1.

Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf

Sistem saraf adalah serangkaian organ yang kompleks dan bersambungan
serta terdiri terutama dari jaringan saraf. Dalam mekanisme sistem saraf,
lingkungan internal dan stimulus eksternal dipantau dan diatur. Kemampuan
khusus seperti iritabilitas, atau sensitivitas terhadap stimulus, dan
konduktivitas, atau kemampuan untuk mentransmisi suatu respons terhadap
stimulasi, diatur oleh sistem saraf dalam tiga cara utama : Input sensorik.
Sistem saraf menerima sensasi atau¬ stimulus melalui reseptor, yang terletak di
tubuh baik eksternal (reseptor somatic) maupun internal (reseptor viseral).
Antivitas¬integratif. Reseptor mengubah stimulus menjadi impuls listrik yang
menjalar di sepanjang saraf sampai ke otak dan medulla spinalis, yang
kemudian akan menginterpretasi dan mengintegrasi stimulus, sehingga respon
terhadap informasi bisa terjadi.Output motorik. Input dari¬ otak dan medulla
spinalis memperoleh respon yang sesuai dari otot dan kelenjar tubuh , yang
disebut sebagai efektor.
Sistem saraf pusat (SSP). Terdiri dari otak dan medulla spinalis yang
dilindungi tulang kranium dan kanal vertebral. b.Sistem saraf perifer meliputi
seluruh jaringan saraf lain dalam tubuh. Sistem ini terdiri dari saraf cranial dan
saraf spinal yang menghubungkan otak dan medulla spinalis dengan reseptor
dan efektor. Secara fungsional sistem saraf perifer terbagi menjadi sistem
aferen dan sistem eferen. a) Saraf aferen (sensorik) mentransmisi informasi dari
reseptor sensorik ke SSP b) Saraf eferen (motorik) mentransmisi informasi dari
SSP ke otot dan kelenjar. Sistem eferen dari sistem saraf perifer memiliki dua
sub divisi : Divisi somatic (volunter) berkaitan dengan perubahanθ lingkungan
eksternal dan pembentukan respons motorik volunteer pada otot rangka. Divisi
otonom (involunter) mengendalikan seluruh respon involunter pada otot polos,
otot jantung dan kelenjar dengan cara mentransmisi impuls saraf melalui dua
jalur o Saraf simpatis berasal dari area toraks dan lumbal pada medulla spinalis
o Saraf parasimpatis berasal dari area otak dan sacral pada medulla spinalis. o
Sebagian besar organ internal di bawah kendali otonom memiliki inervasi
simpatis dan parasimpatis.
1.1 Neuron
Neuron adalah unit fungsional sistem saraf yang terdiri dari badan sel dan
perpanjangan sitoplasma. a) Badan sel atau perikarion, suatu neuron
mengendalikan metabolisme keseluruhan neuron. Bagian ini tersusun dari
komponen berikut : Satu nucleus tunggal, nucleolus yang menanjol dan organel
lain seperti konpleks golgi dan mitochondria, tetapi nucleus ini tidak memiliki
sentriol dan tidak dapat bereplikasi. Badan nissi, terdiri dari reticulum
endoplasma kasar dan ribosom-ribosom bebas serta berperan dalam sintesis
protein. Neurofibril yaitu neurofilamen dan neurotubulus yang dapat dilihat
melalui mikroskop cahaya jika diberi pewarnaan dengan perak. b) Dendrit adalah
perpanjangan sitoplasma yang biasanya berganda dan pendek serta berfungsi
untuk menghantar impuls ke sel tubuh. c) Akson adalah suatu prosesus tunggal,
yang lebih tipis dan lebih panjang dari dendrite. Bagian ini menghantar impuls
menjauhi badan sel ke neuron lain, ke sel lain (sel otot atau kelenjar) atau ke
badan sel neuron yang menjadi asal akson.
