KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA TIMUR Surabaya, |S Maret 2019 Nomor —:_}07/SDM.13-SD/35/Prov/II1/2019 Sifat Penting Lampiran : 4 (empat) berkas Perihal :_ Format Surat Keputusan Penetapan Anggota KPPS dan Petugas Ketertiban ‘TPS oleh PPS dan KPU Kabupaten/Kota Kepada: Yth. Ketua KPU Kabupaten/Kota Se-Jawa Timur Memperhatikan Surat Keputusan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia '9/PP.05-Kpt/O1/KPU/II/2019 tentang Perubahan Ketiga Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor: 31/PP.05-Kpt/03/KPU/1I/2018 Tentang Petunjuk Teknis Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum, disampaikan hal-hal sebagai berikut : Nomor: 1) Keputusan Penetapan dan Pengangkatan Anggota KPPS oleh PPS atas nama Ketua KPU Kabupaten/Kota adalah sebagaimana format dalam Lampiran Surat Keputusan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor: 539/PP.05-Kpt/01/KPU/II/2019 dengan ketentuan administrasi sebagai berikut : a. Kop Surat KPU Kabupaten/Kota; b. Nomor SK menggunakan Nomor SK KPU Kabupaten/Kota; Tanda Tangan oleh Ketua PPS atas nama Ketua KPU Kabupaten/Kota; d. Stempel PPS setempat. 2) KPU Kabupaten/Kota menerbitkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota tentang Penetapan dan Pengangkatan Anggota KPPS di Kabupaten/Kota sebagaimana Format Keputusan dalam Lampiran 1 (terlampir) dengan ketentuan administrasi sebagai berikut: a. Kop Surat KPU Kabupaten/Kota; b. Nomor SK menggunakan Nomor SK KPU Kabupaten/Kota; ¢. Tanda Tangan oleh Ketua Ketua KPU Kabupaten/Kota; a e ‘Stempel KPU Kabupaten/Kota; Lampiran SK adalah sejumlah Desa/Kelurahan dalam Kabupaten/Kota. 3) Keputusan Penetapan Petugas Ketertiban TPS oleh PPS atas nama Ketua KPU Kabupaten/Kota sebagaimana Format Keputusan dalam Lampiran 2 (terlampir) dengan ketentuan administrasi sebagai berikut: a. Kop Surat KPU Kabupaten/Kota; b. Nomor SK menggunakan Nomor SK KPU Kabupaten/Kota; Tanda Tangan oleh Ketua PPS atas nama Ketua KPU Kabupaten/Kota; 4. Stempel PPS setempat.4) KPU Kabupaten/Kota menerbitkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota tentang Penetapan Petugas Ketertiban TPS di Kabupaten/Kota sebagaimana Format Keputusan dalam Lampiran 3 (terlampir) dengan ketentuan administrasi sebagai berikut: a. Kop Surat KPU Kabupaten/Kota; Nomor SK menggunakan Nomor SK KPU Kabupaten/Kota; ‘Tanda Tangan oleh Ketua Ketua KPU Kabupaten/Kota; Stempel KPU Kabupaten/Kota; Lampiran SK adalah sejumlah Desa/Kelurahan dalam Kabupaten/Kota. pasos Salinan Keputusan Penetapan dan Pengangkatan Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dan Keputusan Penetapan Petugas Ketertiban Tempat Pemungutan Suara disampaikan kepada Anggota KPPS dan Petugas Ketertiban TPS pada saat Pelantikan/Pengambilan Sumpah/Janji Ketua KPPS, Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan. ‘Tembusan kepada : Yth. Ketua KPU Republik Indonesia di JakartaPEMUNGUTAN SUARA DI DESA/KELURAHAN*) ... KECAMATAN ....... +. KABUPATEN/KOTA*) .. UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA®) .. Menimbang KABUPATEN/KOTA.... LAMPIRAN ‘SURAT KOMIS! PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR : 107/SDM.13-SD/35/Prov/II1/2019 TANGGAL : |9 MARET 2019 PENGANGKATAN KPPS Oleh PPS FORMAT KEPUTUSAN TENTANG KOMISI PEMILIHAN UMUM. KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA®) ......0000 Nomor Sr TENTANG PENETAPAN DAN PENGANGKATAN ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 78 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilinan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 36 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilinan Umum Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*) ........... tentang Penetapan dan Pengangkatan Anggota_ Kelompok