Código: CO-F-HG-08

Versión: 002
FORMATO ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
Fecha: 29/10/2019

Fecha de Inspección: Hora: Área operativa: Localidad:

Inspección realizada por: Nombre responsable de área:

Marque en la casilla que dice SI con una X si el peligro está presente en sus funciones, caso contrario deje en blanco el espacio

Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI

Ruido (impacto intermitente___, o Polvos orgánicos___, e

Virus
continuo___) inorgánicos___

Iluminación (luz visible por exceso___,

Bacterias Fibras
o deficiencia___)

Vibración (cuerpo entero___, o Líquidos (nieblas___, y

QUIMICOS
Hongos
segmentaria___) rocíos___)
BIOLOGICO

Temperaturas extremas (calor___, o

Parásitos Gases___ y vapores___
FISICOS

frío___)

Presión atmosférica (normal___ y Humos metálicos___, no

Picaduras
ajustada___) metálicos___

Radiaciones ionizantes (rayos x___,

Mordeduras Material particulado
gama___, beta___, alfa___)

CONDICIONE

SEGURIDAD
Mecánico (elementos o partes de
Radiaciones no ionizantes (láser___, máquinas___, herramientas___,

S DE
Fluidos ultravioleta___, infrarroja___, equipos___, piezas a trabajar___,
Radiofrecuencia___, microondas___) materiales proyectados
sólidos___. o fluido___)

Gestión organizacional (estilo de
mando___, pago___,
contratación___, participación___,
inducción y capacitación___,
Postura (prologada___, mantenida___,
forzada___, antigravitacionales___)
Esfuerzo
Eléctrico (alta___, o baja
tensión___, estática___)
Locativo (Sistemas y medios de
Almacenamiento___, superficies
de trabajo irregularidades___,
deslizantes___, con diferencia del

BIOMECANICO
bienestar social___, evaluación
nivel___, condiciones de orden y
del desempeño___, manejo de
aseo___, o caídas de objeto___)
cambios___)
Características de la organización
del trabajo (comunicación___, Tecnológico (explosión___,
tecnología___, organización del Movimiento repetitivo fuga___, derrame___,
trabajo___, demandas cualitativas incendio___)
y cuantitativas de la labor___)
PSICOSOCIAL

Características del grupo social

del trabajo (relaciones___,
cohesión___, calidad de Manipulación manual de cargas Accidentes de tránsito
interacciones___, trabajo en
equipo___)
Condiciones de la tarea (Carga
mental___, contenido de la
Públicos (Robos___, atracos___,
tarea___, demandad
asaltos___, atentados___,
NATURALES

emocionales___, sistema de Sismo y terremoto

desorden público___, otro
control___, definición de roles___,
cual________________)
monotonía___, otros
cual___________)
Jornada de trabajo (pausas___,
trabajo nocturno___, rotación___, Inundación, derrumbe y vendaval Trabajo en Alturas
horas extras___, descansos___)

Otros peligros. (Describa brevemente otros peligros relacionados con la tarea que usted realiza y que no se encuentren en el listado)

Firma responsable inspección Firma responsable de área operativa