1.2 Klasifikasi Neuron
Fungsi. Neuron diklasifikasi secara fungsional berdasarkan arah transmisi
impulsnya. Neuron sensorik (aferen) menghantarkan impuls listrik dari reseptor
pada kulit, organ indera atau suatu organ internal ke SSP. Neuron motorik
menyampaikan impuls dari SSP ke efektor. Interneuron (neuron yang
berhubungan) ditemukan seluruhnya dalam SSP. Neuron ini menghubungkan
neuron sensorik dan motorik atau menyampaikan informasi ke interneuron lain. b)
Struktur. Neuron diklasifikasi secara structural berdasarkan jumlah prosesusnya.
Neuron unipolar memiliki satu akson dan dua denderit atau lebih. Sebagian besar
neuron motorik, yang ditemukan dalam otak dan medulla spinalis, masuk dlam
golongan ini. Neuron bipolar memiliki satuθ akson dan satu dendrite. Neuron ini
ditemukan pada organ indera, seperti amta, telinga dan hidung. Neuron unipolar
kelihatannya memiliki sebuah prosesus tunggal, tetapi neuron ini sebenarnya
bipolar.
1.3 Sel Neuroglial.Biasanya disebut glia, sel neuroglial adalah sel penunjang
tambahan pada SSP yang berfungsi sebagai jaringan ikat. a) Astrosit adalah
 sel berbentuk bintang yang memiliki sejumlah prosesus panjang, sebagian
besar melekat pada dinding kapilar darah melalui pedikel atau “kaki
vascular”. b) Oligodendrosit menyerupai astrosit, tetapi badan selnya kecil
dan jumlah prosesusnya lebih sedikit dan lebih pendek. c) Mikroglia
ditemukan dekat neuron dan pembuluh darah, dan dipercaya memiliki peran
fagositik. d) Sel ependimal membentuk membran spitelial yang melapisi
rongga serebral dan ronggal medulla spinalis. d.
1.4 Kelompok Neuron
Nukleus adalah kumpulan badan sel neuron yang terletak di dalam SSP.
Ganglion adalah kumpulan badan sel neuron yang terletak di bagian luar SSP
dalam saraf perifer. c) Saraf adalah kumpulan prosesus sel saraf (serabut)
yang terletak di luar SSP. d) Saraf gabungan. Sebagian besar saraf perifer
adalah saraf gabungan ; saraf ini mengandung serabut arefen dan eferen yang
termielinisasi dan yang tidak termielinisasi. e) Traktus adalah kumpulan
serabut saraf dalam otak atau medulla spinalis yang memiliki origo dan
tujuan yang sama. f) Komisura adalah pita serabut saraf yang
menghubungkan sisi-sisi yang berlawanan pada otak atau medulla spinalis.
1.5 Sistem Saraf Pusat dan Sistem Saraf Tepi
Otak manusia mencapai 2% dari keseluruhan berat tubuh, mengkonsumsi
25% oksigen dan menerima 1,5% curah jantung. Bagian cranial pada tabung
saraf membentuk tiga pembesaran (vesikel) yang berdiferensiasi untuk
membentuk otak : otak depan, otak tengah dan otak belakang. Otak depan
(proensefalon) terbagi menjadi dua subdivisi : telensefalon dan diensefalon.
