Si tiene vomito: mismas sales, pero mucho mas lento: 5 ml cada 5
min. Si cada 5 min sigue vomitando: puede que se deshidrate; si
es aislado, quedarse en casa; si sigue vomitando: volver a
consultar.
- 6M, ingreso reciente a sala cuna, F por 3 dias, algunos vomitos, diarrea sin sangre, 8
al dia, irritable y decaido, FC 140 (un poco taq), Fr nomral, PA normal, 7,1 kg, 700 gr
mas bajo que en ultima medicion; labios y mucosas secas, llene normal, pulsos
normales, RHA aumentados, blando depresible,.
○ Etiologico, lo mismo
○ Tiene mas desH; no llega a shock
○ Identificar:
§ Deshidratacion:
- Leve
- Moderado
- Severo: extremo, seco, ojo hundido, decaido taquicardico, PA
limite
- Tabla:
® Severo: oliguria, EE frias, llene cap mas de 2, sin lagrima, ojo
hunddo, taquipnea, oliguria, perdida de peso 9 a 15%
® Leve: se ve bien, ha bajado de peso, pero esta alerta, tiene
lagrimas, mucosas aun humedad
® Moderado: mucosa seca, decaido, irritable, llene normal,
pero diuresiss disminuida y baja de peso
○ Este niño es moderado: ya tiene repercusion al ex fisico: mucosa seca ya es
moderado
○ Manejo en SU
§ Sales orales:
- Distinguir manejo de sales para prevencion, y para tto:
® No desH: evitar que desH: se da cada vez que tenga diarrea,
10 x kg
® Cuando está desH: sales cada 4 hrs, que debe recibir: sino,
fleboclisis
- Lo ideal es primero intentar sales: mejor trofismo, evolucion,
evita EV, efectos vagales y flebitis con la via.
- Para rehidratar:
® Leve: calcular 50 ml x kg, de 2 a 4 hrs: si pesa 10 kg: 500 en
4 hrs, 2 mamaderas; si esta deshidratado: toma con avidez.
Con eso se espera que llegue a nivel adecuado. Luego seguir
con prevencion de 10 ml x kg en cada diarrea. Pero estas 4
hrs de rehidratacion es en SU. Si a las 2 hrs no ha tomado y
sigue vomitando: H. Podria intentarse SNG con gastroclisis:
que los 500 ml pasen por bomba: 5 cc por min. Nos
saltamos si quiere tomar o no. Despues solo queda EV.
® Moderada: 100 ml x kg en 4 hrs
§ Suero glucosado con electrolitos: no tiene que ser fisiologico. Fisiologico
repone rapido perida de volemia, de GC: indicado para shock
§ Suero en bolo es para el severo
○ Cuando H:
§ Si hay que pasar suero EV. Porque no toleró sales;
§ Mala evolucion
§ Barreras socioculturales, mal acceso a comprar sales.
§ FR: anatomico, toman mal, gastrostomia, comorbilidades
- 3 M, sin patologia previa, solo LM. 48 hrs con vomitos 5 al dia, 10 diarreas en el dia,
no recibe pecho, decaida, anuria, hipotermia, hipotensa, llene mas de 3 seg, palida,
pulsos leves.
○ Esta mal: shock o desH severa: Hospitalizar
§ Antes de H:
- Oxigeno
- Via venosa rapida
® Suero fisiologico en bolo: 20 cc por kilo, rapido, a chorro!
® Una vez estabilizada volemia: mejora PA, baja Fc
® Despues de 1 bolo sin mejoria: 2do bolo
® Hasta 80 ml; pero luego de eso ya es refractaria
® Niño: 70 ml x kg: 10 kg: 1 L de sangre; si se repone 80 ml x
kg deberia haber reespuesta antes
- Ex en desH moderada severa: en paralelo con tto
® Fx renal
® Gases, bicarbonato, acidosis, Crea, bun electrolitis
® Si hay sepsis: hemograma, PCR
Manejo
- LM mantenida
- Prevenir desH si no se ha deshidratado
- Preparados
○ Na: 60mEq litro, glu el doble
○ Resal90: secretoras como colera, o adulto; en niño es 60.
