BERITA ACARA

Nomor :

RAPAT PLENO TERBUKA PENYUSUNAN DAN REKAPITULASI

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) TINGKAT KELURAHAN/DESA
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ….. tanggal ……. bulan ……….. tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Kelurahan/Desa ……………… Kecamatan ……………. Kabupaten/Kota
………………. Provinsi …………….. telah melaksanakan Rapat Pleno Penyusunan
dan Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) Tingkat Kelurahan/Desa dalam
Pemilihan Umum Tahun 2019.

Dalam Rapat Pleno tersebut, PPS ………………. melakukan Rekapitulasi Daftar

Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian sebagai berikut:

1. Penyusunan dan Rekapitulasi DPTb yang masuk dalam Pemilihan Umum

Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

2. Penyusunan dan Rekapitulasi DPT yang keluar dalam Pemilihan Umum

Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
 perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

3. Penyampaian Salinan Berita Acara Rekapitulasi DPTb kepada:

a. PPK;

b. Panwaslu Kelurahan/Desa;

c. Perwakilan Peserta Pemilu tingkat Kelurahan/Desa; dan

d. Perangkat Pemerintah tingkat Kelurahan/Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : Maret 2019

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

…………………..

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………
 BERITA ACARA
Nomor :

RAPAT PLENO TERBUKA PENYUSUNAN DAN REKAPITULASI

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) TINGKAT KELURAHAN/DESA
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ….. tanggal ……. bulan ……….. tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Kelurahan/Desa ……………… Kecamatan ……………. Kabupaten/Kota
………………. Provinsi …………….. telah melaksanakan Rapat Pleno Penyusunan
dan Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) Tingkat Kelurahan/Desa dalam
Pemilihan Umum Tahun 2019.

Dalam Rapat Pleno tersebut, PPS ………………. melakukan Rekapitulasi Daftar

Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian sebagai berikut:

1. Penyusunan dan Rekapitulasi DPTb yang masuk dalam Pemilihan Umum

Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

2. Penyusunan dan Rekapitulasi DPT yang keluar dalam Pemilihan Umum

Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
 perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

3. Terdapat penambahan TPS berbasis DPTb sebanyak ... TPS.

4. Penyampaian Salinan Berita Acara Rekapitulasi DPTb kepada:

a. PPK;

b. Panwaslu Kelurahan/Desa;

c. Perwakilan Peserta Pemilu tingkat Kelurahan/Desa; dan

d. Perangkat Pemerintah tingkat Kelurahan/Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : Maret 2019

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………