Telensefalon merupakan awal hemisfer serebral atau serebrum dan basal
ganglia serta korpus striatum (substansi abu-abu) pada serebrum. Diensefalon
menjadi thalamus, hipotalamus dan epitalamus. Otak tengah (mesensefalon)
terus tumbuh dan pada orang dewasa disebut otak tengah. Otak belakang
(rombensefalon) terbagi menjadi dua subdivisi : metensefalon dan
mielensefalon. Metensefalon berubah menjadi batang otak (pons) dan
serebelum. Mielensefalon menjadi medulla oblongata. Rongga pada tabung
saraf tidak berubah dan berkembang menjadi ventrikel otak dan kanal sentral
medulla spinalis. b. Lapisan PelindungOtak terdiri dari rangka tulang bagian
luar dan tiga lapisan jaringan ikat yang disebut meninges. Lapisan meningeal
terdiri dari pia meter, lapisan araknoid dan durameter. a) Pia meter adalah
lapisan terdalam yang halus dan tipis, serta melekat erat pada otak. b) Lapisan
araknoid terletak di bagian eksternal pia meter dan mengandung sedikit
pembuluh darah. Runga araknoid memisahkan lapisan araknoid dari piameter
dan mengandung cairan cerebrospinalis, pembuluh darah serta jaringan
penghubung serta selaput yang mempertahankan posisi araknoid terhadap
piameter di bawahnya. c) Durameter, lapisan terluar adalah lapisan yang tebal
dan terdiri dari dua lapisan. Lapisan ini biasanya terus bersambungan tetapi
terputus pada beberapa sisi spesifik. Lapisan periosteal luar pada durameter
melekat di permukaan dalam kranium dan berperan sebagai periosteum dalam
pada tulang tengkorak. Lapisan meningeal dalam pada durameter tertanam
sampai ke dalam fisura otak dan terlipat kembali di arahnya untuk
membentuk falks serebrum, falks serebelum, tentorium serebelum dan sela
diafragma. Ruang subdural memisahkan durameter dari araknoid pada regia
cranial dan medulla spinalis. Ruang epidural adalah ruang potensial antara
perioteal luar dan lapisan meningeal dalam pada durameter di regia medulla
spinalis.
Cairan serebrospinalis mengelilingi ruang sub araknoid di sekitar otak dan
medulla spinalis. Cairan ini juga mengisi ventrikel dalam otak. Cairan
cerebrospinalis menyerupai plasma darah dan cairan interstisial, tetapi tidak
mengandung protein. Cairan serebrospinalis dihasilkan oleh plesus koroid
dan sekresi oleh sel-sel ependimal yang mengitari pembuluh darah serebral
dan melapisi kanal sentral medulla spinalis. Fungsi cairan cerebrospinalis
adalah sebagai bantalan untuk pemeriksaan lunak otak dan medulla spinalis,
juga berperan sebagai media pertukaran nutrient dan zat buangan antara darah
dan otak serta medulla spinalis.
 Gambar 1.1 Akson

2. Definisi
Pengertian kejang adalah kelainan neurologis akibat lepasnya muatan
paroksismal yang berlebihan dari populasi neuron sehingga mempengaruhi
fungsi otak. Kejang diketahui sebagai kegagalan proses inhibisi GABA
terhadap eksitasi berlebihan pada aktivitas listrik otak. Pemicunya adalah
depolarisasi paroksismal oleh aktivitas kanal kalsium yang masuk sehingga
mengakibatkan kanal kation membuka sehingga terjadi depolarisasi massif.
Acute Symptomatic Seizures atau yang dikenal dengan Kejang Simptomatik
Akut adalah kejang yang terjadi dengan onset tiba-tiba sebagai akibat dari
cedera/kerusakan jaringan jaringan pada system saraf pusat oleh berbagai
penyebab diantaranya gangguan metabolic, zat-zat toksik, kelainan structural,
proses infeksi maupun inflamasi sistemik.
Kejang simptomatik akut dapat terjadi rekuren jika penyakit penyebab
(underlying disease) tidak ditangani dengan benar segera setelah fase akut dari
kejang berlalu.
3. Epidemiologi
Kejang akut simptomatik terjadi pada sekitar 40% kasus kejang afebrile
(kejang bukan demam) di negara-negara berkembang dan lebih dari 50%
dapat dijumpai di beberapa daerah geografis seperti contoh penyakit
cysticercosis yang bersifat endemis.
 Kejang simptomatik akut sering terjadi pada populasi pria (baik pada usia
muda dan lansia). Penyebab paling umum yang terjadi di Negara-negara
berkembang adalah cedera kepala traumatic, tumor otak, stroke, obat-
obatan, maupun kelainan metabolik.
4. Etiologi
Pada penelitian yang dilakuka oleh Paul Osemeke di Gastroenterology
Unit Nnamdi Azikiwe University Teaching Hospital Nigeria didapatkan
beberapa penyebab dari kejang simptomatik akut adalah :
4.1 Infeksi
Infeksi merupakan penyebab paling sering kejang simptomatik akut
yaitu sebanyak 36,2% (n = 34/94) kasus di India. Diantara penyakit infeksi
paling banyak disebabkan oleh meningoencephalitis sekitar 13,8%. Angka
sepsis yang menyebabkan kejang simptomatik akut adalah sebesar 7,5%
4.2 Stroke
Stroke adalah penyebab paling umum dijumpai pada kejang
simptomatik akut yaitu sebesar 29,8% kasus.
