You are on page 1of 6

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Ny.
Umur : 14 agustus 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Domba No 19
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Tanggal Pemeriksaan : 5 September 2016
Tempat Pemeriksaan : Poli RSUD Undata Palu

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Susah tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang ke RSUD Undata dengan keluhan susah tidur dialami
sejak pasien di diagnosa DM 5 tahun lalu, pasien juga merasa pusing
dan bergoyang, jika pasien tidak tidur malam pasien merasa loyo dan
gemetar. Pasien juga merasa sakit pada bagian kepala dan leher, pasien
mengeluhkan tidak bisa mendengar suara-suara yang ribut, maupun
perkataan dan tindakan yang kasar, Pasien merasa dirinya mudah
tersinggung, dan pasien merasa tenang jika keadaan sepi. Pasien
pernah di rawat inap di bagian penyakit dalam selama 1 minggu,
pasien mengatakan pasien bisa menutup mata tapi pasien masih
mendengar suara orang berbicara disekitarnya. Pasien merasa sedih
karena anaknya pernah dipukul dan dimarah. Pasien pernah berobat ke
poli jiwa karena masalah dengan suaminya, terakhir berobat pada
bulan juni 2016 karena tidak bisa tidur. Pasien mengatakan bahwa
pernah pingsan beberapa kali. Pasien merasa tenang setelah minum
obat. Pasien mengatakan anaknya yang berumur 5 tahun memberikan
masalah dengan tidak mau tidur dan biasanya tidur hingga jam 2
malam dan pasien merasa terbebani dengan masalah ini. Pasien pernah
mengatakan memberikan obat tidur pada anaknya yang dicampur di
susunya. Jika pasien sulit tidur pasien minum obat jika obat yang di
minum kurang memberikan efek pasien minum hingga 4-5 butir agar
pasien bisa tidur.

 Hendaya/ Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (-)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)

 Faktor Stressor Psikososial

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.


a. Riwayat Penyakit terdahulu
Kejang (-), Penyakit infeksi (-), Riwayat Trauma (-),Riwayat DM
(+), Riwayat Hipertensi (-)

b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif


- NAPZA (-)
- Merokok (-)
- Alkohol (-)
- Obat-obatan lainnya (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir pada tanggal 14 agustus 1969 lahir normal, di tolong
dukun, riwayat ibu sakit selama kehamilan dan menggunakan
obat/zat adiktif, merokok, tidak diketahui pasien.

 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)


Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat
kejang, trauma. Pasien mendapatkan kasih sayang cukup dari orang
tua.

 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)


Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di kampungnya
pada umur 6 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan
anak seusianya.

 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)


Setelah SD pasien melanjutkan sekolah sampai SMP dan tidak
melanjutkan ke jenjang yag lebih tinggi.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga


Dalam keluarga tidak ada yang mengalami ganguan psikis. Pasien
merupakan anak ke 9 dari 20 bersaudara, 10 saudaranya sudah
meninggal dunia. Pasien sudah menikah dan memiliki 7 anak, 5 anak
permpuan dan 2 laki-laki, dan anak laki-laki pertamanya sudah
menikah.

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal di rumahnya bersama dengan 6 orang anaknya dan
suaminya. Pasien di rumah masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah
seperti memasak, mencuci, dan lain-lain.
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang pria umur 30 tahun, wajah sesuai umur,
memakai kaos hitam dan celana panjang jeans.
 Kesadaran: compos mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak tenang
 Pembicaraan : spontan, intonasi biasa, menjawab sesuai dengan
pertanyaan
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan afektif
 Mood : Sedih
 Afek : Tumpul
 Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)


 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : baik
 Orientasi : waktu baik, tempat baik, orang baik.
 Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif : seni bela diri
 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan persepsi
 Halusinasi : auditori : berupa suara yang memberitahu pasien
apa yang akan terjadi sehingga pasien menganngap memiliki indra
ke 6.
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
 Arus pikiran :
A.Produktivitas : Cukup
B. Kontinuitas : relevan
C. Hendaya berbahasa : tidak ada

 Isi Pikiran
A. preokupasi : tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : waham kebesaran

F. Pengendalian impuls :Baik

G. Daya nilai
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (insight)
Derajat I: Pasien menyangkal dirinya sakit.

I. Taraf dapat dipercaya


Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik :
Status internus: T : 110/80 mmHg, N:80x/menit, P : 20 x/menit. S: 36’7°C.
kongjungtiva tidak anemis , sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam
batas normal, fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam
batas normal.

Status Neurologis :
GCS E4M6V5, pupil bundar isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya +/+, reflex
cahaya tidak langsung +/+, Pemeriksaan kaku kuduk : (-), reflex fisiologis
(+), reflex patologis (-). fungsi kortikal luhur dalam batas normal,.