○ A 60 fx mas optimo la reabsorcion de agua
- Leve a moderado: 4 hrs para rehidratar
○ Vomitos: sales 5 ml cada 5 min
○ Mala tolerancia: SNG
○ Mala tolerancia: gastroglicsisi
○ Sino: EV y H
- Severa
○ Agresivo con Hidratacion EV
○ Como responde a bolo: CC, diuresis, taquicardio
○ Diagnóstico diferencial: sepsis, metabolico, crisis celiaca: cuando hacen crisis,
se ven septico y mucha alteracion hidroeleectrolitico, se parece mucho a
shock septico
- Probioticos
○ Mas demostrado en uso antes de 48 hrs desde inico:
§ Lactobacilus
§ Sacaromises bullardi
§ 5 dias, reduce diarrea 1 a 2 dias, menos H y estadia
○ Favorece capa mucosa intestinal: virus es mas dificil que dañe mucosa, celulas
y NT y mediadores: es una barrera
○ Activa defensas
○ Favorece interax cels dendriticas, cels T, plasmaticas
○ Hasta el 3er dia tiene indicacion, pero al 4to dia, demora en hacer efecto y no
sirve tanto porque suelen durar 5 a 7 dias.
- Zn
○ Poblaciones especificas que tengan deficit de Zn: DN, prematurez, PEG: Zn
con 14 dias con dosis 10 mg al dia en mayor de 6M, si tiene FR.
○ Es mejor en FR, no en todos los niños. Si tiene bajo peso, come poco, come
poca carne.
○ AltaZn: se vende para talla baja, podria servir en este grupo en diarrea
- Antidiarreicos: no
- Antihemeticos: no de rutina; ondasertron solo en SU mayores de 6 M, 0,15 mg x kg
x dosis, en diarrea aguda por rotavirus disminuye H. Compromidos sublinguales. Si
esta claro que es viral, harto vomito: provar ondasentron antes de SU: evaluar
respuesta a 4 hrs, si disminuyen vomitos y se pueden dar sales en dosis adecuada:
no necesitaria ir a SU. Es solo SOS al principio, no tiene mas indicacion
- Otros antidiarreicos: comentarios:
○ Loperamida no se usa en niños, se usa en adultos. Disminuye motilidad, y
forma deposicion; en niño a ninguna edad.
○ Racecadrotilo: inhibe encefalinasa, efecto en secretora, pero no de rutina
Disenteria
- No solo x bacterias
- Tambien: virus: CMV, rotavirus, y parasitos, pero mas frecuente es bacteriana
- Diagnóstico diferencial
○ Alergia alimentaria: rectorragia, pero sin F, sin dolor abdominal, es mas
cornico, de repente blandas, mucoas, cone strias de sangre, menores de 1
mes con lactancia o relleno: es mas larvado en el tiempo
○ Invaginacion intestinal: con mucho dolor, diarrea tipo mermelada
○ EII, malf, polipo, fisura, divert mekel, coagulopatias
- Estudio: en contexto infx
○ Coprocultivo
○ Filmarray digestivo
○ En sospecha clostridium: toxinas, pero muchos PCR incluyen clostridium:
prescindible sus toxinas
- Tto:
○ AB:
§ No dar
- Paciente con toxina shiga o ecoli enterohemorragica
- Toxina shiga: 0157H7: no recomendado
® No acorta enf
® Se asocia SHU
§ Si aparece enterotoxigenica o enteropatogena: ciproflox primeras 48
hrs: sirve.
§ Disenteria y septico: se deja AB de entrada
§ Shigella: 12 a 36 meses: AB reduce F, diarrea, y excrecion fecal; cipro 20
mg dia cada 12 hrs; acitromicina: 10 mg kg 5 dias orales; si no se puede
oral: cipro o ceftriazona
§ Salmonella: no previene st ni complicaciones; pero ayuda a prevenir
bacteremia e infex intraintestinal en inmunocompromiso, asplenia fx
anatomica, en muy pequeños…No es necesario tto siempre; pero riesgo
de contagio es alto: prevenir contagio a familia. Indicacion es mas
restringida que ecoli y shigella
§ Campylobacter: primeros 3 dias disminuye sintomas, pero despues no.