4.3 Gangguan Metabolik
Gangguan metabolic didapatkan sebesar 18,1% kasus pada kejang
simptomatik akut. Beberapa contoh gangguan metabolic seperti hiponatremia
didapatkan sebesar 6,4%, hipoglikemia 5,3%.
4.4 Intoksikasi Alkohol
Intoksikasi alcohol didapatkan sebesar 4,3% kasus dan merupakan penyebab
dari sepertiga kasus rawat inap rumah sakit.
5. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala klinis yang dapat terjadi pada kejang simptomatik adalah
sebagai berikut :
- Kejang dapat bersifat parsial
- Kejang dapat bersifat generalisata (tonik-klonik, absens)
- Dapat disertasi penurunan kesadaran
- Mual muntah
- Gangguan status mental (meracau, berteriak)
6. Penegakan Diagnosis
Penegakan diagnosis kejang simptomatik akut didasarkan pada onset
munculnya kejang. Anamnesis pada pasien kejang biasanya dilakukan
setelah kondisi umum pasien stabil atau dapat dilakukan heteroanamnesis.
a. Anamnesis pasien kejang meliputi :
- Riwayat penyakit kejang sebelumnya (epilepsi)
- Riwayat trauma
- Riwayat penyakit metabolik yang diderita seperti diabetes melitus,
hipertensi, gagal ginjal, penyakit hati kronik.
- Apakah pasien sedang hamil atau terlambat haid
(preeklampsia/eklampsia)
- Riwayat obat-obat yang dikonsumsi akan membantu mengidentifikasi
penyebab atau untuk mengeksklusi diagnosis banding.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik secara umum dilakukan untuk mencari dasar
penyebab kejang, contohnya infeksi, penyakit sistemik, penyakit
vaskular dan neurokutaneus. Adanya asimetri pada pemeriksaan fisik
neurologis menunjukkan kemungkinan tumor otak, stroke, trauma atau
lesi fokal yang lain.
c. Pemeriksaan eurologis
a. Pemeriksaan laboratorium darah dan kimia
b. Pemeriksaan penunjang seperti EEG dan CT-Scan.
7. Tatalaksana
Kejang tipe parsial (fokal) berasal dari area korteks, kejang tipe
generalisata (umum) meliputi daerah yang difus pada semua regio otak.
Kejang tipe generalisata dapat terjadi sebagai kondisi primer maupun
sekunder akibat kejang parsial.
Kejang generalisata terdiri atas kejang tonik-klonik (grand mal) dan
kejang tipe petit mal. Pada kejang tonik-klonik menyebabkan gangguan
kesadaran mendadak, kehilangan kontrol postural, kontraksi otot tonik
yang menyebabkan gigi seperti menggigit dan rigiditas ekstensi (fase
tonik) yang diikuti dengan hentakan otot secara berirama (fase klonik).
Lidah dapat tergigit dan terjadi inkontinensia saat kejang. Pada
kejang tipe petit mal, terjadi tiba-tiba mengganggu kesadaran tanpa
mempengaruhi postural tubuh serta terjadi tidak lebih dari 5-10 menit
tetapi dapat berulang beberapa kali dalam sehari. Tipe lain kejang umum
adalah atipycal absence, infantile spasm, tonic, clonic, dan kejang
mioklonik. Kejang tipe sederhana-parsial tidak menyebabkan gangguan
kesadaran tetapi mempengaruhi motorik, sensorik, otonom, dan psikis.
