PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN
Jl.Cinta Karya, Desa Cililin, Kecamatan Cililin – Kabupaten Bandung Barat Telp: (022) 6941600
email: rsud_cililin@yahoo.com

FORMULIR KELENGKAPAN DATA

PENERIMAAN TENAGA KEPERAWATAN
Atas Nama :……………………..

no Jenis data ada tidak Dalam

proses
1 Ijasah legalisir
2 Surat tanda registrasi/STR
3 Riwayat hidup
4 Photo
5 SIPP/SIK
6 Keterangan Pengalaman kerja
7 Sertifikat
8 Surat pernyataan bersedia menjalankan visi dan misi
rsud cililin
9 Surat pernyataan bersedia tidak bekerja di rumah
sakit yang lain.
10
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN
Jl.Cinta Karya, Desa Cililin, Kecamatan Cililin – Kabupaten Bandung Barat Telp: (022) 6941600
email: rsud_cililin@yahoo.com

KOMITE KEPERAWATAN RSUD CILILIN

Surat Undangan Kredensial
No…………………
Lampiran

Kepada YTH
Di tempat

Dengan hormat
Pertama – tama kami sampaikan semoga dalam menjalankan aktifitasnya diberikan kelancaran.
Shubungan dengan surat dari kepala upt rsud cililin no……………………………tanggal………
perihal akan dilaksanakanya kredensialing staf keperawatan rsud cililin yang berkaitan dengan
rincian penugasan klinis dan kewenanga klinis, bagi staf keperawatan . maka dengan ini kami
bermaksud mengundang saudara hadir pada :
Hari/tanggal :…………………….
Waktu :………………….....
Tempat :…………………......
Oleh karena itu kami mohon kepada saudara untuk dapat hadir dalam kredensialing staf
keperawatan tersebut. Demikian kami sampaikan sekian dan terimakasih

Cililin …………………….20……
Hormat kami

Asep Skep,Ners,Mkep
Ketua sub komite kredensialing
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN
Jl.Cinta Karya, Desa Cililin, Kecamatan Cililin – Kabupaten Bandung Barat Telp: (022) 6941600
email: rsud_cililin@yahoo.com

Hasil kriteria penilaian

Nama :……………………..
Usia :…………………….
Tempat tanggal lahir :……………………..
Pendidikan :…………………….
no Kriteria penilaian Hasil penilaian
Sangat baik sedang Kurang sangat
baik kurang
1 Penampilan fisik
 Kerapihan dan cara busana
 Cara bicara
 Cara merespon pembicaraan
2 Keprofesian
 Pengetahuan profesi dan
managerial
 Pengalamana
 Pelatihan dan seminar
 Pengalaman di luar profesi
3 Etika
 Salam
 Sopan santun
 Cara berkomunikasi
 Sikap
 Kepedulian
 Komitmen
 Ketegasan sikap
 Ketepatan waktu
 Kerjasama
 Pemahaman etik

Cililin …………………….20……
Hormat kami

Asep Skep,Ners,Mkep
Ketua sub komite kredensialing
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN
Jl.Cinta Karya, Desa Cililin, Kecamatan Cililin – Kabupaten Bandung Barat Telp: (022) 6941600
email: rsud_cililin@yahoo.com

Notulen
Rapat :
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Pokok bahasan Uraian masalah
1

Mengetahui Notulen
………………………… ………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN
Jl.Cinta Karya, Desa Cililin, Kecamatan Cililin – Kabupaten Bandung Barat Telp: (022) 6941600
email: rsud_cililin@yahoo.com

Daftar hadir
Rapat :
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Nama Jabatan Ttd
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN
Jl.Cinta Karya, Desa Cililin, Kecamatan Cililin – Kabupaten Bandung Barat Telp: (022) 6941600
email: rsud_cililin@yahoo.com

LEMBAR DISPOSISI
KETUAN KOMITE KEPERAWATAN RSUD CILILIN

Tanggal……………………20…………
Dari Kepada Sifat

Rahasia Segera

Penting Biasa

Penerima Disposisi Mengetahui

………………………………………….. ………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN
Jl.Cinta Karya, Desa Cililin, Kecamatan Cililin – Kabupaten Bandung Barat Telp: (022) 6941600
email: rsud_cililin@yahoo.com

LEMBAR DISPOSISI
KETUAN KOMITE KEPERAWATAN RSUD CILILIN