Azitromicina de 3 a 5 dias.
§ Clostridium: antes de los 3 años, no hay a menos que tenga FR.
Metronidazol, 2da linea vanco
§ Yersinia
§ Colera: azitromicina
- Complicaciones disenteria
○ DsH, hidroelectrolitos
○ Atentos a falla renal por asociacion con SHU
○ Causada x inflamacion de mucosa: mas riesgo de perforacion por daño de
mucosa: raro pero grvae
○ Megacolon tx, ileo, sepsis de foco digestivo
○ Algunos germenes: Artritis reactiva; campilobacter: simil a guillan barre
○ Sd disenterico hay que controlarlo
○ No todo distenterico se H
○ H en alguna de estas complicaciones: mala resp a hidratacion, o tiene fase
aguda muy alto, vomito, dolor abdominal alto.
- Empirico:
○ Siempre se toma copro antes; tto empirico de disenteria: cipro es el que
cubre más.
○ Controversial: hemocutivo previo: si tiene F y PCR alto: hemocultivo antes de
AB; porque salmonella se pesquisa mas en hemocultivo que en coprocultivo
- *disenteria no contraindica probioticos, pero sí esta contraindicado en
inmunodeficiencia. En general probioticos estan indicados en viral: no disenterico.
Taller puericultura neonato
lunes, 25 de marzo de 2019 20:24
- Definición: Puericultura: periodo extenso, pero neonatal es hasta 28 dias o 44 sem de EG corregida
○ Significa cuidado de los niños, cultivo
○ Cuidado del RN normal: como objetivo supervisar que adaptacion del RN sea normal, ayudar a la
madre a comprender caracteristicas fisiologicas
○ Periodo de adaptacion inicial, neuro psicologico espiritual: impacto existencial en la vida.
- Preparacion para el parto: ACAVODE:
○ Es una sigla para odrenar mentalmente lo que hay que preparar
- A: Anamnesis: preguntas al recibir al RN
§ Antecedentes perinatales
§ Parto unico/multiple
§ Parto termino pretermino
§ Patologia maternao del feto
§ Via del parto
§ Caract del liq amniotico
- C: como nos preparamos para la atención inmediata: Cuna de procedimiento: radiante, tiene incluido el
neopuff: ventilar con presion conocida:
§ PIP: P inspiratoria max
§ PEEP: P al final de la espiración
§ C: calor, maquinas encendidas ctemente para recibir RN de toda edad gestacional; desde 24 a
25 semanas que es viable hasta niño de termino
§ Ambiente neutral: 23 a 25 grados, max 28 grados
§ Paños secos
- A: aspiracion: con sonda: desde 8 a 14 french según RN
○ Botellas decechables, a los 2/3 de llenado se elimina con los fluidos en tachos amarillos de sustancia
biologica.
○ Presion de aspiracion no supera 100 mmHg, para no dañar mucosa
- V: ventilacion
○ Ventilador en T o neopuff: presiones conocidas: para usar es necesario flujo de O2 de 10 L, sin flujo
no funciona. Se programan las presiones
○ Alternativa: Ambú: bolsa autoinflable, casi no se usa; valuvlas de escape para no causar neumotx,
con mascarilla según PMT o de termino; con punto de regulacion de P al final de espiracion y PIP:
presion inspiratoria max.
○ Niños graves se intuban: desde 2,5 a 3,5; laringo con distintas hojas que van de doble 0 para PMT
extremo, hasta 1.
○ Mascara laringea: para niños con deformacion mandibular o micrognatia.
- O: Oxigenación: Mezcladores de O2: solo en alta complejidad; solo en H tipo A: se mezcla O2 y aire
medico..