Tipe lain adalah kejang tipe kompleks-parsial yang menyebabkan
gangguan kesadaran serta sistem otomasi motorik yang kompleks. Kejang
sering dialami pada pria dibanding wanita. Tatalaksana Non-Farmakologis
pasien kejang meliputi :
- Tindakan awal adalah melakukan tindakan standar kedaruratan berupa
ABC (Airway, Breathing, Circulation), oksigenasi dan penilaian
tekanan darah, nadi, saluran napas, penilaian suhu. Tujuan pengobatan
adalah untuk mengendalikan kejang sebelum cedera neuron terjadi
(teoritis antara 20 menit sampai 1 jam).
- Pasien ditempatkan pada posisi semi-prone dengan kepala diletakkan
menghadap samping untuk menghindari aspirasi.
- Diberikan spatel lidah yang diletakkan dalam ronggan mulut untuk
mencegah tergigitnya lidah. Lepas gigi palsu bila ada.
- Akses antarvena harus dilakukan untuk hampir semua pasien (tapi bisa
ditangguhkan pada meraka dengan kejang sederhana).
- Koreksi kelainan metabolik yang ada (hiponatremia, hipoglikemia,
hipokalsemia, putus obat atau alkohol).
- Bila aktivitas kejang pasien tidak mereda di UGD setelah tindakan
ABC dilakukan, maka untuk pasien yang berada dalam status
epileptikus atau sianotik epilepticus, intubasi endotrakeal harus diper-
timbangkan. Pemberian obat anti kejang.
- Pengawasan di ruang perawatan intensif, mungkin diperlukan bila
terdapat kondisi refrakter.
Tatalaksana Farmakologis Pasien Kejang meliputi :
- Diazepam
Diazepam bekerja sebagai anti-kejang dengan menekan semua level
pembentukan aktivitas listrik otak (misalnya, sistem limbik dan
retikuler). Diazepam diduga menekan aktivitas listrik otak melalui
peningkatan aktivitas GABA. Dosis diazepam bisa spesifik secara
individual dan perlu hati-hati untuk menghindari efek samping. Tidak
ada dosis maksimal benzodiazepin untuk mengelola kejang. Dosis
dewasa 0,2 mg/kgBB diberikan 5-10 mg IV P10-20 menit.

- Lorazepam
Dosis dewasa lorazepam 0,1 mg/kgBB IV, diberikan perlahan-lahan
sebesar 2 mg/menit, tidak ada dosis maksimum benzodiazepin, tapi
coba beralih ke obat yang lain setelah 10 mg total dosis. Dosis Remaja
Lorazepam : 0,1 mg/kgBB IV perlahan selama 2-5 menit, ulangi dalam
10-15 menit bila diperlukan. Jangan melebihi 4 mg/dosis.
- Midazolam
Midazolam adalah obat alternatif dalam tatalaksana status epileptikus
refrakter. Karena midazolam larut dalam air, efek obat dapat bertahan
sekitar 3 kali lebih lama dari diazepam ke puncak efek EEG. Dengan
demikian, dokter harus menunggu 2-3 menit untuk mengevaluasi efek
obat midazolam sebelum memulai prosedur atau mengulangi dosis.
Dosis Dewasa Midazolam : 0,1 mg/kgBB IV perlahan-lahan sebesar
2mg/menit, tidak ada dosis maksimum set benzodiazepin, tapi coba
beralih ke agen yang lain setelah 10 mg dosis. Loading dosis (sebelum
infus kontinu): 0,2 mg/kgBB IV; continuous infus 0,05-2
mg/kgBB/jam atau 10-15 mg IM (ketika akses lainnya sulit). Intubasi
mungkin diperlukan.
- Fenitoin
Fenitoin bekerja di korteks motor, dimana obat ini dapat menghambat
penyebaran aktivitas kejang. Aktivitas listrik di pusat batang otak yang
bertanggung jawab untuk fase tonik dari kejang grand mal juga dapat
dihambat. Dosis Dewasa Fenitoin: Loading Dosis : 18-20 mg/kgBB
(PO/IV). Untuk memperkecil risiko hipotensi, maka pemberian harus
perlahan. Dosis parenteral, sebaiknya tidak melebihi 50 mg/menit
(hipotensi dan aritmia dapat terjadi). Jika status epileptikus berlanjut,
maka dosis dapat ditingkatkan total 30 mg/kgBB.