KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Berkas Klaim Individual Pasien 19/10/2018 Kode Rumah Sakit_ —; 3217002 Kelas Rumah Sakit > Nama RS SUD CILILIN denis Tanit TARIF RS KELAS D PEMERINTAH Nomor Peserta + pooisz2129634 Nomor SEP ‘o464R0001018v002228, Nomor Rekam Medis : 027201 Tenggal Masuk 18/10/2038 Umur Tahun 48 Tangoal Keluar 19/10/2018 mur Hari amt Jenis Perawatan 4+ Rawat Inap ‘Tanggel Labir 12/04/1970 (Care Pulang 1 = Atas Persetujuan Dokter denis Kelamin : L- Laki-laki Los 2 hari Kelas Perawatan 3- Kelas 3 Berat Lahir : Diagnosa Utams : D17.9 Benign lipamatous neoplasm, unspecified Diagnose Sekunder : Prosedur : 96.3 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin ond ADL Sub Acute ADL Chronic Hasil Grouping INA-CBG — L-l-404 —_-PROSEDUR PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA Rp 3,225,200.00 (RINGAN) Sub Acute - Rp 0.00 Chronie : Ro 9.09 Special OMG: = Ro 0.00 Total Tart Rp 3,225,200.90 cabotan 2 : — RM 23 ‘DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT UPTD RSUD CILILIN Jl. Pasir Alu, Blok Cinta Karya Desa Cililin Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat 40562 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Dengan ini: ‘Nama Umut AB nn DVP ‘Aamat Ig: Ciyeseawsri ~ Duboty el Diagnosa x en. & yea Dengan ini menyataka bahwa sava SETUJU / T! dilakukan perawatan dan dilakul jis setelah mendapatkan penjelasan yang benar dan lengkap dari petugas kesehatan di UPTD RSUD Cililin. Demikian Persetujuan Medis ini saya tandatangani dalam kondisi tanpa paksaan dan tidak menuntut dikemudian hari. Cilitin, . nl, Oetsloe vit Ted PasiewKeluarga Dokter yang memeriksaRM 36.0 /No.RM Deioleloly ILL lh hice sn a acd i | resume DOKTER / PASIEN PULANG | Nema | teltahirfumar as olan « | ranger Ble be ws Tonggal Masui Tanggal Kelust teense & Aalow Ruang Rawat Terakhir TNDIKASI RAWAT INAP EO mote: cnn INGWASAM RIWAYAT? a olan di. ee eo ~ pat pea con eh osm Has een Dee Ne ‘Nama Oat Faaniestasi Kn Keterangan Naw | iyrok bel Kore OP op tik beets aa mo peeplonrer wow DIRT DIAGHOSA TAMBAHAN HDI ess e030 1eo.10 ieo19 2 gi) i