§ FiO2 conocida
§ 21% termino
§ 30% pretermino
- D: Drogas: solo adrenalina y suero fisiologico
○ *Naloxona en barbiturico la madre, porque la madre llega deprimida
○ *Flumacenil en caso de que use BZD la madre
○ Adrenalina se usa en reanimacion
- Protocolo de reanimación:
○ Preguntas cuando nace: 3 preguntas:
§ Llora
§ Respira
§ Si tiene tono
§ *Se sacó el color, el meconio: se dejaron fuera
○ Medicamentos según comportamiento: adrenalina se usa cuando a pesar de la ventilacion + y
masaje cardiaco no responde: se usa adenalina por el tubo endotraqueal o por via venosa si hay.Se
prepara con jeringa madre y jeringa para via venosa.
○ En el algoritmo: tono: puede ser normal o hipotono, sería muy raro ver hipertono en RN.
- Parto
○ Normal vaginal, cesarea, o forceps (parto medicalizado)
○ Pinzamiento y corte del cordon umIdeal entre 30 seg y primer min: evitar transfusiones precoces en
el prematuro.
○ Apego: se prmueve primeros 60 min, madre padre o ambos, piel a piel; tanto en parto como cesareo
○ Atencion inmediata: prematuro vs termino; prematuro a la derecha: diferencia de color y piel
§ Aspectos mas importantes:
□ Recepcion del RN en sala de parto
□ Secado del niño y termoregulacion
□ Aspiracion de secreciones boca nariz, no es de rutina
□ Ligadura y exerción del cordon y profilaxis con OH
§ Identficar RN para que no suceda error
§ Antropometria
§ Vit K:
□ IM: termino sobre 2 kg
□ EV prematuro
§ Profilaxis ocular con suero fisiologico
§ Eritromicina o colirio de caf (cloranfenicol) ocular para prevenir gonocosis oftalmica
§ Muestra de sangre del cordon para grupo sanguineo: solo H con FR.
- APGAR:
○ Es apellido: Virginia Apgar
○ Sigla: FETIC:
○ Va en orden: si no tiene FR, no puede tener color, etc.
○ Gravedad va desde coloracion hasta FR.
- Antropometria
○ Peso, talla, circunferencia craneana: a todos los niños al nacer
○ Clasificacion según edad gestacional
§ Pretermino antes de 37
§ Termino 37 a 41 mas 6 dias
§ Post termino: 42 o mas
○ Lobulo de la oreja, mamario, genitales y arrugas plamntares ○
○ Pequeños, adecuados o grandes para edad gestacional
§ Ej. DN in utero: retardo del crecimiento intrauterino, de termino pero enflaquecido: PEG
§ GEG: hijo de madre DM2, o DM gestacional no controlada
□ Mofletudo; ojos cerrados por:
□ Exceso de vol en cara y cuerpo
§ Gemelos discordantes de termino
□ Uno PEG y AEG
□ Dependendiendo de monocorial biamnotico, mono mono, bibi, etc.
- Transicion: primeras 2 a 3 hrs.
○ 2 hrs fisiologogicas
○ 3 hrs: sometidas a cesarea
- Caracteristicas de la piel
○ Rosada
○ Cianotica delgada: pretermino
○ Inicial rojo central, manos y piel frios, eritema toxico, ictericia
○ Acrocianosis: fenomeno para fisiologico, primeras hrs de vida; niño estable rosado central: labios
rosados; acrocianosis: morado en las EE, es parafisiologico las primeras hrs de la vida
○ Textura:
§ Pretermino: vasitos, piel inmadura
§ Postermino: agrietada descamada
○ RN:
§ Orejita: Poco cartilago en la oreja, facil de doblar quedan en esa posicon, arrugas plantares
○ Piel normal:
§ Vermix caseoso o unto sebaceo: grasa en el cuerpo, que protege, evita trastorno de
termorregulacion, pero igual se limpia y seca
§ Lanugo: vello transitorio
○ Dermatosis neonatales transitorias:
§ (*Tapia, UC: cap de dermatosis)
§ Benignas, limitadas, primeras semanas y meses, no req tto en general, deben conocerse para
dx diferenciar: Educar padres y evitar iatrogenia
§ Lanugo, millium, moteada
§ Tabla de dertmatosis transitorias
§ Eritema toxico neonatal
□ Erupcion cutanea benigna autolimitada de RN de termino
□ 21 a 41 % de niños
□ Mas en varones
□ Inician a las 24-48 hrs
□ Papulas o pustulas amarillentas, con halo eritematoso regular de 2 a 4 mm
□ Fundamentalmente el rostro, luego EE y tronco
□ Eosinofilos al corte histologico
□ Dx clinico
□ Podria ser respuesta inmune a la colonizacion inicial bacteriana de la piel
□ Tto: Aseo con suero fisiologico
□ Benigno autolimitado
○ Otros Benigmos autolimitados:
§ Melanosis pustulosa neonatal transitoria: es feo, pero aseptico: hemograma y PCR normal
§ Acropustulosis: aseptico
§ Acne neonatal: tiene comedones, eso lo diferencia
§ Son entidades fisiologicas, solo aseo de piel
○ Dx diferencial de eritema toxico, que hay que descartar:
§ Infecciosas: foliculitis bacteriana,impetigo buloso, candidiasis, herpes, zarna
§ Candidiasis congenita, intertrigo
○ Millium nasal
§ Papulas blanco perlado, amarillento, 1 a 2mm, rostro, cuero cabelludo, raro en genitales
§ Signo de madurez en 40% de nacidos de termino
§ Quistes de inclusion por retencion de queratina y material sebaceo dentro del aparto
pilosebaceo; dif con acne neonatal: este ultimo tiene comedones
§ Desaparece espontaneamente
§ No tiene tto
§ Puntitos blancos
○ Milaria
§ Dermatitis vesiulosa o pustulosa por inmadurez de conductos sudoriparos ecrinos: retencion
del sudor
§ 15% de RN
§ Exceso de abrigo
§ Milaria cristalina o Sudamina: muy clasica
□ Obstruccion de estrato corneo
□ Vesiculas pequeñas transparentes en interriginosas, pañal, cuero cabelludo, cara y cuello
§ Milaria Rubra
□ Obx profunda de corneo
□ Filtracion Sudor a la dermis
□ Papulas eritematosas
□ RN despues de la primera semana
§ Diagnóstico diferencial:
□ Ausencia o escacez de cels
□ En rubra que es mas profunda: LFCitos
□ Cultivo negativo: son dermatosis asepticas
□ Tto: Control de ropa, temperatura adecuada y humadedad ambiental
□ Cremas o losiones es peor; basta aseo y que el niño este vestido acorde a la temperatura
ambiental
○ Melanosis pustulosa
§ Al nacer
§ Se ve feo
§ Se ingresa porque piensan en sepsis por stafilo pero es aseptico
§ Benigno
§ Desde el nacimiento
§ Mas en raza negra
§ Peq pustulas sup que rompen facil, dejando collarete de escama fina y maculas
hiperigmentadas
§ Afecta cuaquier parte de sup cutanea
§ Palmas de pies y manos, cuero baelludo
§ Dura cerca de 48 hrs, pero maculas hasta meses
§ Causa: PMNn
§ Casi nada de eosinof, cultivo negativo
§ No se trata, solo aseo con fisiologico
○ Melanosis dermica o mancha mongolica: evitar esos terminos
§ Nevo azul
§ Raza negra y asiaticos
§ Dermis profunda lumbosacra, o hacia gluteos o EE
§ Proliferacion del melanocito, pigmento azul
§ Desde el nacimiento, puede desaparecer o durar varios años
§ ** Las madres pueden pensar en hematoma por maltrato: educar a la madre
○ Otras lesiones que sí son patologicas: Nevus flammenus o manchas de vino oporto
§ Maformaciones vasculares capilares por ectasia capilar en dermis desde el nacimiento
§ De rosado a purpura con crecimiento
§ Sin regresion
§ Problema cosmetico toda la vida
§ Se puede asociar a sd complejo como struge weber
§ No puede ser indiferente: mandar a neuro y pedir imx; struge weber se asocia a malformacion
de hemicerebro; epilepsia de dificil manejo
○ Mancha salmon
§ Exacerba con llanto o calor
§ Transitorio
§ Lesion vascular Frecuente, 40 a 60% de RN
§ Hemangioma plano, linea media, parpado, nuca; beso del angel y picotazo de cigüeña: clasico
en occipital
§ estas lesiones desaparecen o persisten
○ Cutis marmorata
§ Fisiologico, no patologico
§ Bajas temperaturas, cuando se bañan
§ Persistente en cromosomopatia como down, genetica como cornelia de lange, trisomia 18
Hipotiroidismo, homocistinuria y lupus neonatal
§ No confundir con telangectasico congenito que es patologico
§ Transitoria
○ Café con leche, nevus, manchas hipopigmentadas
§ Nevus: pueden ser patologicos: invadir zonas importantes, degenerar con exposicion solar
□ Con vellosidad: alto riesgo y controlar
§ Café con leche: enf neurocutaneo; axilar, mas de 5 lesiones mediano a grande: enf neuro!
Estudio!
- Cabeza y cuello
○ Craneo
§ Diferentes tipos de craneo
§ Deformaciones plasticas en primer dias de vida
§ Fontanelas del RN: adaptacion a salida del canal vaginal
§ Deformacion transitoria: despues se normaliza, a las 48 a 72 hrs: es deformacion, no
malformacion; es deformacion plastica transitoria. *Lesiones producidas por forceps, con
equimosis pueden durar más: debiesen estar en zona malar el forceps; si esta en cara puede
durar un poco más.
§ Diferencia entre:
□ Caput succedaneum: bolsa serohematica: traspasa sutura, es edema, se reabsorbe max
a las 72 hrs; cabeza queda normal
□ Cefalohemtoma subperiostico
® Respeta suturas
® Limitado a periostio
® Parietal: uni o bi lateral
® Hasta 60-90 dias en reabsorberse
® Puede calcificar: orejas de mickey: craneo deformado.
® Complicacion: ictericia: hematoma, hemolsisis, ictericia
® Pueden quedar aumentos de volumen a nivel parietal, limitado a periostio
□ Subgaleal: subaponeurotico:
® Grave, trauma importante: hemorrgia que sí traspasa sutura
® Clnica distinta: niño quejumbroso que le duele, taquicardico, sudoroso,
hipotensando
® Crecimiento de cabeza, con levantamiento de pabellones auriculares
® Diseca compltamente, con lesiones agregadas, parto traumatico, con fractura,
lesiones y hundimiento; niño hipotenso: necesita terapia neuroqx de urgencia,
para evitar que siga sangrado, puede necesitar hasta dos volemias; sacar hasta
500 cc de la cabeza. El niño se va choqueando, sangrado persistente.
® Trauma, hemorragia que traspasa sutura: clinica distinta: quejumbroso, dolor, FC
alta, sudoroso hipotension; cabeza en crecimiento levantando pabellones
auriculares.
§ Fx de craneo
□ Incluso con hundimiento por lesion de parenquima
□ Hematoma epidural: si hay despl de liena media: neurocx
□ Hematoma subdural: desviacion de linea media con HSA, hemorragia de parenquima,
todo eso indicacion neuroqx
○ Cuero cabelludo
§ Displasia ectodermica por cormosomopatia: trisomia 13, lesiones en cuero cabelludo
○ Cuello
§ Fx de clavicula: diagnóstico clinico, hoy ni siqiuiera se inmoviliza
§ Higroma quistico: cuello, AP, ateral, axilar: indicacion qx
○ Cara:
§ Paralisis facial: derecha: ms se contraen hacia al lado sano; transitorio por forceps o trauma.
Tto: proteccion de globo ocular con suero fisiologico, parche; ev por neurologo; no es neuroqx,
se controla
§ Deformaciones nasales, paralisis facial
○ Boca
§ RN: dientes perinatales
§ Lesion de partes blandas que desaparecen x degenracion: epulis
§ Perlas de ebstein en encias, blanquecinas: tambien desaparecen
§ Quistes de erupcion: son transitorios, en general no hay que sacarlos, salen solo
§ Fisura palatina: completa, uni o bilateral o solo paladar psoterior; uvula segmentada
§ Oreja:
□ Implantacion
® Se mide desde angulo ext de ojo, hasta occipucio: 2/3 sobre esa linea
□ Papiloma preauricular
□ Fosita que puede infectarse
□ Cuando hay lesiones de este tipo: buscar sd geneticos; puede estar asociado a malf
renal, pero tambien a problemas auditivos: se pesquiza en el screening obligatorio
auditivo a todo RN
□ Goldenhar: alteracion en mandibula
□ Implantacion baja: trisomia
- Tx y abdomen
○ Pulmonar, cardiologico
○ Abdomen: defectos de pared abdominal
§ Hernia umbilical
§ Onfalocele
§ Gastrosquisis: cordon indemne, es lateral: salen todas las viceras
§ Extrofia vesical: alteracion en sinfifis pubica, pene poco desarrollado, se ven ureteres:
resolucion con cx enormes
○ Perine:
§ Genitales:
□ Femenino masculino
□ Pretermino: mas expuesto; labios mayores no cubren clitoris ni vulva
○ Efectos hormonales:
§ Glandula mamaria: por PRL: no se apreta
§ Pseudo mestruacion
§ Secrecion vaginal mucosa
§ Por hormonas traspasadas por LM
○ Genitales patologicos
§ Hematoma escrotal: por hemorragia interna, como gland suprarrenales
§ Operación de hernia, pene peuqeño, hidrocele
§ Cuando no se reconoce: trastorno de desarrollo sexual: (ya no se dice sexo ambiguo)
□ Escroto vacio con micropene
□ Labios mayores con hipertrofia del clitoris por hiperplasia suprarrenal
□ No se asigna sexo al nacer: educar a los padres; se deben hacer ecografia y cariograma
que demora más. Equipo MIIM
□ Niñas tendran comportamiento más masculino
□ Se espera a operar cuando tienen orientacion sexual y pueden decidir: a largo plazo
- Msesq, EE:
○ Polidactilia
○ Fusion de EE:
○ Sindactilia
§ Completa o solo piel
○ Polidactilia, con dedos pediculados (se ve más ahora por inmigrantes)
○ Linea mongolica: 20% de poblacion normal; pliegue mediopalmar. No usar "mongolica"
○ Lesion de plexo braquial
§ E trauma: Dislocacion de hombro, macrosomico, parto vaginal, rompimiento de nervios y
lesion del plexo:
□ Paralisis diafragmatica en compromiso bajo, con ascenso del diafragma: lesion
neurologica que requiere RM, y neurocx
□ Secuelas: claude bernard horner y con brazo en posicion flectada, antifisiologica
○ Bridas amnioticas intrauterinas: bandas que pueden mutilar la EE
○ Columna
§ Linea media
§ Zona interglutea: pelo, manchas hiperpigmentadas, hipertricosis, espina bifida, fosita pilonidal:
todo eso puede ocultar disrafia oculta, todo eso se estudia con eco lumbosacra en primeros 2
meses
○ Tono muscular y postura:
§ Pretermino es distinto de termino
§ Termino: flexor
§ Pretermino: extension
○ Score de ballard: cuando hay duda en ex fisico para edad gestacional
§ Si hay eco precoz, coincide
§ Pero en ECO o control tardia: discordancia de ex fisico con edad gestacional
§ Se aisgna EG según ptje:
□ Succion, piel, etc
- Reflejos
○ Succion
○ Busqueda
○ Prension palmar, plantar
○ Moro
○ Marcha automatica involuntaria
○ Tono nucal
○ Prension
○ Marcha
○ Gateo: No aun
- Hipotonia neonatal: dx subjetivo, considerar EG, estado sueño vigilia del RN
○ El mejor momento para ex de RN: ni antes ni despues de comer: antes irritable y despues con sueño
§ Hora intermedia, 2 hrs despues de comer
○ Postura hipotonica, por ej hernia discal
○ Tendencia a flectar brazos y piernas
○ Es normal en menos de 33 semanas, solo por prematurez
- Deposiciones
○ Meconio: pigemntacion aumentada de deposicon que supuestamente es esteril; hoy se dice que ya
hay MB
○ Cambia de color hasta amarillo oro; diagnóstico diferencial en AVB: acolia y coluria, dx antes de los
dos meses
○ Meconio: se debe eliminar priimeras de 48 hrs, frecuentes biliosos, 3 a 10 veces al dia
○ Meconio es solo los primeros 3 dias
○ A la semana debieses ser amarillo
- Diuresis
○ 100% oria primeras 48 hrs
○ Cristales de urato calcico: naranjo: no es sangre; es fenomeno normal
- Baja de peso fisiologico
○ Todos los bebes tienen baja de pso primeros dias
○ Es normal; por expulsion meconio, caida de cordon, eliminacion de vermix caseoso, perdida hasta
10% del peso del neonato, que recupera entre 7-10 dia
- Cuidados del ombligo
○ Cicatrizacion hasta que se elimina, max 30 dias: despues de eso puede haber otros factores que
hacen que no se desprenda.
○ Normal entre 7o y 15o dia
○ Se demoran un poco más los que usan AB, o cordon muy grueso
○ Hasta los 30 dias normal
- Vacunas
○ BGC:
§ Todo RN se vacuna con BCG; exepto prematuro: debe tener más de 34 sem o más de 2 kg para
vacunarse
§ No se vacuna hijo de VIH hasta tener CD4
§ Objetivo: evita TBC miliar y meningitis TBC; no exenta de TBC pero sí de la invasiva
§ Evolucion: Papula, macula, nodulo, asbeso, costra, cicatriz queloide: de varias semanas a
meses. El queloide es al mes.
§ La evolucion que aparece es normal; aunque hay niños que no forman cicatriz y podria hacerse
PPD pero ya no se solicita para revacunar
§ Hoy solo se vacuna una vez la BCG.
○ *Fondo de ojo en PMT extremo: telemedicina: foto de fondo de ojo: se envia a oftalmologo del
Roberto del rio: retinopatia en prematuro y si necesita tto.
○ *Sd de down: se hace fondo de ojo directamente con oftalmologo en hospital
○ *PA solo se mide en RN hospitalizado
○ *Pesquiza de cardiopatia
- Alimentacion: LM
○ Vinculo afectivo, desarrollo fisicoemocional del bebe
○ Proege contra infeccion y muerte
○ Menos enfermedad a largo plazo
○ Simple, ecologica, economica
Masaje Ventilacion
○ Recordar que sat normal en RN es más baja: recien a los 10 min sat es de 90!
○ Va subiendo desde muy bajo en los primeros min.
○ Hay que estar saturando constantemente
- Flujograma valido hasta 28 días: RN.
- Preguntarse tres cosas
○ Tono
○ Respira o llora
○ Ser de termino: sea que pretermino por def ya condiciona reanimacion
- Si la respuesta es sí a todas: se hace apego con la mamá: luego neonatologo llega a
ex fisico
- Si la respuesta a cualquiera es no:
○ No puede hacer apego
○ Empieza flujograma de reanimacion:
- Pasos iniciales: haciéndolos bien, se puede evitar pasar a los pasos sgtes.
○ Cuna radiante: proporciona calor: se recibe a RN en sala temperada: 24 a 26
grados
§ Calor: porque el RN n puede termorregular: evitar perdidas de calor
§ Viene humedo, mojado: secarlo
§ Al RN menor de 32 sem o 1500 gr se cubre con bolsa
§ No puede llegar PMT frio a una UCI!
§ Calor por def disminuye mortalidad
○ Mientras se seca: se estimula: para sacar llanto: facilitar la transicion,
secreciones
§ Hay que cambiar el pañito, por uno recalentado
○ Posicion de olfateo: ni muy extendido y ni muy flectado
§ Laringe y glotis alineado
§ Permite eventual ventilacion correcta
§ Permite vibilidad para eventual intubcion
○ Aspirar secreciones si hay visibles: si se quedan, tapan y no podrá respirar
§ Desde la presion de la red
○ En resumen:
§ Cuna radiante, calor
§ Posicion de olfateo
§ Secar-Estimular
§ Aspirar secreciones
○ En muchos RN, esto es suficiente: si fue suficiente, se monitoriza un rato y se
lleva a la mamá
○ Como saber cuando no es suficiente:
§ Apnea
§ FC bajo 100 x min
□ Conteo rapido: contar FC en 6 seg y multiplicar x 10
○ Si no es suficiente: ventilacion positiva:
Fotos diapos